6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Jantung

2.1.1 Struktur Anatomi Jantung

Gambar 2.1 Anatomi Dalam Jantung

Jantung merupakan organ berotot yang memiliki empat ruang dan terletak

di rongga dada, sedikit ke sebelah kiri sternum. Keempat ruang tersebut adalah

atrium kiri dan kanan yang terletak di atas serta ventrikel kiri dan kanan yang

terletak di bawah. Atrium dan ventrikel dipisahkan oleh katup satu arah. Sisi kiri

dan kanan jantung dipisahkan oleh dinding jaringan yang disebut septum. Dalam

keadaan normal tidak terjadi pencampuran darah antara kedua atrium, kecuali

pada masa janin, dan tidak juga terjadi pencampuran darah di ventrikel pada

jantung yang sehat. Semua ruang dikelilingi oleh jaringan ikat (Corwin, 2009).

Pada jantung terdapat berbagai macam sirkulasi darah yaitu sirkulasi

sistemik, sirkulasi koroner, sirkulasi limfatik, dan sirkulasi pulmonar. Sirkulasi

sistemik dibagi menjadi lima, yaitu: arteria, arteriola, kapiler, venula, dan vena.

Sirkulasi koroner membawa oksigen dan nutrisi ke miokardium melalui cabang-

cabang intramiokardial. Sirkulasi ini terdiri dari: arteria koronaria kanan dan kiri ;

7

dan vena-vena jantung. Arteri koronaria kanan berjalan di antara trunkus

pulmonalis dan atrium kanan, menuju sulkus AV. Saat arteri menuruni tepi bawah

jantung, terbagi menjadi cabang desendens posterior dan cabang margin kanan.

Arteri koronaria kiri berjalan di belakang trunkus pulmonalis. Arteri ini terbagi

menjadi cabang sirkumfleksa, marginal kiri, dan desendens anterior. Vena

koronaria besar dan kecil terletak paralel pada koronaria kiri dan kanan, dan

berakhir di dalam sinus. Sirkulasi koroner mampu membentuk sistem tambahan

yang baik pada penyakit jantung iskemik apabila cabang tersumbat. Sebagian

besar ventrikel kiri disuplai oleh arteri koronaria kiri, oleh sebab itu apabila terjadi

sumbatan bisa sangat berbahaya (Aaronson dan Jeremy, 2007).

2.1.2 Fisiologi Jantung

2.1.2.1 Siklus Jantung

Peristiwa siklus jantung, sistol (kontraksi ventrikel) dan diastol (relaksasi

ventrikel). Saat ventrikel berkontraksi, katup AV terbuka dan darah mengalir dari

atrium ke ventrikel bertekanan rendah yang sedang mengalami relaksasi. Katup

aorta dan pulmonalis tertutup, karena tekanan di aorta dan arteri pulmonalis lebih

besar daripada tekanan di dalam ventrikel yang berelaksasi. Hal ini

memungkinkan darah berkumpul di dalam ventrikel. Maka peristiwa ini disebut

diastole. Lalu, volume darah dalam ventrikel sesaat sebelum kontraksi ventrikel

disebut peristiwa volume diastolik akhir. Pada saat ventrikel berkontraksi,

tekanannya menjadi besar daripada atrium dan katup AV menutup. Seiring

dengan tekanan yang besar di ventrikel, katup aorta dan pulmonalis terbuka.

Darah mengalir keluar ventrikel dengan kecepatan dan tekanan tinggi. Periode ini

disebut sistole.Pada akhir systole, ventrikel kembali relaksasi. Darah masuk ke

atrium dari vena kava dan vena pulmonalis menyebabkan tekanan di dalam atrium

kembali meningkat dan membuka katup AV. Siklus pengisian dan pengosongan

terulang kembali.

2.1.2.2 Curah Jantung

Curah jantung pada orang dewasa sekitar 4,5 dan 8 liter per menit. Curah

jantung dapat meningkat atau menurun akibat dari gaya gerak yang bekerja secara

8

intrinsik dan ekstrinsik jantung; yaitu, dengan atau tanpa faktor eksternal (Corwin,

2009).

Curah ventrikel kanan sedikit lebih rendah dibanding dengan curah pada

ventrikel kiri. Hal ini disebabkan 1-2% aliran darah sistemik tidak mencapai

atrium kanan, namun melewati ke sisi kiri jantung melalui sirkulasi bronkial dan

sebagian kecil aliran darah koroner mengalir ke vena thebesian (Aaronson dan

Ward, 2007).

2.1.2.3 Aliran Darah

Aliran darah didistribusikan berdasarkan kebutuhan metabolisme dan

fungsional jaringan dengan memasok oksigen, nutrisi, dan membuang hasil akhir.

2.2 Definisi Infark Miokard Akut

Aterosklerosis adalah kondisi arteri besar dan kecil yang ditandai

penimbunan endapan lemak, trombosit, neutrofil, monosit, dan makrofag di

seluruh lapisan sel endotel dan lapisan otot polos. Kejadian ini terjadi pada arteri

koroner (Corwin, 2009). Seiring berjalannya waktu endapan atau plak bisa

mengeras atau pecah. Jika plak pecah, maka bekuan darah terbentuk di

permukaannya. Gumpalan darah sebagian besar bisa menghalangi aliran darah

melalui arteri koroner yang kaya akan oksigen dan nutrisi. Plak yang pecah

tersebut dapat mengeras dan menyempitkan arteri. Apabila pembuluh darah

menyempit maka resistensi terhadap aliran darah akan meningkat dan

membahayakan aliran darah miokardium (NHLBI, 2014)

9

Gambar 2.2 Perbedaan arteri koroner normal dengan arteri koroner yang

menyempit

Infark Miokard Akut (AMI) merupakan satu kesatuan dari sindrom

koroner akut (ACS) yang meliputi angina tidak stabil (UA) dan IMA ST-elevation

atau non ST-elevation (Boateng & Sanborn, 2013). Infark miokardium akut

(IMA) adalah nekrosis miokardium yang disebabkan oleh pasokan oksigen yang

tidak memadai yang terjadi selama 20 menit atau lebih akibat sumbatan akut pada

arteri koroner. Sumbatan sebagian besar akibat dari ruptur atau terlepasnya plak

ateroma pada arteri koroner kemudian diikuti trombosis, vasokonstriksi, reaksi

inflmasi, mikroembolisasi distal. Terkadang sumbatan bisa disebabkan oleh

spasme arteri koroner, emboli, atau vaskulitis. Infark miokardium biasa mengenai

ventrikel kiri (Muttaqin, 2009).

2.3 Epidemiologi Infark Miokard Akut

IMA merupakan penyebab utama kematian di Amerika Serikat, dilaporkan

sekitar 5 juta orang setiap tahun di Amerika Serikat mengalami sakit dada. Sekitar

500.000 – 700.000 kematian terkait CAD (Coronary Artery Disease) terjadi setiap

tahun sepertiga dari kematian pada usia ≥35 tahun. Terdapat > 800.000 orang

mengalami kasus Infark Miokard, dimana 27% pasien meninggal (sebelum masuk

10

rumah sakit). Telah diperkirakan, angka kematian IMA pada pria lebih tinggi kira-

kira tiga kali lipat daripada pada wanita (Boateng & Sanborn, 2013)

Kejadian infark miokard akut di Indonesia semakin meningkat. Penyakit

Jantung Koroner adalah penyebab nomor satu kematian di dunia. Berdasarkan

wawancara terdiagnosis dokter (D) sebesar 0,5%, dan berdasarkan tergiagnosis

dokter atau gejala (D/G) sebesar 1.5% di Indonesia. Prevalensi (PJK) meningkat

seiring bertambahnya usia tertinggi pada 65-74 tahun dan menurun sedikit di

tahun ≥75 tahun, dan tertinggi pada perempuan, masyarakat yang tidak

bersekolah, dan tidak bekerja. Berdasarkan penelitian di CVBC RSUP Prof. Dr.

R. D. Kandou Manado, didapatkan jumlah keseluruhan pasien PJK sebanyak 376

kasus dan yang mengalami aritmia sebanyak 119 kasus(Kalangi et al., 2016).

2.4 Etiologi Infark Miokard Akut

Infark Miokard terjadi akibat terlepasnya plak dari salah satu arteri koroner,

kemudian tersangkut dan menumpuk di bagian arteri sehingga menyumbat aliran

darah ke seluruh miokardium. Penumpukan ini dapat melemahkan dinding arteri,

sehingga selubung fibrosa dapat retak atau robek (Kasron, 2012). Jika terjadi

ruptur plak, maka memungkinkan darah masuk ke dalam lesi dan menjadi besar

untuk menyumbat secara total aliran darah. Apabila hal ini terjadi, kebutuhan

oksigen meningkat dan suplai oksigen ke jantung berkurang (Corwin, 2009).

