BAGIAN PENYAKIT DALAMCATATAN MEDIK PASIEN LAPORAN JAGA IDENTIFIKASI No. Reg/RM: RI15007023 / 855692 Nama: Tn I Umur: 41 tahun Pekerjaan: Swasta Alamat: Dsn ! Ds Tanjung Menang OKI MRS Poli: 11 April 2015 (Pukul 09.00 WIB) MRS bangsal: 11 April 2015 (Pukul 21.00 WIB) RA 2.1 KELUHAN UTAMA(Autoanamnesis) Sesak hebat 1 hari SMRS RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Sejak 8 bulan SMRSOs mengeluh mual (+), muntah (+),isi apa yang di makan, nyeri ulu hati (-), lemas (-), pandangan berkunang kunang (-), sesak (-), nyeri dada (-), demam (-) , BAK berbusa (-), BAK merah seperti cucian daging (-), BAK berpasir (-) BAB tidak ada keluhan.os berobat ke RS Kayu Agung dan dikatakan sakit ginjal, os dirujuk ke RSMHuntuk menjalani cuci darah 2 x seminggu, os berobat jalan. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Sejak 1 SMRSOs mengeluh sesak, sesak dirasakan terus menerus bahkan sedang istirahat. Os juga sering terbangun malam hari karena sesak (+), Os lebih nyaman tidur dengan 2 bantal. Mengi (-), batuk (-), nyeri dada (-), Kedua kaki Os sembab (+), perut dirasakan membesar (-), RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Sejak 1 SMRSLemas (+), pandangan berkunang-kunang (+), mual. Muntah (-), nyeri ulu hati (-), nyeri dada (-), demam (-), sering merasa haus (-), sering merasa lapar (-), BAK berbusa (-), BAK merah seperti cucian daging (+), nyeri pinggang (-),BAK sedikit (+), BAB tidak ada keluhan. Os belum berobat ke RSMH untuk cuci darah karena tidak ada kendaraan. Os baru berobat keesokan harinya RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Riwayat darah tinggi (+) : os sudah 8 bulan menderiyta darah tinggi, os berobat teraturRiwayat kencing manis Riwayat sakit jantung disangkalRiwayat kencing manis (+) : os sudah 8 bulan menderita kencing manis, os berobat teraturRiwayat sakit syndroma nefrotik (+) : os pernah didiagnosa menderita syndroma nefrotik pada umur 16 tahunRIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMIOs bekerja swasta Kesan sosial ekonomi kurang PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN UMUM) Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium: kompos mentisTD: 200 / 100 mmHgNadi: 98 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup RR: 37 kali/menitTemp: 36,9 CTB: 163 cmBB: 60 kgRBW: 90% (kesan: normoweight) PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK) Kepala: mata cekung (-), konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-), mukosa mulut kering (-) Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK) THORAX: barrel chest (-) CorI: Iktus kordis tidak terlihat.P : Iktus kordis tidak teraba.P: Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri LMC sinistra ICS V A: HR : 98/m, bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK) Pulmo (anterior) I: Statis dinamis paru kanan = kiriP: Stemfremitus paru kanan = kiri P: sonor, batas paru hepar ICS IV, peranjakan 1 jari A: Vesikuler normal, ronkhi (+), wheezing (-)Pulmo (posterior) I: Statis dinamis paru kanan = kiriP: Stemfremitus paru kanan = kiriP: sonor kedua lapang paruA: vesikuler normal, ronkhi (+), wheezing (-) PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK) AbdomenI: datar P: lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri ketok regio CVA (-) ballotement (-) P: timpani A: bising usus normal PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK) Ekstremitas Akral hangat, edema pretibia (+),pembesaran KGB inguinal (-), turgor menurun (-), palmar pucat (+), PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM, RSMH, tanggal 16-4-2015 DARAH RUTIN Hb 7,2 mg/dl Ht 28 % RBC2,49 juta /mm3 Leukosit10.700 /mm3 Trombosit105 .000/L DC 0/0/0/62/23/9GDS 112 mg/dlKIMIA DARAH Ureum151 mg/dL Kreatinin11,93 mg/dL Kalium 5,1 mg/dlNatrium 139 mg/dl Kalsium9,0 mg/dl PEMERIKSAAN PENUNJANGELEKTROKARDIOGRAFI,RSMH , tanggal 12 April 2015

Irama sinus, aksis normal, HR 86 x/menit, gel P normal, PR int 0,08 det, QRS comp 0,06 det, R/S di V1 35, T tall v3,v4,v5,v6 Kesan: Hiperkalemia DAFTAR MASALAH 1. CKD stage V ec nefrosclerosis hipertensi 2. CHF ec HHD3. Hipertensi stage II4. Anemia penyakit kronis5. Hiperkalemia PENGKAJIAN MASALAH Dari anamnesis Os mengeluh sesak (+), kaki sembab (+), BAK berkurang (+), BAK merah seperti cucian daging (+), Dari pemeriksaan labor didapatkan Ureum151 mg/dL, Kreatinin11,93 mg/dL PENGKAJIAN MASALAH Dari anamnesis Os mengeluhkan sesak, sesak dirasakan terus menerus bahkan sedang istirahat. sering terbangun malam hari karena sesak (+), Os lebih nyaman tidur dengan 3 bantal, kedua kaki Os sembab (+), R/ darah tinggi (+) PENGKAJIAN MASALAH Dari anamnesis Os keluhan lemas (-), Kram (-) Dari pemeriksaan labor didapatkan Kalium 5,1 mg/dl, EKG : T Tall v3-v6PENGKAJIAN MASALAH Dari anamnesis didapatkan R/ darah tinggi (+) Dari pemeriksaan fisik : T: 200/100 mmHg PENGKAJIAN MASALAH Dari anamnesis os mengeluh Lemas (+), pandangan berkunang-kunang (+), R/ sakit ginjal (+), R/ cuci darah (+), Dari pemeriksaan fisik : Conjungtiva palpebra anemis (+), palmar pucat (+)Dari pemeriksaan lab Hb 7,2 mg/dl DIAGNOSIS SEMENTARA CKD stage V ec nefrosclerosis hipertensi+CHF ec HHDHipertensi stage II+Anemia penyakit kronis+Hiperkalemia DIAGNOSIS BANDING PENATALAKSANAAN Non-farmakologis Istirahat Diet NB rendah protein 40 gr, rendah garam Edukasi : menjelaskan diagnosa, tindakan yang akan dilakukan , terapi yang akan diberikan dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan. PENATALAKSANAAN FarmakologisIVFD D 5% gtt x/m (mikro)Asam folat 3x1 tab Inj Furosemid 2x20 mg (IV)Inj Ca gluconas 1000 mg diencerkan, bolus IV pelan

RENCANA PEMERIKSAAN DR, DKCross matchCT, BT PROGNOSIS Quo ad Vitam : dubia ad malam Quo ad Functionam : dubia ad malam Quo ad Sanationam: dubia ad bonam