Mukokel Sinus Paranasal

REFERAT

MUKOKEL SINUS PARASANAL

Penyusun

Indah Sandy Simorangkir, S.Ked

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan (THT)

Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih

Agustus 2009

BAB. I

PENDAHULUAN

Mukokel adalah suatu kantong epithelial yang berisi cairan mukus pada sinus

paranasal. Mukosil bersifat tumbuh lambat, ekspansif dan dapat mendestruksi

jaringan sekitarnya. Cairan mukokel steril dan jika terdapat infeksi sehingga

cairannya mukopurulen disebut mukopiokel. Istilah mukokel pertama kali

dikemukakan oleh Rollet pada tahun 1896. (1,2,3,4,5,6,7)

Penyebab utama dari timbulnya mukokel adalah adanya obstruksi drenase

sekret di daerah sinus paranasal yang menyebabkan akumulasi mukus dengan

lapisan epitel kolumnar membentuk seperti kantong. (1,3,6)

Pengetahuan tentang mukokel berkaitan erat dengan pengetahuan sinus

parasanal. Mukosa sinus paranasal adalah mukosa yang serupa dengan saluran

pernapasan, memiliki silia yang dapat bergerak untuk fungsi drenase sekret.

Gangguan pada pergerakan silia dapat menyebabkan obstruksi yang kemudian dapat

menimbulkan munculnya mukokel.

Data epidemiologis mukokel di Indonesia sendiri belum begitu jelas.

Umumnya timbul pada usia dekade ketiga atau bahkan keempat. Berdasarkan lokasi

sinus paranasal yang sering terkena adalah sinus frontal, kemudian pada sinus

etmoid. Jarang ditemukan pada sinus sfenoid dan sinus maksila. Gejala klinis

mukokel sinus bervariasi tergantung pada ukuran mukokel dan daerah yang dikenai.

Mukokel sinus maksila umumnya berukuran kecil dan tidak menimbulkan gejala.

Seringkali ditemukan secara tidak sengaja melalui pemeriksaan radiologi. Maka dari

itu, sampai saat ini, pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan penunjang

utama untuk diagnosis mukokel.

Foto polos sinus paranasal 3 posisi seringkali tidak dapat mendeteksi adanya

mukokel. Beberapa faktor yang mempengaruhi antara lain posisi, lokasi dan ukuran

mukokel. Pemeriksaan CT Scan memberikan hasil yang lebih baik karena dapat

menilai struktur jaringan lunak mukokel dan jaringan tulang di sekitarnya. Sehingga

dapat menilai perluasan mukokel dan sebagai tolak ukur terapi. (4,5,6,7)

BAB. II

PEMBAHASAN

Mukokel Sinus Paranasal [ ] Indah Sandy Simorangkir, S.Ked

1

I. SINUS PARANASAL

Sinus paranasal merupakan hasil pneumatisasi tulang-tulang kepala,

sehingga terbentuk rongga di dalam tulang. Terdapat empat pasang sinus

paranasal, dan semua sinus mempunyai muara ke dalam rongga hidung.(1)

Gambar 1. Sinus Paranasal(2)

1.1 Embriologi

Secara embriologik, sinus paranasal berasal dari hasil invaginasi mukosa

rongga hidung dan perkembangannya dimulai pada fetus usia 3-4 bulan, kecuali

sinus sphenoid dan sinus frontal. Sinus maksila dan sinus etmoid telah ada saat

bayi lahir, sedangkan sinus frontal berkembang dari sinus etmoid anterior pada

anak yang berusia kurang lebih 8 tahun. Pneumatisasi sinus sphenoid dimulai

pada usia 8-10 tahun dan berasal dari bagian posterosuperior rongga hidung.

Sinus paranasal umumnya mencapai besar maksimal pada usia antara 15 – 18

tahun.(1)

Sinus maksila dan sinus frontal secara bertahap terbentuk saat

pertumbuhan kepala, tidak seperti sinus etmoid yang sudah mengalami

pneumatisasi saat lahir. Sehingga pada klinisnya, sinusitis pada anak-anak

umumnya melibatkan sel etmoid (dengan resiko penetrasi orbita seperti mata

yang membengkak dan merah).(2)


2

Gambar 2. Pneumatisasi Sinus Frontal dan Sinus Maksila(2)

1.2 Anatomi

Struktur pusat dari sinus paranasal adalah tulang etmoid (warna merah

pada gambar). Lempeng kribriform membentuk bagian anterior dari dasar

tengkorak. Sinus frontal dan sinus maksila terletak di sekitar tulang etmoid.