2.5 Patofisiologi Infark Miokard Akut

Kejadian IMA bisa terjadi akibat aktivasi sistem saraf simpatik oleh stress

atau olahraga. Sistem saraf simpatik melepaskan renin dari ginjal dan membentuk

angiotensin II dan sekresi aldosteron, yang mana dapat meningkatkan retensi air

dan natrium sehingga menyebabkan tekanan darah meningkat. Hal ini juga terjadi

pada reseptor beta adrenergik yang mengikat epinefrin dan norepinefrin. Ketika

mengikat, terjadi peningkatan kontraktilitas dan tekanan darah (Klabunde, 2016).

Tahap awal adalah pembentukan lapisan lemak atau akumulasi lipid

subendotial dan monosit terisi lipid (makrofag). Low-density lipoproteins (LDL)

yang merupakan lipid utama pembentuk aterosklerosis mengalami oksidasi in situ,

11

yang menjadikannya sulit untuk dipindahkan. Makrofag bermigrasi ke ruang

subendotial dan memakan lipid, terbentuklah sel sabun (foam cells). Pembentukan

plak terjadi, sel-sel otot polos juga bermigrasi ke dalam lesi ini dan menyebabkan

fungsi endotel menjadi abnormal dan kemampuannya untuk membatasi

lipoprotein ke dalam dinding pembuluh darah terganggu. Apabila plak sudah

stabil, terbentuk selubung fibrosa, dan lumen pembuluh darah menyempit.

Meskipun plak aterosklerosis dapat tetap stabil atau berubah secara

bertahap, beberapa diantaranya mengalami ruptur, yang dapat menyebabkan

agregasi trombosit. Proses tersebut menyebabkan pembuluh darah menyempit

atau terjadi trombosis dan mengakibatkan terjadinya keadaan iskemik.

Tersumbatnya pembuluh darah dapat parsial atau komplit (menimbulkan gejala

angina tidak stabil atau infark miokard) (Tierney et al, 2002).

Penyempitan pembuluh darah menyebabkan kebutuhan oksigen meningkat

sehingga pemompaan darah diselesaikan dengan ketersediaan dan oksigen yang

sedikit. Kemudian terjadilah metabolisme anaerob (Muttaqin, 2009). Tanpa ATP,

pompa natrium dan kalium terhenti, sel akan terisi dengan ion natrium dan air

sehingga sel pecah (lisis). Lisis tersebut melepaskan simpanan kalium intrasel,

enzim intrasel, serta penimbunan asam laktat yang kemudian mencederai sel

sekitarnya. Akibat kematian sel, terjadilah reaksi inflamasi dimana terjadi

penimbunan trombosit, dan pemompaan jantung kurang terkoordinasi sehingga

kontraktilitasnya menurun dan volume sekuncup menurun. Volume sekuncup

menurun menyebabkan penurunan tekanan darah sistemik (Syamsudin, 2011).

Penurunan tekanan darah merangsang pengaktifan sistem saraf simpatik,

sistem renin angiotensin, dan pelepasan hormon antidiuretik. Pada peningkatan

keluaran simpatik menyebabkan vasokonstriksi dan peningkatan denyut jantung,

kenaikan tekanan darah. Pelepasan renin mengubah angiotensin I menjadi

angiotensin II dimana merangsang aldosteron yang menyebabkan peningkatan

reabsorpsi natrium ginjal dan peningkatan volume darah, yang berdampak pada

peningkatan tekanan darah (Hardman dan Limbird, 2008).

12

Gambar 2.3 Patofisiologi Infark Miokard Akut

2.6 Faktor Risiko Infark Miokard Akut

Terdapat banyak faktor risiko yang dapat mengakibatkan kerentanan

terhadap aterosklerosis koroner dan MI pada setiap individu. Faktor risiko

tersebut ada yang tidak dapat dicegah (faktor biologis) dan masih bisa dicegah

atau diubah dengan memperlambat proses aterogenik.

2.6.1 Faktor Biologis

2.6.1.1 Usia

Risiko penyakit jantung koroner (CHD) pada pria meningkat di usia

sekitar 45 tahun dan pada wanita meningkat di usia sekitar 55 tahun (setelah

menopause). Kebanyakan orang memiliki penumpukan plak di arteri jantung pada

Faktor yang dapat

dicegah

Usia Jenis kelamin

Riwayat keluarga

Obesitas stress

hiperlipidemia

hipertensi konsumsi alkohol

diabetes melitus

aterosklerosis

Ruptur plak

Trombosis koroner

Penurunan aliran darah,

gangguan suplai oksigen

Angina pectoris Kontraktilitas ventrikel

kiri ↓, curah jantung ↓

Kematian sel otot

Iskemi miokardium

STEMI,

NSTEMI

Infark Miokard

Akut

Metabolisme anaerob pH

sel↑ Produksi asam laktat ↑

Faktor yang tidak

dapat dicegah

Ketidakseimbangan kebutuhan oksigen.

Pelepasan renin ↑,

angiotensin II ↑

Renin Angiotensin

Aldosteron system (RAAS)

13

saat usia 70-an. Namun, hanya sekitar 25% orang tersebut yang mengalami nyeri

dada, serangan jantung, atau tanda-tanda PJK lainnya (NHLBI, 2016).

2.6.1.2 Jenis Kelamin

Kejadian aterosklerosis dan MI lebih tinggi terjadi pada pria daripada

wanita pada semua kelompok usia (Bolooki & Askari, 2010). Hal ini dikarenakan

hormone estrogen yang bersifat protektif pada wanita. Kemudian, pada masa

menopause angka insiden meningkat (Kasron, 2012).

2.6.1.3 Riwayat Keluarga

Kebanyakan orang dengan riwayat penyakit jantung keluarga yang kuat

memiliki satu atau lebih faktor risiko lainnya dan mencakup elemen lain seperti,

komponen genetik (Bolooki & Askari, 2010).

2.6.2 Faktor Lain

2.6.2.1 Merokok

Merokok dalam jangka panjang merupakan faktor risiko IMA. Merokok

dapat merusak dinding pembuluh darah yang dapat memicu pembentukan dan

perkembangan plak, dan juga meningkatkan pembentukan trombus trombosit

(Bolooki & Askari, 2010). Merokok juga dapat memicu aritmia jantung,

peningkatan tekanan darah, dan penurunan dalam mengangkut oksigen (Kasron,

2012).

2.6.2.2 Kolestrol darah tinggi

Klondisi dimana darah mengandung terlalu banyak zat lilin dan lemak.

Kolestrol bergerak dalam darah melalui kemasan kecil yang disebut lipoprotein.

Ada dua jenis utama lipoprotein yang membawa kolestrol keseluruh tubuh: Low-

density lipoprotein (LDL) membawa kolestrol ke jaringan, termasuk ke jantung.

Pada wanita yang menopause, kadar LDL cenderung meningkat. Tingkat LDL

yang tinggi dapat meningkatkan risiko penyakit. Sedangkan, High-density

lipoprotein (HDL) membantu menghilangkan kolestrol pada arteri. Pada wanita

14

yang menopause, kadar HDL cenderung turun. Sehingga, kadar HDL yang rendah

dapat meningkatkan risiko penyakit.

Trigliserida merupakan lemak di dalam tubuh. Beberapa penelitian

menunjukkan kadar trigliserida yang tinggi dapat meningkatkan risiko penyakit,

terutama pada wanita (NHLBI, 2016).

2.6.2.3 Tekanan darah tinggi

Tekanan darah tinggi meningkatkan resistensi terhadap pemompaan darah

dari ventrikel kiri yang berakibat beban kerja jantung kemudian, menyebabkan

otot jantung menebal dan menjadi kaku. Kekakuan otot jantung yang tidak normal

dapat menyebabkan jantung tidak bekerja dengan baik dan memperparah

aterosklerosis koroner. Ini juga meningkatkan risiko stroke, infark miokard,

serangan jantung, gagal ginjal dan gagal jantung kongestif (AHA,2015). Tekanan

dikatakan tinggi jika mencapai lebih dari 140/90 mmHg. Jika menderita diabetes

atau gagal ginjal kronis, tekanan darah tinggi mencapai 130/80 mmHg atau di

atasnya (NHLBI, 2016).

2.6.2.4 Obesitas

Orang dewasa yang mempunyai kelebihan berat badan. Obesitas

cenderung memiliki komplikasi sindrom metabolik, tekanan darah tinggi,

aterosklerosis, penyakit jantung, diabetes, dan kolestrol darah tinggi (NHLBI,

2014).

2.6.2.5 Diabetes Mellitus

Diabetes dapat meningkatkan risiko penyakit aterosklerosis vaskular lebih

besar di jantung dan di vaskular lainnya (Bolooki & Askari, 2010). Hal ini

disebabkan oleh abnormalitas metabolisme lipip, hipertensi sistemik, peningkatan

trombogenesis (peningkatan adhesi platelet) (Kasron, 2012).

15

2.6.2.6 Stress

Beberapa ilmuan mengatakan, respon individu terhadap stress mungkin

merupakan sebagian dari faktor penyebab terjadinya penyakit jantung koroner.

Faktor ini mempengaruhi faktor risiko yang ada. Misalnya, pada saat orang stress

memakan makanan berlebih dan merokok yang lebih dari biasanya (AHA, 2015).

2.6.2.7 Alkohol

Konsumsi alkohol terlalu banyak dapat meningkatkan tekanan darah,

kardiomiopati, stroke, obesitas, serta penyakit lainnya. Sehingga menyebabkan

kadar trigliserida meningkat dan menghasilkan detak jantung yang tak beraturan

(AHA, 2015).

2.7 Klasifikasi Infark Miokard Akut

Klasifikasi IMA berdasarkan perubahan pada EKG. Diklasifikasikan

menjadi STEMI dan NSTEMI (Waly, 2014).

Gambar 2.4 Perbedaan STEMI dan NSTEMI

2.7.1 ST-segment Elevation Myocardial Infarct (STEMI)

Merupakan oklusi total pada arteri koroner dan sudah ada sebelumnya,

sehingga menyebabkan area infark lebih luas meliputi ketebalan miokardium.

Kejadian ini menyebabkan perfusi miokard terhenti secara tiba-tiba yang

berlangsung >1 jam dan menyebabkan nekrosis miokard transmural. STEMI bisa

16

disebabkan oleh emboli koroner, spasme koroner dan inflamasi sistemik

(DEPKESRI, 2006). Hal ini ditandai dengan elevasi segmen ST minimal 1mm

dalam dua atau lebih petunjuk standar atau 2mm dalam dua atau lebih prekordial

bersebelahan. Karena, elevasi segmen ST menggambarkan daerah miokardium

berisiko mengalami kerusakan ireversibel menuju kematian sel (dapat diukur

dengan peningkatan kadar troponin) (Myrtha, 2011).

2.7.2 Non ST-segment Elevation Myocardial Infarct (NSTEMI)

Dimana hanya terdapat sebagian oklusi trombus akut pada arteri koroner

tanpa melibatkan seluruh ketebalan miokardium dan menimbulkan oklusi terus-

menerus, berlangsung hingga 1 jam. Trombosis akut pada arteri koroner diawali

dengan ruptur plak yang tidak stabil. Hal ini tidak ditandai adanya elevasi ST pada

EKG (Thygesen et al., 2012). Tipe NSTEMI terjadi oklusi koroner secara parsial,

biasanya penyumbatan paling parah (>70% diameter stenosis) pada satu atau lebih

arteri dengan trombus koroner intraluminal (Ambrose & Singh, 2015).

17

Gambar 2.5 Perbedaan STEMI dan NSTEMI beserta terapinya

Sumber : Color Atlas of Pharmacology (Luellman,2005)

Selain kategori ini, IMA tergolong dalam beberapa tipe, yaitu (Thygesen

et al., 2012):

2.7.3 Infark Miokard Spontan (MI Tipe 1)

Kejadian ini berhubungan dengan adanya rupture plak, ulserasi, erosi,

fissuring yang dihasilkan oleh trombus pada satu atau lebih arteri koroner.

Kejadian ini dapat menurunkan aliran darah miokard. Mungkin terjadi CAD,

tetapi tidak mengganggu.

2.7.4 Infark Miokard Sekunder Akibat Ketidakseimbangan Iskemik (MI

Tipe 2)

Kejadian cidera miokard dengan nekrosis, dimana kondisi selain CAD

terdapat ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dan/ atau permintaan.

18

Kondisi ini ditunjukan dengan disfungsi endotel koroner, kejang arteri koroner,

hipotensi, dan hipertensi.

2.7.5 Kematian Jantung Akibat Infark Miokard (MI Tipe 3)

Kematian jantung dengan gejala iskemi miokard dan diduga adanya

perubahan EKG iskemik baru. Kejadian ini terjadi sebelum diperoleh sampel

darah dan sebelum bioamarker jantung naik.

2.7.6 Infark Miokard berhubungan dengan Prosedur Revaskularisasi (MI

Tipe 4 dan 5)

Cedera atau infark terjadi pada saat prosedur revaskularisasi berlangsung.

Upaya dalam membatasi terjadinya cidera mungkin bisa bermanfaat bagi pasien,

namun bisa berakibat buruk pada pasien terkait pada peningkatan asimtomatik

nilai biomarker jantung. MI Tipe 4 terdiri dari dua yaitu, tipe 4a infark miokard

terkait akibat PCI dan 4b infark miokard yang berkaitan dengan trombosis stent.

Sedangkan, tipe 5 berkaitan dengan coronary artery bypass grafting (CABG)

(White et al., 2016).

2.8 Gejala dan Tanda Infark Miokard Akut

2.8.1 Gejala

2.8.1.1 Angina

Angina adalah nyeri dada atau ketidaknyamanan yang terjadi jika area otot

jantung tidak mendapatkan oksigen yang cukup. Rasanya seperti tekanan atau

meremas di dada, bahu, lengan, leher, rahang, dagu atau punggung. Nyerinya

bahkan terasa seperti gangguan pencernaan. Rasa sakit bisa terjadi akibat aktivitas

dan menghilang jika beristirahat (NHLBI, 2014).

19

Tabel 2.1 Tipe-tipe Angina

Tipe Angina

Pektoris

Karakteristik

Angina stabil kronis Dapat diatasi, konsisten, terjadi saat aktivitas dan hilang

dengan istirahat.

Angina Nokturnal Nyeri terjadi saat malam hari, biasanya saat tidur; dapat

dikurangi dengan duduk tegak. Biasanya akibat gagal

ventrikal kiri.

Angina Dekubitus Angina terjadi saat berbaring.

Angina Refrakter

atau intraktabel

Angina yang sangat berat sampai tidak tertahan.

Angina Prinzmetal Nyeri agina yang bersifat spontan disertai elevasi segmen

ST pad EKG. Diduga disebabkan oleh spasme arteri

koroner.

Iskemia tersamar Terdapat bukti objektif iskemia (seperti tes pada stress)

tetapi pasien tidak menunjukkan gejala.

(Kasron, 2012)

2.8.1.2 Gejala lain

Pasien biasanya mengalami keringat dingin, merasa gelisah mencari posisi

nyaman, dan merasa lemas. Kepala terasa ringan, mengalami pingsan, dyspnea,

batuk, mual dan muntah, atau perut kembung yang bisa muncul sendiri atau

bersamaan (Tierney et al, 2002).

2.8.1.3 Infark Tanpa Nyeri

Pada sebagian kasus, tidak timbul rasa nyeri atau sedikit nyeri. Sehingga

kebanyakan pasien tidak segera berobat. Sebanyak 25% pasien yang rutin

melakukan EKG, tidak pernah mengalami serangan akut (Tierney et al, 2002).

2.8.1.4 Nyeri Infark

Sebagian besar pasien infark terjadi saat beristirahat dan tidak seperti

angina, dan lebih sering dialami pada saat dini hari. Lokasi dan penjalaran nyeri

serupa dengan nyeri angina tetapi lebih dan bertambah berat dengan cepat dalam

hitungan menit hingga jam (Tierney et al, 2002).

20

2.8.2 Tanda-tanda

2.8.2.1 Umum

Pasien biasa tampak cemas dan berkeringat. Frekuensi jantung bervariasi

dari bradikardi hingga takikardi yang disebabkan oleh aktivitas sistem saraf

simpatik, curah jantung yang rendah, atau aritmia. Tekanan darah tinggi pada

pasien yang hipertensi sebelumnya, atau rendah pada pasien dengan shock

(Tierney et al, 2002).

2.8.2.2 Jantung

Pada saat pemeriksaan jantung bisa terdapat kelainan atau abnormal. Suara

jantung yang lemah bisa terjadi karena disfungsi ventrikel kiri (Tierney et al,

2002).

2.9 Pemeriksaan dan Diagnosis Infark Miokard Akut

Pada kelompok terdahulu, penilaian faktor risiko harus dilakukan agar

membimbing diagnosis karena modifikasi dari beberapa faktor risiko bisa

mengurangi kejadian kardiovaskular atau kematian. Semua pasien harus dirujuk

ke kardiologi untuk mengklarifikasi diagnosis, mengoptimalkan pengobatan, dan

menilai kebutuhan dan keseuaian untuk revaskularisasi (memperbaiki gejala dan

prognosis) (Grech, 2003).