Meatus nasi inferior, media dan superior terletak di bagian lateral rongga hidung

di dalam konka. Di bawah konka media dan di atas ostium sinus maksila,

terletak bula etmoid, yang terdiri dari sel etmoid. Konka media merupakan

bangunan yang berguna dalam proses operasi sinus maksila dan sinus etmoid

anterior. Dinding lateral yang memisahkan tulang etmoid dari orbita dalam

lempeng tipis yang disebut lamina papirasea.(2)

Gambar 3. Struktur Tulang Kerangka Sinus Paranasal. (2)

1. Sinus Maksila

Merupakan sinus paranasal yang terbesar. Sudah ada sejak lahir dengan

volume 6-8 ml, kemudian berkembang hingga mencapai ukuran maksimal 15 ml


3

saat dewasa. Pada saat lahir, sinus maksila berbentuk bulat atau elongasi,

secara perlahan akhirnya membentuk piramid saat gigi tetap pertama tumbuh.

Pada umur 13 tahun, sinus maksila mencapai bentuk tetap dan menjadi

proporsional saat umur 18 tahun.(1)

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dari anatomi sinus maksila.(1)

a.Dasar sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas yaitu

premolar (P1 dan P2), molar (M1 dan M2). Bahkan akar gigi tersebut dapat

menonjol ke dalam sinus sehingga infeksi gigi geligi mudah naik ke atas

menyebabkan sinusitis.

b. Sinusitis maksila dapat menyebabkan komplikasi orbita.

c. Ostium sinus maksila terletak lebih tinggi dari dasar sinus, sehingga drenase

hanya tergantung dari gerak silia, lagipula drenase juga harus melewati

infundibulum yang sempit, yang merupakan bagian dari sinus etmoid

anterior.

2. Sinus Frontal

Terbentuk sejak bulan ke-empat fetus, berasal dari sel-sel resesus frontal

atau dari sel infundibulum etmoid. Sinus frontal mulai berkembang pada usia 8

sampai 10 tahun dan mencapai ukuran maksimal sebelum usia 20 tahun. Sinus

frontal kanan dan kiri biasanya tidak simetris dan dipisahkan oleh sekat yang

terletak di garis tengah. Tepi sinus berlekuk-lekuk, sehingga tidak adanya

gambaran lekuk-lekuk pada foto Rontgen sinus frontal menunjukkan adanya

infeksi sinus. Sinus frontal dipisahkan oleh tulang yang relatif tipis dari orbita

dan fosa serebri anterior, sehingga infeksi dari sinus frontal mudah mengenai

daerah ini. (1)

3. Sinus Etmoid

Terdiri dari beberapa sel etmoid atau rongga-rongga kecil di dalam labirin

etmoid yang terletak di antara orbita dan rongga hidung. Infeksi sinus etmoid

akan dengan mudah menyebar ke orbita dengan proses erosi lapisan tulang tipis

yang membatasi sinus sphenoid dengan orbita yang disebut lamina papirasea.

Sinus etmoid dapat dibagi dengan 3 bagian yaitu etmoid posterior dengan


4

drenase menuju meatus nasi superior, etmoid media dengan drenase menuju

meatus nasi media melalui bula etmoid, dan etmoid anterior dengan drenase

menuju meatus nasi media melalui hiatus semilunaris.(2)

4. Sinus Sfenoid

Sinus sphenoid terletak dalam os sphenoid di belakang sinus etmoid

posterior. Terbagi menjadi dua bangian oleh sekat yang disebut septum

intersfenoid. Volumenya bervariasi antara 5 sampai 7,5 ml. Saat sinus

berkembang, pembuluh darah dan saraf di bagian lateral os sfenoid akan

menjadi sangat berdekatan dengan rongga sinus dan tampak sebagai indentasi

pada dinding sinus sfenoid. Batas sinus sfenoid di sebelah superior adalah fosa

serebri media dan kelenjar hipofisa. Di sebelah inferiornya atap nasofaring,

sebelah lateral berbatasan dengan sinus kavernosus dan a.karotis interna dan di

posterior berbatasan dengan fosa serebri posterior di daerah pons. (1)

1.3 Sistem Mukosiliar

Sinus paranasal diliputi mukosa yang serupa dengan hidung, yaitu

pseudostratified respiratory epithelium yang memiliki silia dan sel goblet.