2.9.1 Eletrokardiografi (EKG)

EKG adalah tes sederhana dengan mendeteksi dan mencatat aktivitas

listrik jantung (elektrokardiogram). EKG juga mencatat kekuatan dan waktu

sinyal listrik saat melewati jantung (NHLBI, 2014). EKG juga sangat berguna

dalam membedakan miokard NSTEMI dan STEMI. Tes ini dilakukan pada waktu

5 – 10 menit setelah kedatangan ke gawat darurat (Boateng & Sanborn, 2013).

Pada pasien dengan infark akut biasanya mengalami perubahan EKG-nya

dan jarang dengan hasil yang normal. Abnormalitas EKG menunjukkan perkiraan

terhadap beratnya infark. Perubahan dari gelombang T lancip (hiperakut) menjadi

elevasi segmen ST, menjadi pembentukan gelombang Q, atau pembalikan

21

gelombang T. Hal ini terjadi selama beberapa jam sampai hari. Biasanya,

gelombang Q tidak terjadi (30-50%) pada pasien infark akut (Tierney et al, 2002).

2.9.2 Imaging/ Ekokardiogram

Ekokardiogram dilakukan untuk membedakan daerah ventrikel kiri yang

berkontraksi normal atau tidak. Salah satu perlindungan awal apabila aliran darah

terbatas adalah dengan mematikan kontraksi yang membutuhkan energi

Ekokardiogram berguna untuk mendeteksi bagian yang terkena MI dan arteri

koroner yang sedang tersumbat. Adanya kelainan gerak dinding pada

ekokardiogram bisa disebabkan oleh MI akut atau MI sebelumnya (Bolooki &

Askari, 2010).

2.9.3 Tes Laboratorium

Tes dilakukan untuk MI akut meliputi: (Zafari, 2017)

1. Biomarker / Enzim jantung. The American College of

Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) and the European

Society of Cardiology (ESC) merekomendasikan bahwa biomarker

jantung diukur pada saat presentasi pasien yang dicurigai MI dan yang

direkomendasikan ialah troponin jantung karena sensivitas dan

ketepatannya yang baik (Zafari, 2017). Biomarker serum nekrosis meliputi

troponin T dan I, isoform MB keratin (CK-MB), kreatin kinase (CK), dan

mioglobin. Troponin T dan I sangat spesifik untuk cidera miokard dan

untuk diagnosis IMA. Mereka sedikit meningkat pada keadaan takikardia,

gagal jantung, dan kondisi inflamasi seperti miokarditis. Meningkat pada

4-6 jam setelah onset gejala dan mencapai puncak 18-24 jam setelah

timbul gejala dan tetap meningkat sampai 7-10 hari setelah STEMI.

Tingkat CK-MB kurang spesifik dibandingkan troponin, tetapi jauh lebih

spesifik dibandingkan CK (Boateng & Sanborn, 2013).

22

Gambar 2.6 Waktu pelepasan marker serum jantung setelah IMA

Sumber : IMA (Boersma et al., 2003)

2. Menghitung sel darah lengkap,

3. Profil lipid dalam darah

Klasifikasi

a) Klasifikasi EAS (European Atheroselerosis Society)

Tabel 2.2 Klasifikasi blood test berdasarkan European Atheroselerosis Society

Peningkatan

Lipoprotein Lipid Plasma

Hyperkolesterolemia LDL Kolesterol >200 mg/dl

Disiplidemia campuran

(Kombinasi)

LDL

+

VLDL

Trigliserida >200 mg/dl

+

Kolesterol >240 mg/dl

Hipertrigliseridemia VLDL Trigliserida >200 mg/dl

23

b) Klasifikasi NCEP (National Cholestrol Education Program)

Tabel 2..3 Klasifikasi blood test berdasarkan National Cholestrol Education

Program

Kolesterol Total LDL

“Ideal” >200 mg/dl < 200 mg/dl

Batas Tinggi 200-239 mg/dl 130-159 mg/dl

Tinggi <240 mg/dl >160 mg/dl

Anwar, 2004

2.10 Komplikasi Infark Miokard Akut

a) Tromboembolus

Tromboembolus atau bekuan darah pada jantung diakibatkan oleh bekuan

darah yang pecah mengalir ke aliran darah arteri yang kemudian tersangkut

sehingga menyebabkan penyumbatan (Kasron, 2012; Corwin, 2009).

b) Gagal Jantung Kongestif

Peristiwa ini terjadi ketika jantung tidak mampu memompa keluar semua

darah dan hal ini terjadi setelah infark awal dengan ukuran yang sangat luas atau

setelah pengaktifan reflek baroreseptor. Aktivasi baroreseptor dapat meningkatkan

darah yang kembali ke jantung yang telah rusak. Akibatnya, darah berkumpul di

jantung dan menyebabkan peregangan terhadap sel-sel otot jantung sehingga

kontraktilitas jantung berkurang (Corwin 2009).

c) Disritmia

Perubahan pada keseimbangan elektrolit dan penurunan pH akan

menyebabkan disritmia. Kemudian, jantung yang mudah teriritasi akan

melepaskan potensial aksi yang mengakibatkan terjadinya disritmia (Corwin,

2009).

24

d) Syok Kardiogenik

Syok dapat terjadi pada awal masuk atau selama perawatan. Hal ini terjadi

ketika curah jantung berkurang dalam waktu yang lama. Apabila terjadi pada saat

infark akan berakibat fatal, dan menyebabkan kematian atau lemah beberapa hari

atau minggu akibat gagal paru atau ginjal. Syok kardiogenik terjadi kerusakan

sebanyak 40% massa otot jantung (Corwin, 2009; Farissa, 2012)

2.11 Penatalaksanaan Infark Miokard Akut

2.11.1 Modifikasi Faktor Risiko

Menghentikan dan mengurangi proses aterosklerosis dengan cara

mengendalikan faktor risiko, seperti (NHLBI, 2014):

a) Berhenti merokok

b) Latihan fisik sesuai dengan kemampuan jantung (melakukan aktivitas

sedang 30-40 menit per-minggu) dengan bersepeda, berenang, aerobik dan

treadmill.

c) Diet mencapai profil lemak yang baik dan berat badan yang ideal dengan

mengonsumsi makanan rendah lemak (susu rendah lemak, ikan tinggi asam

lemak omega-3, minyak zaitun, oatmeal, dan beras merah).

d) Konsumsi sayur dan buah (alpukat, kacang-kacangan, jagung, brokoli).

e) Mengendalikan dan mengontrol tekanan darah tinggi dan DM.

f) Mengontrol stress (meditasi dan terapi relaksasi).

2.11.2 Terapi Infark Miokard Akut

2.11.2.1 Terapi Non Farmakologi Infark Miokard Akut

Tujuan perawatan untuk penyakit arteri koroner adalah guna menurunkan

angka kematian dan morbiditas, meningkatkan kualitas gidup, dan mengurangi

faktor risiko dalam upaya memperlambat dan menghentikan atau

mengembalikkan penumpukan plak. Pilihan perawatan jantung meliputi

25

perubahan gaya hidup sehat, terapi medis (MT), revaskularisasi arteri koroner

(CABG), dan percutaneous transluminal coronary Angioplasty (PTCA).

2.11.2.1.1 Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

CABG adalah pencangkokan pada satu atau lebih arteria mammaria

interna (biasa pada arteri descenden arterior kiri atau cabang-cabangnya) yang

memberikan hasil jangka panjang terbaik dalam hal patensi aliran daranya.

Terkadang juga dilakukan penempatan segmen-segmen vena saphena (atau vena

lainnya) atau arteri radialis, di antara aorta dan arteri koroner di sebelah distal.

Setelah pembedahan berhasil, gejala-gejala biasanya mereda.

Prosedur ini memiliki angka mortalitas cukup rendah (1-3%) pada pasien

dengan fungsi jantung masih baik, tetapi mortalitas dapat meningkat (4-8%) pada

pasien dengan usia lebih tua (>70 tahun), fungsi ventrikel kiri yang jelek, dan

yang pernah menjalani CABG sebelumnya.Terapi antiplatelet dan aspirin,

berhenti merokok, abnormalitas lipid darah diobati, kadar kolestrol LDL <100

mg/dL, HDL >45mg/dL dapat memperbaiki angka patensi pencangkokan

(Muttaqin, 2009).

2.11.2.1.2 Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)

Angioplasti Koroner Transluminal Perkutaneus adalah usaha guna

memperbaiki aliran darah arteri koroner dengan cara menghancurkan plak atau

atheroma yang tertimbun dan menghambat aliran darah ke jantung. Prosedurnya

adalah dengan memasukkan kateter berupa balon ke arteri koroner dan diletakkan

di antara daerah aterosklerotik. Balon kemudian dikembangkan dan dikempiskan

dengan cepat agar plak hancur. PTCA dilakukan pada pasien yang mempunyai

lesi yang menyumbat minimal 70% lumen internal arteri koroner besar yang dapat

berisiko mengalami iskemi (Muttaqin, 2009).

2.11.2.2 Terapi Farmakologi Infark Miokard Akut

Penatalaksanaan pada pasien dengan masalah arteri koroner adalah

penanggulangan rasa nyeri yang dilakukan sedini mungkin untuk mencegah

aktivasi saraf simpatis, yang menyebabkan takikardi, vasokonstriksi, dan

peningkatan tekanan darah yang dapat berlanjut memperluas kerusakan

26

miokardium (Muttaqin, 2009). Maka pemberian analgesik opioid paling sering

digunakan (misalnya morfin dengan dosis 4-8 mg dengan dosis tambahan 2 mg

pada interval 5-15 menit hingga rasa sakit berkurang). Nitrat oral sublingual atau

intravena (nitrogliserin) direkomendasikan untuk penghilang rasa sakit.

Pemberian antiinflamasi non-steroid (NSAID) tidak boleh digunakan untuk

penghilang rasa sakit karena berisiko terjadinya protrombotik. Catatan hati-hati

juga terdapat pada pemberian morfin di NSTEMI (Werf et al., 2008).

Tabel 2.4 Terapi Farmakologi STEMI dan NSTEMI

No. STEMI NSTEMI

1. Oksigen Oksigen

2 Morfin Morfin

3 Antiplatelet Antiplatelet

4 Fibrinolitik Antikoagulan

5 Antikoagulan B-blocker

6 B-blocker Calcium Chanel Blocker

7 Calcium Chanel Blocker ACE- Inhibitors

8 ACE- Inhibitors Statin

9 Statin

(Dipiro et al, 2015)

2.11.2.2.1 Terapi Farmakologi STEMI

2.11.2.1.1.1 Oksigen

Pemberian terapi oksigen binasal kanul diberikan pada keadaan saturasi

oksigen arteri pasien <90%, tekanan parsial oksigen <60 mmHg dan diberikan

selama 6 jam pertama. Sebanyak 6 liter per menit dengan rentang waktu 5 sampai

9 menit memberikan pengaruh cepat dalam menurunkan rasa nyeri dada dan

diikuti naiknya saturasi oksigen 5-10%. Meningkatkan volume oksigen mampu

27

meningkatkan FiO2 dimana dapat mencegah terjadinya hipoksia jaringan ke

kondisi normal dan meningkatkan PO2 dimana tinggi hemoglobin yang dapat

membawa oksigen lebih banyak keseluruh tubuh (Widiyanto dan Yamin, 2014).

2.11.2.1.1.2 Morfin

Morfin merupakan analgetik narkotik dan anxiolitik poten yang memiliki

efek hemodinamik. Obat ini ditujukan untuk pasien dengan penyakit angina yang

berkaitan dengan infark miokardium akut. Morfin dapat menghilangkan sakit,

memperlebar pembuluh vena, dan mengurangi beban jantung (Muttaqin, 2009).

Morfin cocok diberikan pada pasien infark miokard karenan manifestasinya yang

dapat menyebabkan nyeri dada hebat. Efek samping seperti menekan pernapasan

dan batuk, bronkokonstriksi. Antagonis narkotik naloxone digunakan sebagai

antidotum, diberikan ketika terjadi overdosis terhadap morfin dengan depresi

pernafasan atau sirkulasi (Tjay dan Rahardja, 2007). Pasien diberikan morfin 2-4

mg IV setiap 5-15 menit sesuai kebutuhan nyeri (Boateng, 2013).

2.11.2.1.1.3 Nitrat

Nitrat efektif dalam pengobatan iskemia, gagal jantung, dan hipertensi

partial dalam IMA. Pada pedoman ACC/AHA merekomendasikan pemberian

intravena awal untuk pasien IMA. Efek samping dari obat yang utama adalah

hipotensi dan sakit kepala. Hipotensi bisa terjadi dalam beberapa menit setelah

pemberian sublingual atau 1-2 jam pemberian oral (Chandrasekar. & Willbert,

2011). Nitrat diberikan untuk mengatasi rasa sakit atau nyeri. Nitrat sublingual

atau intravena harus diberikan jika tekanan darah sistolik ≥120 mmHg. Jika

tekanan darah sitolik ≥100 mmHg tapi kurang dari 120 mmHg, nitrat harus

diberikan hati-hati (Daga et al., 2011).

Terdapat dua macam nitrat berdasarkan lama aksinya, yaitu nitrat aksi

pendek dan nitrat aksi panjang. Nitrat aksi pendek (Nitroglycerin) biasa

digunakan untuk serangan angina akut, dapat berupa sublingual tablet atau

semprot. Nitrat aksi panjang (isosorbid mononitrat dan dinitrat) tidak hanya

28

menghilangkan nyeri angina akut tetapi juga bermanfaat dalam serangan angina

yang kambuh, yang mana berupa tablet oral (Chandrasekar. dan Willbert, 2011).

Tabel 2.5 Jenis dan Dosis Nitrat

Obat Dosis

Nitrogliserin SL : 0,4 mg, Dosis bervariasi 0,3 mg –

0,6 mg ; Dosis IV : 5 μg/menit

Nitrotransderm Patch : 2,5 – 15 mg setiap 12 jam

Isosorbid dinitrat PO : 5-40 mg ; SL : 2,5 – 10 mg;

Tablet kunyah :5 – 10 mg

(Muttaqin, 2009)

2.11.2.1.1.4 Antiplatelet

Antiplatet dapat menghambat agregasi trombosit, menurunkan

pembentukan atau kerja sinyal kimiawi yang dapat merangsang agregasi

trombosit. Rasio antara manfaat dan risiko yang menguntungkan, dan biaya

rendah, aspirin dosis rendah menjadi pilihan dalam kebanyakan kasus dan

clopidogrel dapat dipertimbangan pada beberapa pasien. Penggunaan antiplatelet

dapat dikaitkan dengan risiko perdarahan (Harvey dan Champe, 2016).

2.11.2.1.1.4.1 Aspirin

Aspirin bertindak dalam menghambat irreversible dari platelet

siklooksigenase-1 (COX-1) dan produksi tromboksan. Efek sampingnya adalah

gastrointestinal dan dapat meningkat jika dalam dosis tinggi (Montalescot et al.,

2013).

Aspirin dapat menurunkan angka kematian atau MI sebesar 50%. Dosis

aspirin 160 mg - 325 mg harus cepat diberikan kepada pasien dengan MI akut.

Pada tablet non-enteric coated aspirin harus ditelan dan dikunyah setelah timbul

gejala agar mempercepat penyerapan. Pasien PCI yang sebelumnya tidak

menggunakan aspirin sebaiknya menerima 325 mg tablet non-enteric coated.

Dosis perawatan harian aspirin 75 mg – 162 mg dianjurnkan setelahnya dan terus

menerus (Dipiro et al., 2015).

29

2.11.2.1.1.4.2 Ticlopidine dan Clopidogrel

Obat ini menghambat pengikatan ADP dengan reseptornya pada trombosit

secara ireversibel sehingga menghambat pengaktifan reseptor GP IIb/IIIa yang

diperlukan trombosit untuk berikatan dengan fibrinogen satu sama lain.

Ticlodipine berfungsi untuk mencegah serangan iskemik sementara dan stroke

pada pasien dengan kejadian trombotik sebelumnya. Namun, obat ini memiliki

efek samping hemtologis yang tinggi. Clopidogrel dapat mencegah aterosklerotik

pasca-infark miokardium baru, stroke, atau penyakit arteri perifer. Selain itu,

clopidogrel digunakan untuk mencegah kejadian trombotik akibat intervensi

koroner perkutan (Harvey dan Champe, 2016).

Loading dose oral sebanyak 300 mg diikuti dosis oral 75 mg/hari pada

pasien yang menerima terapi fibrinolitik atau yang tidak menerima terapi perfusi,

dan menghindari pemberian loading dose pada pasien dengan usia ≥75 tahun

(Dipiro et al., 2015). Ticlodipin dan clopidogrel merupakan alternatif aspirin bila

obat tidak dapat ditoleransi, meskipun ticlodipin dan clopidogrel memiliki

toksisitas tersendiri (Chandrasekar. dan Willbert, 2011).

2.11.2.1.1.4.3 Penghambat Glikoprotein (GP)IIb/IIIa

Penghambat reseptor GP IIb/IIIa dapat memblokir jalur akhir agregasi

platelet, yaitu cross-linking platelet oleh jembatan fibrinogen antar GP IIb dengan

IIIa pada permukaan platelet. Penghambat reseptor GP IIb/IIIa tidak dapat

digunakan pada pasien dengan STEMI yang tidak mendapatkan terapi PCI.

Penggunaan rutin obat ini juga tidak dianjurkan pada mereka yang menerima

terapi fibrinolitik atau bivalirudin karena dapat mengalami risiko perdarahan

(Dipiro et al., 2015).