Bersamaan dengan hasil produksi kelenjar serosa dan seromukosa yang terletak

dalam jaringan ikat, mukus hasil produksi sel goblet akan bersatu menjadi lendir

yang meliputi mukosa sinus paranasal. Silia berguna untuk mengatur aliran

lendir menuju ostium. Bila terjadi gangguan pada koordinasi gerak silia, maka

lendir akan terakumulasi di dalam sinus dan menjadi sarana yang

menguntungkan bagi pertumbuhan kuman. (2)

1.4 Kompleks Ostio-Meatal

Pada sepertiga tengah dinding lateral hidung yaitu di meatus nasi media,

ada muara-muara saluran dari sinus maksila, frontal, dan etmoid anterior.

Daerah ini dinamakan kompleks ostio-meatal (KOM). Terdiri dari ifundibulum

etmoid yang terdapat di belakan prosesus unsinatus, resesus frontalis, bula

etmoid dan sel etmoid anterior dengan ostiumnya dan ostium sinus maksila.(1)


5

Gambar 4. Kompleks Ostio-Meatal.(2)

Bila mukosa yang meliputi kompleks ini oedem akibat proses inflamasi akan

menyebabkan sumbatan sekresi sinus paranasal Akibat dari sumbatan ini, akan

menyebabkan mikroorganisme terperangkap di dalam rongga sinus sehingga

bisa menyebabkan inflamasi mukosa sinus paranasal (sinusitis).(2)

Kompleks ostio-meatal tidak dapat dinilai melalui pemeriksaan rinoskopi

anterior maupun posterior. Foto sinus paranasal 3 posisi pun tidak bisa menilai

kompleks ostio-meatal. Pemeriksaan untuk melihat jelas patensi kompleks ostio-

meatal adalah CT Scan.(7)


6

1.5 Fungsi Sinus Paranasal

Beberapa teori dikemukakan sebagai fungsi sinus paranasal namun sampai

saat ini belum ada persesuaian pendapat mengenai fisiologi sinus paranasal.

Fungsinya antara lain sebagai pengatur kondisi udara, sebagai penahan suhu,

membantu keseimbangan kepala, membantu resonansi suara, sebagai peredam

perubahan tekanan udara dan membantu produksi mukus untuk membersihkan

rongga hidung. (1)

II. MUKOKEL SINUS PARANASAL

Pertumbuhan kantong sejenis kista yang terletak di sinus paranasal

sesungguhnya telah dikenal hampir lebih dari 160 tahun yang lalu, namun istilah

mukokel pertama kali dikemukakan oleh Rollet pada tahun 1896. Mukokel adalah

lesi ekspansif yang terdapat di rongga sinus, yang mengandung mukus dengan

permukaannya dilapisi oleh membran. Sifatnya jinak, terletak dalam kapsul,

berisi mukus, dan dilapisi oleh epitel kolumner skuamosa. Keadaan dalam

mukokel biasanya steril, tetapi apabila terjadi infeksi sekunder akan berkembang

menjadi mukopyokel.(3,4,7,8)


7

Gambar 5. CT Scan Kompleks Ostio-Meatal Normal(9)

Gambar 5.a. Potongan koronal dengan gambar panah menunjukkan konka nasalis superior, media dan inferior. Gambar anak panah kecil menunjukkan bula etmoid. Gambar 5.b. Potongan koronal. Panah besar menunjukkan prosesus unsinatus, panah lengkung menunjukkan infundibulum, panah kecil menunjukkan hiatus semilunaris dan anak panah kecil menunjukkan bula etmoid.