Abciximab : 0,25 mg/kg IV bolus diberikan 10-60 menit sebelum dimulai

PCI, diikuti 0,125 mcg/kg/menit (maksimum 10 mcg/kg/menit) selama 12

jam.

30

Eptifibatide : 180 mcg/kg IV bolus, diulang dalam 10 menit, dilanjutkan

dengan infus 2 mcg/kg/menit pada 18-24 jam setelah PCI.

Tirofiban : 25 mcg/kg IV bolus, lalu 0,15 mcg/kg/menit pada 18-24 jam

setelah PCI.

2.11.2.1.1.5 Antikoagulan

Antikoagulan digunakan untuk menghambat pembentukan bekuan darah.

Obat ini tidak melarutkan bekuan yang sudah ada, tetapi bekerja sebagai

pencegahan pembentukan bekuan baru (Muttaqin, 2009).

Antikoagulan direkomendasikan untuk semua pasien yang mencakup

UFH, LMWH, fondaparinux, dan bivalirudin. Pilihan antikoagulan bergantung

pada risiko kejadian iskemik dan perdarahan, dan pilihan manajemen awal

(invasif mendesak, invasif dini atau konservatif) (Daga et al., 2011). Pada pasien

STEMI, pemberian antikoagulan tidak perlu penuh.

UFH : Dosis awal untuk PCI primer 50-70 unit/kg IV bolus jika

penghambat GP IIb/IIIa direncanakan, jika tidak direncanakan 70-100

U/kg IV bolus. UFH dengan fibrinolitik dosis awal adalah 60 U/kg IV

bolus (maksimum 4000 U), diikuti infus konstan 12 U/kg/jam (maksimum

1000 U/jam).

Bivalirudin : dosis awal untu PCI STEMI 0,75 mg/kg IV bolus, diikuti

infus 1,75 mg/kg/jam. Hentikan pada akhir PCI atau lanjutkan pada 0,25

mg/kg/jam jika dilakukan perpanjangan antikoagulan.

Fondaparinux : 2,5 mg IV bolus, diikuti 2,5 mg SC sekali sehari dimulai

dari masuk rumah sakit hari kedua (Dipiro et al., 2015).

2.11.2.1.1.6 Fibrinolitik

Agen ini diberikan pada pasien STEMI yang telah terjadi selama 12 jam

setelah onset ketidaknyamanan dada dan tidak dapat menjalankan PCI primer

dalam waktu 120 menit kontak medis. Batas penggunaan fibrinolitik antara 12-24

31

jam setelah onset gejala pasien dengan iskemi yang sedang berlangsung (Dipiro et

al., 2015).

Alteplase : 15 mg IV bolus, diikuti dengan infus 0,75 mg/kg (maksimum

50 mg) 30 menit, diikuti dengan 0,5 mg/kg infus (maksimal 35 mg) selama

60 menit (dosis maksimal 100 mg).

Reteplase : 10 unit IV selama 2 menit, diikuti 30 menit kemudian dengan

yang lain 10 unit IV selama 2 menit.

Streptokinase : 1.5 juta unit dalam dalam 50 mL larutan garam normal

atau 5% dekstrosa dalam air IV lebih dari 60 menit.

2.11.2.1.1.7 ß-Bloker Adrenergik

ß-Bloker Adrenergik memiliki efek konotropik dan inotropik dimana dapat

menurunkan tekanan darah, menurunkan curah jantung, mengurangi kebutuhan

oksigen miokard, aliran koroner meningkat karena masa diastole yang

memanjang, kontraktilitas, dan resistansi vaskular perifer. ß-Bloker dibagi

menjadi beta tidak selektif (penghambat ß1 di jantung dan ß2 di bronchia) dan

selektif (penghambat ß1 di jantung). ß-Bloker yang selektif diantaranya adalah

metoprolol, bisoprolol, atenolol (Montalescot et al., 2013). Metoprolol dan

propanolol sangat lipofilik sehingga dapat menembus sawar otak. Atenolol dan

nadolol bersifat hidrofilik. ß-Bloker kontraindikasi terhadap pasien dengan

bradikardi signifikan dan pasien dengan riwayat bronkospasma (C. dan W.S.,

2011).

Metoprolol : 5 mg IV bolus dengan pemberian lambat (lebih dari 1-2

menit), diulang setiap 5 menit untuk total dosil awal 15 mg.

Atenolol : 5 mg IV, diikuti 5 menit kemudian dengan dosis 5 mg IV

kedua, lalu 50-100 mg per oral sekali sehari 1-2 jam setelah dosis IV.

Propanolol : 0,5-1 mg IV bolus dengan pemberian lambat, diikuti dalam 1-

2 jam dengan dosis oral 40-80 mg setiap 6-8 jam.

32

Tabel 2.6 Dosis ß-Bloker yang dipakai sebagai terapi

Penyekat ß Selektifitas Dosis (mg/hari) Frekuensi

pemakaian

Metoprolol ß1 100-450 Sekali sehari – dua

kali sehari

Atenolol ß1 25-100 Sekali sehari

Bisoprolol ß1 10 Sekali sehari

Propanolol nonselektif 10 Sekali – empat kali

sehari

(Syamsudin, 2011)

2.11.2.1.1.8 Calcium Channel Blocker (CCB)

Obat ini tidak seperti ß-Bloker, efeknya tidak dapat diprediksi, dan belum

terbukti dapat mengurangi kematian dan reinfark pada pasien post-MI.

Penghambat kalsium memberikan efek dengan mencegah masuknya ion kalsium

melalui saluran kalsium sel otot polos jantung dan pembuluh darah. Karena

menghambat masuknya kalsium, kontraktilitas miokard menurun, dilatasi

pembuluh darah, dan fungsi konduksi atrioventrikular ditekan. Sehingga,

kebutuhan oksigen miokard menurun dengan penurunan afterload dan preload,

dan menurunnya kontraktilitas miokard (Chandrasekar. dan Willbert, 2011)

Antagonis kalsium mempunyai efek vasodilatasi dan menekan kerja

jantung dengan berkurangnya daya dan frekuensi detak jantung. CCB adalah

kelompok obat yang diklasifikasikan ke dalam DHP dan non-DHP, yang mana

sebagai hambatan selektif pembukaan L-channel pada otot polos pembuluh darah

dan miokardium. Nifedipin merupakan DHP pertama yang tersedia untuk

pengobatan angina, namun generasi sekarang tersedia nisoldipin, nicardipin, dan

amlodipin(Montalescot et al., 2013). Adapun sedikit manfaat klinis, jadi hindari

peggunaan CCB dalam penganan akut pada sindrom koroner akut kecuali ada

kebutuhan simtomatik jelas atau kontraindikasi terhadap beta bloker. Nifedipin

merupakan vasodilator kuat dengan sedikit efek samping yang serius, karena

menyebabkan aktivasi refleks simpatik, takikardia, dan memperburuk iskemi

miokardium (Dipiro et al., 2015). Verapamil merupakan non-DHP yang memiliki

banyak indikasi yang disetujui, termasuk varietas angina, takikardi

33

supraventriukular, dan hipertensi. ß-Bloker dikombinasi verapamil tidak

disarankan (dapat memblok jantung, tetapi dapat diganti DHP dengan ß-Bloker

(Montalescot et al., 2013).

Tabel 2.7 Jenis dan Dosis Calcium Channel Blocker (CCB)

Obat Dosis (mg/hari) Frekuensi

Diltiazem 120-360 Sustained release, sekali sehari

Verapamil 180-480 Sustained release, sekali sehari

Amlodipin 5-10 Oral, sekali sehari

(Dipiro et al., 2015).

2.11.2.1.1.9 ACE Inhibitors

Pada penelitian pasien dengan risiko tinggi post-infark, penambahan ACE-

inhibitor menunjukkan kurang dari 40% penurunan angka kematian

kardiovaskular dan gagal jantung kongestif. Penghambat ACE juga dapat

mengurangi perkembangan aterosklerosis dan remodeling jantung pasca-MI.

Terapi ini tidak boleh diberikan sampai tekanan sistolik paling sedikit 100 mmHg

(Boateng dan Stanborn, 2013).

Inhibitor ACE direkomendasikan pada pasien STEMI, dimulai pada 24

jam pertama dengan bukti gagal jantung, disfungsi sistolik LV (ventrikel kiri),

infark anterior (Ibanez et al., 2018).

Tabel 2.8 Jenis Inhibitor ACE dan Dosis

Obat Dosis Awal Dosis Target

Kaptopril 6,25 - 12,5 mg 50 mg, dua atau tiga kali

sehari

Enalapril 2,5 - 5 mg 10 mg dua kali sehari

Lisinopril 2,5 - 5 mg 10 – 20 mg sekali sehari

Ramipril 1,25 – 2,5 mg 5 mg dua kali sehari

(Dipiro et al., 2015)

34

2.11.2.1.1.10 Statin

Obat golongan ini dikenal juga dengan obat penghambat HMGCoA

reduktase, yang mana merupakan enzim yang dapat mengontrol biosintesis

kolestrol dengan menghambat sintesis kolestrol di hati dan hal ini dapat

menurunkan kadar LDL (<70mg/dL) dan kolestrol total serta meningkatkan HDL

plasma (DEPKESRI, 2006).

Pemberian statin dengan intensitas tinggi, baik atorvastatin 80 mg atau

rosuvastatin 40 mg untuk pasien sebelum PCI (Percutaneous Coronary

Intervention) (terlepas dari terapi penurun lipid sebelumnya) untuk mengurangi

frekuensi periprosedur MI setelah PCI (Dipiro et al., 2015).

2.11.2.2.2 Terapi Farmakologi NSTEMI

2.11.2.2.2.1 Antiplatelet

2.11.2.2.2.1.1 Aspirin

Aspirin terbukti dapat mengurangi 50% kejadian dibandingkan dengan

tanpa antiplatelet. Berdasarkan pedoman AHA merekomendasikan dosis awal

160-325 mg formulasi non-enterik, diikuti dosis 75-325 mg/hari (Van Horn dan

Maniu, 2007)

2.11.2.2.2.1.2 Platelet P2Y12

Clopidogrel, pasugrel ticagrelor memblokir subtype reseptor ADP

(reseptor P2Y12) pada trombosit, kemudian mencegah pengikatan ADP ke

reseptor dan ekspresi selanjutnya dari reseptor platelet GP IIb/IIIa, dan

mengurangi agregasi trombosit. Durasi inhibitor P2Y12 direkomenasikan untuk

pasien yang menjalani PCI (STEMI atau NSTEMI) paling sedikit 12 bulan. Ada

dua pilihan awal dalam terapi kombinasi antiplatelet tergantung pada pilihan

inhibitor P2Y12: (Dipiro et al., 2015)

Aspirin ditambah penggunaan awal clopidogrel atau ticragelor (di gawat

darurat.

35

Aspirin ditambah dosis ganda bolus eptifibatide plus infus eptifibatide

atau dosis tinggi bolus tirofiban plus infus diberikan pada saat PCI.

2.11.2.2.2.1.3 Inhibitor GP IIb/IIIa

Pemberian inhibitor glikoprotein (GP)IIb/IIIa intravena dapat menghambat

80% agregasi platelet ke berbagai agonis dan mengurangi masalah jantung pada

pasien yang berisiko tinggi menjalani PCI. Agen ini dapat mencegah terjadinya

agregasi trombosit. Abciximbab, tirofiban telah disetujui untuk pengobatan

NSTEMI. Pada NSTEMI, pemberian inhibitor (GP)IIb/III dapat berkurang ketika

inhibitor platelet P2Y12 digunakan sebelumnya (Dipiro et al., 2015).

2.11.2.2.2.2 Antikoagulan

Beberapa penelitian membuktikan pemberian antikoagulan sebagai terapi

tambahan terhadap aspirin dalam mengobati kejadian NSTEMI. Pada pedoman

AHA menyatakan pada NSTEMI harus diobati dengan heparin kecuali ada

kontraindikasi (Horn dan Maniu, 2007) . Dimana diantaranya yang termasuk

dalam golongan ini adalah UFH, LMWH, Fondaparinux,, dan bivalirudin.

Rekomendasi dosis yang aman pada fondaparinux adalah 2,5 mg setiap hari.

Tambahan UFH dalam dosis 50-100 U/kg bolus diperlukan selama PCI karena

tingginya insiden trombosis kateter (Daga et al., 2011).

2.11.2.2.2.3 Beta Blocker

Beta bloker merupakan pilihan dalam NSTEMI karena dapat menurunkan

kerja jantung dan mengurangi kebutuhan oksigen. Jika tidak terdapat

kontraindikasi, beta bloker dapat diberikan pada pasien NSTEMI dalam waktu 24

jam setelah masuk rumah sakit (Dipiro et al., 2015).

2.11.2.2.2.4 Calcium Channel Blocker (CCB)

Penghambat kalsium dapat mengurangi kalsium dalam sel sehingga dapat

mengurangi kontraksi otot miokard dan vaskular. Verapamil dan diltiazem telah

dipelajari dalam mengobati pasien NSTEMI (Horn dan Maniu, 2007).

36

Tetapi dijelaskan pada sebelumnya bahwa pemakaian CCB tidak boleh ditangani

untuk pasien sindrom koroner akut (Dipiro et al., 2015).

2.11.2.2.2.5 Statin

Statin telah menunjukkan manfaat pada NSTEMI, terutama pada kadar

lipid serum. Obat ini diberikan dalam terapi hipolipidemia, mengurangi kejadian

kardiovaskular, karena relative efektif dengan efek samping sedikit serta

merupakan obat pilihan pertama (DEPKESRI, 2006). Statin direkomendasikan

pada pasien NSTEMI, terlepas dari kadar kolestrol, dimulai dari awal setelah

masuk rumah sakit agar mencapai kadar LDL <70mg/dL. Atorvastatin merupakan

agen yang dipilih dengan dosis 80 mg per hari (Daga et al., 2011).

2.12 Tinjauan Pustaka Obat

2.12.1 Struktur Bisoprolol

Gambar 2.7 Struktur Bisoprolol (C18H31NO4, BM 325,44 g/mol) (Color Atlas

3rd

Edition, )

Semua ß-bloker mempunyai struktur kimia yang mirip dengan

isoproterenol. Isoproterenol adalah obat adrenergik/agonis yang dapat menduduki

semua reseptor-ß, disebut adrenergik karena efek yang ditimbulkan mirip

perangsangan saraf adrenergik atau mirip efek neurotransmitter norepinefrin dan

epinefrin. Bisoprolol merupakan senyawa antagonis selektif-ß1 mempunyai

karakteristik utama yaitu substituen terletak pada posisi para. Substitusi isopropil

pada gugus amin sekunder diperlukan untuk berinteraksi dengan adrenoreseptor-

ß. Subtitusi pada cincin aromatik menentukan kardioselektivitasnya, sedangkan

gugus hidroksi alifatik diperlukan untuk aktivitasnya (Setiawati dan Gan, 2009).

37

2.12.2 Indikasi

Bisoprolol digunakan dalam pengobatan pasien dengan penyakit arteri

koroner (CAD), terutama bila mereka memiliki infark miokard. Beta bloker

sendiri dipakai pada hipertensi ringan atau sedang, atau dalam kombinasi dengan

obat lain. Beta bloker dipakai untuk mengobati keluhan, seperti (Charoo et al.,

2014):

a) Aritmia

b) Angina pektoris

c) Neurosis ansietas

d) Migrain

2.12.3 Farmakodinamik

Gambar 2.8 Mekanisme agen beta blocker (NE : Norepinefrin; Gs: G-protein

stimulasi; AC: adenylyl cyclase; PK-A cAMP: protein kinase; SR: retikulum

sarkoplasma) (Klabunde, 2016).

Bisoprolol adalah antagonis β1-adrenoseptor kardioselektif yang

kompetitif. Aktivasi reseptor ß1 (terletak di jantung) oleh epinefrin dapat

meningkatkan denyut jantung dan tekanan darah, sehingga jantung mengkonsumsi

lebih banyak oksigen (Drugbank, 2018). Bisoprolol mengikat reseptor beta

38

sehingga menghalangi pengikatan norepinefrin dan epinefrin yang beredar di

darah dan jantung, dan dilepas oleh saraf simpatik adrenergik. Hal tersebut

menurunkan denyut jantung dan tekanan darah, dan dapat mengurangi

kontraktilitas miokard, sehingga mengurangi kebutuhan oksigen (Klabunde,

2016). Selain itu efek dari bloker ß1-adrenergik selektif dapat menghambat

pelepasan hormon renin yang menyebabkan turunnya kadar angiotensin II dan

sekresi aldosteron. Hal ini dapat mengurangi retensi air dan natrium sehingga

menurunkan tekanan darah (Syamsudin, 2011). Bisoprolol memiliki durasi

panjang. Efek obat ini menetap selama 24 jam pada dosis ≥ 5 mg. Pada efek

metabolisme lemak, bisoprolol dapat memperbaiki profil lipid pada pasien

dyslipidemia, dengan menurunkan kadar trigliserid dan kadar LDL. Berbeda

dengan β-bloker lainnya yang tidak memiliki sifat kardioselektif (Setiawati dan

Gan, 2009).

2.12.4 Farmakokinetik

Bisoprolol sangat mudah larut dalam air. Hal ini dapat terserap baik

setelah pemberian oral dengan bioavaibilitas >90% dan memiliki ikatan protein

plasma yang rendah sebanyak 30%. Bisoprolol dimetabolisme di hati dalam

metabolit tidak aktif (50%) dan dieleminasi (50%) (de Groote et al., 2007) .