Mukokel paling sering timbul pada sinus frontal, kemudian etmoid. Jarang

ditemukan pada sinus sfenoid dan maksila. Menurut Steinberg dkk, mukokel

paranasal dapat mengenai pria dan wanita pada perbandingan yang sama, dan

insiden tertinggi terjadi pada dekade ketiga dan ke-empat. (3,7,9)

2.1 Patogenesis

Penyebab pasti mukokel belum jelas. Ada teori yang mengatakan bahwa

obstruksi ostium sinus merupakan penyebab utama. Mukokel dapat timbul

akibat adhesi (post-inflamasi, post-trauma atau post-operasi) yang

menyebabkan obstruksi drenase sinus. Massa yang besar seperti tumor atau

polip juga dapat menyebabkan obstruksi dan obliterasi saluran drenase sehingga

menimbulkan pembentukan mukokel. Produksi mukus yang terus menerus

dalam mukokel, menyebabkan mukokel bertambah besar sehingga memberikan

tekanan pada dinding sinus. Pada proses lebih lanjut, mukokel dapat

menyebabkan penipisan tulang dinding sinus sehingga dapat melibatkan

struktur sekitar sinus seperti orbita.(3,4)

Proses erosi tulang oleh mukokel dapat diterangkan dengan dua teori yaitu

pertama, terdapatnya interleukin-1 dan yang kedua akibat teori penekanan.

Resorpsi tulang terjadi karena antigen merangsang pelepasan IL-1, sementara

itu sel mononuklear yang terdapat pada periostium mengeluarkan sitokin yang

menghasilkan prostaglandin E2 (PGE2), sedangkan fibroblas menghasilkan

kolagenase. PGE2 dan fibroblas menyebabkan terjadinya penyerapan tulang.

Didapatkan kadar PGE2 dan kolagenase yang dihasilkan oleh fibroblast dalam

mukokel dua kali lipat lebih banyak daripada mukosa normal.(10)

2.2 Manifestasi Klinis

Gejala bervariasi tergantung ukuran mukokel dan lokasi sinus yang terkena.

1. Mukokel Sinus Frontal

Sumbatan duktus nasofrontal, inflamasi kronik, trauma atau operasi sinus

frontal dapat menyebabkan timbulnya mukokel. Manifestasi dini dari

pembentukan mukokel adalah nyeri daerah supraorbital yang hilang timbul atau

bahkan bisa menetap. Seiring perluasan mukokel, didapatkan penipisan tulang

dinding sinus frontal. Perluasan terutama terjadi pada daerah tulang dinding

sinus yang paling rentan atau tipis yaitu atap dari sinus frontal. Struktur orbita

dapat terdorong ke bawah dan lateral menimbulkan proptosis dan diplopia. Pada

tahap dini, ditemukan nyeri tekan daerah orbita. Kemudian pada tahap lanjut

bisa terdapat massa besar yang muncul bersamaan dengan defek pada daerah


8

orbita. Mukokel dapat mengerosi septum interfrontal sehingga sinus frontal

kontralateral ikut terlibat. Dapat juga meluas ke dalam labirin etmoid, melalui

dinding anterior sinus menyebabkan deformitas eksternal atau melalui dinding

posterior ke dalam fosa kranii anterior. (4,8)

Gambar 6. Mukokel Sinus Frontal(4)

Penonjolan di bagian dahi tempat lokasi mukokel sinus frontal

2. Mukokel Sinus Etmoid

Perluasan mukokel sinus etmoid umumnya melalui lapisan tipis lamina

papirasae menyebabkan struktur orbita terdorong ke lateral atau ke bawah.

Terapi untuk mukokel sinus etmoid adalah etmoidektomi eksternal komplit.(6,8)

3. Mukokel Sinus Sfenoid

Perluasan mukokel sinus sfenoid dapat menyebabkan dektruksi dinding

posterior bahkan bisa melibatkan kelenjar pituitari. Perluasan dapat mendorong

orbita ke arah atas menyebabkan orbital apex sindrom dengan gangguan

penglihatan, oftalmoplegia, dan diplopia. Komplikasi yang mungkin terjadi dari

mukokel sinus sfenoid adalah neuritis optikus dan enoftalmus. (6,8)

d. Mukokel Sinus Maksila

Umumnya mukokel sinus maksila kecil dan asimptomatis. Gejala klinis

mukokel di sinus maksila yang ditemukan akibat perluasan antara lain


9

deformitas struktur orbita kea rah atas menimbulkan proptosis, ptosis pada

kelopak mata atas sebagai akibat dari restriksi sebagian kelopak mata bawah,

enoftalmus disebabkan hilangnya atap antrum maksila, diplopia, benjolan di

daerah pipi di atas antrum yang terkena, sumbatan hidung sebagai akibat

pendorongan ke arah medial hidung, dan defek pada lantai antrum. Terapi

operatif dengan teknik Caldwell-Luc. (3,4,6)

Gambar 7. Mukokel Sinus Maksila Kanan(4)

Pendorongan struktur orbita kanan ke atas oleh mukokel sinus maksila kanan

2.3 Gambaran Radiologis

Foto polos menunjukkan opasifikasi sinus dan ekpansi, serta kemungkinan

adanya erosi tulang, sclerosis atau remodeling. Dengan CT Scan, didapatkan

gambaran lebih baik karena dapat menunjukkan struktur anatomi sekitar yang

terkena, baik jaringan tulang maupun jaringan lunak. Hasil MRI bisa bervariasi

mulai dari hiperintensitas dengan T1-weighted MRI dan hipointensitas dengan

T2-weighted membantu untuk membedakan mukokel dari neoplasma. Selain itu,

penilaian radiologi penting untuk menentukan tindakan terapi yang akan

diambil.(3,4,7)

1. Mukokel Sinus Frontal

Terdapat gambaran hilangnya batas jelas dinding sinus, depresi atau erosi

batas supraorbita, perluasan ke sinus kontralateral melalui erosi septum

interfrontal. Pada kebanyakan pasien, didapatkan gambaran daerah sinus yang

terkena lebih opaque daripada yang normal, berhubungan dengan hilangnya

udara dalam rongga sinus dan akumulasi mukus. (7)


10

Gambar 8. CT Scan Potongan Axial Mukokel Sinus Frontal Kiri. (9)

2. Mukokel Sinus Etmoid

Mukokel etmoid lebih banyak terjadi di bagian anterior daripada posterior.

Hal ini berhubungan dengan perbedaan jalur drenase. Mukokel etmoid posterior

umumnya disertai dengan mukokel sfenoid. Pemeriksaan Rontgen konvensional

sulit menentukan adanya mukokel sinus etmoid. Umumnya terdeteksi dengan

pemeriksaan fisik ditemukan adanya massa di bagian medial kantus dengan

proptosis dan pergeseran bola mata ke lateral, serta pemeriksaan CT-Scan.(7)

3. Mukokel Sinus Sfenoid

Pada foto Rontgen konvensional, mukokel sinus sfenoid sering keliru

terdeteksi sebagai tumor kelenjar pituitari atau sebagai perluasan karsinoma


11

Mukokel

Gambar 9. CT Scan Mukokel Sinus Etmoid Kiri (9)

nasofaring ke sinus sfenoid. Terlihat gambaran opaque baik di salah satu

maupun kedua sinus sfenoid. (4)

4. Mukokel Sinus Maksila

Foto Rontgen menunjukkan densitas yang lebih opaque dan harus dapat

dibedakan dengan sinusitis dengan tidak adanya air fluid level pada sinus. Pada

tahap lanjut, didapatkan defek dinding sinus. Umumnya mukokel pada sinus

maksila ukurannya kecil dan tidak menimbulkan gejala sehingga terkadang tidak

diperlukan terapi operatif. Namun bila dari hasil pemeriksaan radiologi baik foto

polos maupun CT scan memberikan hasil perluasan mukokel maksila ke jaringan

sekitarnya, maka terapi operatif harus dilakukan. (4,7)


12

Gambar 10. CT Scan Mukokel Sinus Sfenoid (9)