Bisoprolol mempunyai waktu paruh panjang selama 10-12 jam dan diekskresi

lewat ginjal. Pemberian satu hari sekali lebih efektif karena waktu paruhnya yang

lama (Depkes, 2006).

Farmakokinetik bisoprolol sedikit berubah pada pasien dengan gangguan

hati atau dengan klirens kreatinin 10 dan 30 mL/menit. Pada pasien dengan

gangguan ginjal berat (klirens kreatinin <10 mL/menit), waktu paruh eleminasi

meningkat menjadi 24 jam (de Groote et al., 2007).

2.12.5 Penggunaan Bisoprolol pada Terapi Jantung Koroner dan Mekanisme

Kerja

β1- adrenoreseptor ditemukan terdapat pada jaringan jantung, ginjal, dan

jaringan adiposa, sedangkan β2- adrenoreseptor terdapat pada sistem pernapasan,

pembuluh darah perifer, hati, dan pankreas. β1- adrenoreseptor yang mana

39

kehadiran mereka dapat meningkatkan detak jantung, kekuatan kontraksi dan

meningkatkan laju relaksasi (Lin et al., 2013).

Hal umum yang ditemukan pada pasien CAD adalah peningkatan tekanan

darah, angina pektoris, dan MI. Beta blocker sangat disarankan pada pasca-MI

dan pasien dengan disfungsi ventrikel kiri. Bisoprolol secara selektif dan

kompetitif menghambat katekolamin (adrenalin) reseptor adrenergik beta-1 yang

terutama pada hipertensi dan dapat mengurangi efek samping yang mungkin

terjadi pada penghambat beta nonspesifik dalam menyumbat adrenoreseptor

lainnya (ß2, ß3, α1, α2). Kemampuan dari bisoprolol dapat meningkatkan suplai

dan permintaan oksigen yang dapat mengurangi iskemi miokard dan remodeling

jantung (Lin et al., 2013). Pada dosis tinggi (>20mg) bisoprolol dapat secara

kompetitif memblokir reseptor ß2-adrenergik pada otot polos bronkial dan

vaskular yang menyebabkan bronkospasme dan vasodilatasi (Drugbank, 2018).

2.12.6 Dosis dan Rute Pemberian

Konsentrasi terapeutik yang dapat dicapai pada tablet bisoprolol 10 mg

berkisar 10-50 ng/mL. Dalam rentang konsentrasi ini, detak jantung menurun

secara linear dengan konsentrasi plasma. Dosis 5 mg, efektif dalam menurunkan

tekanan darah dan denyut jantung pada pasien angina pectoris dengan riwayat

jantung yang lama. Dosis lebih tinggi (>30mg) dapat menyebabkan gangguan

fungsi bronchomotor (Charoo et al., 2014)

2.12.7 Efek Samping

Seperti beta blocker lainnya, efek samping bisoprolol yang umum diamati

adalah tekanan darah rendah, muntah, diare, kelelahan, lemah, sakit kepala, dan

sesak nafas. Secara umum, beta blocker aman dan dapat ditoleransi dengan baik

dengan indeks terapeutik yang luas. Toleransi bisoprolol antara 5-10 mg/hari dan

telah diselidiki dengan baik dalam studi klinis multisenter terbuka yang

melibatkan pasien hipertensi pada tahun 2012 (Charoo et al., 2014).

40

Tabel 2.9 Efek Samping Bisoprolol

Organ Gejala

Kardiovaskular Bradikardia, cold extremities, nyeri

dada, hipotensi, gagal jantung

Sistem saraf otonom Mulut kering

Sistem saraf pusat Pusing, sakit kepala, vertigo, penurunan

ansietas, lemas, konsentrasi berkurang

Gastrointestinal Gastritis, nyeri perut, mual/muntah,

dyspepsia, diare, konstipasi

Psikiatrik Insomnia, depresi

Muskuloskeletal Sakit leher, sakit/kram otot, tremor

Kulit Jerawat, ruam, eksim, iritasi, gatal-

gatal, kulit kemerahan, berkeringat,

alopesia, dermatitis

Metabolik Penyakit gour, hiperkalemia,

hipoglikemi

Pernafasan Asma, bronkospasme, batuk, dispnea,

faringitis, rinitis, sinusitis

Hematologi Purpura

Genitourinaria Menurunnya libido/impotensi, sistitis,

kolik ginjal, meningkatkan kadar

kreatinin dan BUN

Khusus Sakit mata, gangguan visual, sakit

telinga, peningkatan serum asam urat,

kalium dan fosfor

Lain-lain Kelemahan, letih, nyeri dada

(Tatro, 2003)

41

2.12.8 Nama Dagang Indonesia

Ada berbagai nama dagang bisoprolol yang beredar di Indonesia seperti

yang terdaftar dalam ISO 2013 dan MIMS 2010. Nama dagang, kandungan, dan

bentuk sediaan yang terdapat di Indonesia dapat dilihat pada tabel.

Tabel 2.10 Nama dagang, bentuk sediaan, dan kandungan bisoprolol di Indonesia

No. Merk/Pabrik Dosis Bentuk

Sediaan

1. B-BETA

Ferron

Bisoprolol fummarate 5 mg

Dosis awal : 5 mg 1 x/hr, dapat

ditingkatkan menjadi 10-20 mg 1 x/hr.

Pasien dengan bronkospastik,

bersihkan kreatinin <40 ml/menit.

Awal 2,5 mg 1 x/hr.

Tablet salut

selaput 5 mg

2. BETA-ONE

Hexpharm

Dosis : 5-10 mg 1 x/hr

Pasien dengan penyakit ginjal, hepar,

dan paru : 2,5 mg/hr.

Tab 2,5 mg, 5

mg

3. BISCOR

Dexa Medica

Bisoprolol fummarate 5 mg

Dosis awal : 5 mg 1 x/hr, dapat

ditingkatkan menjadi 10-20 mg 1 x/hr.

Pasien dengan bronkospastik, penyakit

hati (hepatitis atau sirosis), dan

gangguan fungsi ginjal ( bersihkan

kreatinin <40 ml/menit) Awal 2,5 mg

1 x/hr

Tab salut

selaput 5 mg

4. BISOPROLOL

Hexapharm

Awal : 5 mg 1 x/hr, dapat ditingkatkan

s/d 10-20 mg 1 x/hr.

Tab 5 mg

5. BISOPROLOL

OGB DEXA

Dexa Medica

awal : 5 mg 1 x/hr, dapat ditingkatkan

menjadi 10-20 mg 1 x/hr.

Tab salut

selaput 5 mg

42

6. BISOVELL

Novell Pharma

Gagal jantung kronik

Awal 1,25 1 x/hr selama 1 minggu

dapat dinaikkan menjadi 2,5 1//hr

untuk minggu selanjutnya, lalu 5 mg 1

x/hr selama 4 minggu, lalu 10 mg 1

x/hr untuk dosis pemeliharaan.

Hipertensi dan angina pektoris 5 mg 1

x/hr.

Tab salut

selaput 5 mg

7. CONCOR

Merck

1 tab (5 mg)/hr pagi hari. Dosis rata-

rata : 5-10 mg/hr; beberapa pasien

ditingkatkan sampai 20 mg/hr. Gagal

jantung kronik stabil awal 1,25 mg 1

x/hr pada minggu pertama dan dosis

ditritasi meningkat secara bertahap.

Pemeliharaan : 10 mg 1 x/hr.

Tab 2,5 mg, 5

mg

8. HAPSEN

Pharos

Hipertensi 1 tab 1 x/hr, ditingkatkan

s/d 4 tab (20 mg)/hr. Gagal jantung

kronik stabil

Awal 1,25 mg/hr pada minggu

pertama, dosis ditritasi sebesar 2.5

mg-3,75 mg-5 mg/hr tiap minggu.

Titrasi dosis dilanjutkan sebesar 7,5-

10 mg/hr tiap bulan. Besarnya dosis

pemeliharaan didasarkan pada

toleransi pasien.

Tab salut

selaput 5 mg

9. MAINTATE

Tanabe

Indonesia

1 tab (5 mg)/hr pada pagi hari. Dosis

rata-rata : 5-10 mg/hr; Awal 1,25 mg 1

x/hr pada minggu pertama dan

ditingkatkan dosis menjadi 2,5 mg/hr

selama 1 minggu.

Pemeliharaan : 5 mg/hr selama 4

minggu, kemudian 7,5 mg/hr selama 4

minggu, kemudian 7,5 mg/hari selama

4 minggu, kemudian 10 mg 1 x/hr

tergantung toleribilitas pasien.

Tab salut

selaput 2,5 mg

5 mg