2.4 Penatalaksanaan

Eksplorasi sinus secara bedah untuk mengangkat semua mukosa yang

terinfeksi dan berpenyakit serta memastikan suatu drenase yang baik, atau

obliterasi sinus merupakan prinsip-prinsip terapi. Mukokel sinus frontal diterapi

dengan operasi etmoidektomi atau dengan osteoplastik flap frontal mengunakan

insisi koronal. Mukokel sinus sfenoid diterapi dengan etmoidektomi eksternal

atau dengan pendekatan transseptal sfenoid. Mukokel bisa di tatalaksana

transnasal atau eksternal, melalui teknik terbaru yaitu operasi sinus mikronasal.(3) Mukokel etmoid, sfenoid dan maksila dapat diterapi dengan dekompresi

endoskopik dan marsupialisasi. (4,5)

Ada dua cara terapi operatif mukokel. Yang pertama adalah marsupialisasi

dan pembuatan jalur drenase baru. Metode yang kedua adalah pendekatan

eksternal seperti Lynh-Howarth frontoetmoidektomi eksternal.

Beberapa keuntungan dari marsupialisasi endoskopik adalah kerangka

tulang penyusun sinus dipertahankan, waktu operasi yang relatif singkat, tidak

ada insisi luar, dan tidak diperlukan rawat inap yang lama setelah operasi.

Dengan teknik ini, mukosa dan fungsi sinus paranasal dipertahankan. (9)

Namun ada beberapa keadaan yang tidak memungkinkan dilakukannya

dekompresi endoskopik ini seperti pasien yang memiliki tulang yang tebal,

hipertrofi yang mengelilingi resesus frontalis dan pasien dengan kasus

perluasan mukokel ke lateral, orbital bahkan rongga kranial.(9)


13

Gambar 11. CT Scan Mukokel Sinus Maksila Kanan (9)

Evaluasi pasca terapi bedah juga penting pada penatalaksanaan mukokel.

Maka sebaiknya dilakukan CT Scan ulang sekitar jangka waktu 6 bulan setelah

operasi untuk menilai kembali kondisi sinus setelah pengangkatan mukokel. (9)

Terapi mukokel yang terinfeksi, mukopyokel dengan menggunakan

antibiotik baik sebelum dan sesudah operasi. Kultur sekret dapat memberikan

panduan memberikan antibiotic yang tepat. (5,6)

BAB.III

KESIMPULAN

Mukokel adalah suatu kantong yang berisi cairan mukus pada sinus paranasal.

Kantong ini terliputi oleh lapisan epitel kolumner serupa dengan lapisan mukosa

sinus paranasal. Cairan mukokel steril dan jika terdapat infeksi sehingga cairannya

mukopurulen disebut mukopiokel. Mukosil bersifat tumbuh lambat, ekspansif dan

dapat mendestruksi jaringan tulang di sekitarnya melalui aktivitas prostaglandin E2

bersama fibroblast dan melalui efek penekanan langsung ke tulang.

Penyebab utama dari timbulnya mukokel adalah adanya gangguan drenase

sekret di daerah sinus paranasal yang menyebabkan akumulasi mukus. Obstruksi

ostium sinus dapat disebabkan karena proses peradangan kronis, trauma, post

operasi, massa yang besar seperti tumor atau polip.

Lokasi sinus paranasal yang sering terkena adalah sinus frontal, kemudian

pada sinus etmoid. Jarang ditemukan pada sinus sfenoid dan sinus maksila. Gejala

klinis mukokel sinus bervariasi tergantung pada ukuran mukokel dan daerah sinus

yang dikenai.

Foto polos sinus paranasal 3 posisi seringkali tidak dapat mendeteksi adanya

mukokel. Beberapa faktor yang mempengaruhi antara lain posisi, lokasi dan ukuran


14

mukokel. Pemeriksaan CT Scan memberikan hasil yang lebih baik karena dapat

menilai struktur jaringan sekitar sebagai tolak ukur terapi.

Prinsip terapi mukokel adalah eksplorasi sinus secara bedah untuk

mengangkat semua mukosa yang terinfeksi dan berpenyakit serta memastikan suatu

drenase yang baik, atau obliterasi sinus paranasal.


15

Mukokel Sinus Paranasal

Documents

Transcript of Mukokel Sinus Paranasal