Tiga antiretroviral Rejimen PostpartumMencegah intrapartum Infeksi HIV

latar belakangKeamanan dan kemanjuran menambahkan obat antiretroviral standar AZT profilaksispada bayi dari ibu dengan human immunodeficiency virus (HIV)yang tidak menerima terapi antiretroviral antenatal (ART) karena identifikasi akhirtidak jelas. Kami mengevaluasi rejimen ART tiga pada bayi tersebut.metodeDalam waktu 48 jam setelah kelahiran mereka, kami secara acak susu formula bayi yang lahirwanita dengan diagnosis peripartum HIV tipe 1 (HIV-1) Infeksi salah satu dari tigaRegimen: AZT selama 6 minggu (AZT sendiri group), AZT selama 6 mingguditambah tiga dosis nevirapine selama 8 hari pertama kehidupan (dua-obat kelompok), atau AZTselama 6 minggu ditambah nelfinavir dan lamivudine selama 2 minggu (tiga-obat kelompok).Hasil utama adalah HIV-1 infeksi pada 3 bulan pada bayi yang tidak terinfeksi saat lahir.hasilSebanyak 1.684 bayi yang terdaftar di Amerika dan Afrika Selatan (566 dalamAZT sendiri kelompok, 562 pada kelompok dua obat, dan 556 pada kelompok tiga jenis obat).Tingkat keseluruhan penularan rahim HIV-1 berdasarkan Kaplan-Meier perkiraanadalah 5,7% (93 bayi), dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok. intrapartumpenularan terjadi pada 24 bayi dalam kelompok AZT sendiri (4,8%; 95%confidence interval [CI], 3,2-7,1), dibandingkan dengan 11 bayi dalam dua obat-kelompok (2,2%, 95% CI, 1,2 sampai 3.9; P = 0,046) dan 12 pada kelompok tiga jenis obat (2,4%; 95%CI, 1,4 sampai 4,3, P = 0,046). Tingkat transmisi keseluruhan adalah 8,5% (140 bayi), denganmeningkatkan laju pada kelompok AZT sendiri (P = 0,03 untuk perbandingan dengandua dan tiga-obat kelompok). Pada analisis multivariat, AZT monoterapi, sebuahlebih tinggi viral load ibu, dan penggunaan ibu zat ilegal secara signifikanterkait dengan penularan. Tingkat neutropenia meningkat secara bermaknakelompok tiga jenis obat (P 2,0 kg)atau 8 mg (bagi mereka dengan berat lahir 2,0 kg)dua kali sehari. Kelompok pertama menerima AZTsaja. Kelompok kedua menerima AZT yangrejimen ditambah tiga dosis nevirapine: yang pertamadalam waktu 48 jam setelah lahir, 48 jam keduasetelah dosis pertama, dan 96 jam setelah ketigakedua dose.11 Dosis nevirapine adalah 12 mg(Berat lahir> 2,0 kg) atau 8 mg (berat lahir 2,0kg) sekali sehari. Kelompok ketiga menerima AZT yangrejimen ditambah nelfinavir dan lamivudine untuk2 minggu. Dosis nelfinavir adalah 200 mg (kelahiranberat badan> 3,0 kg), 150 mg (berat lahir> 2,0 kgdan 3,0 kg), atau 100 mg (berat lahir 2,0 kg)dua kali sehari. Dosis lamivudine adalah 6 mg (kelahiranberat badan> 2,0 kg) atau 4 mg (berat lahir 2,0 kg)dua kali daily.12Bayi secara acak ditugaskan untuk pengobatankelompok dalam blok 12. Kepatuhan pengobatan adalahdievaluasi dengan menggunakan buku harian perawatan yang diberikankepada ibu atau wali dari bayi.Dengan tidak adanya hasil sebelumnya ibu HIV-1pengujian, HIV-1 infeksi didiagnosis pada ibudengan cara pengujian cepat (Tentukan [AbbottLaboratorium] di Brazil, Johannesburg, dan Argentina;OraQuick [OraSure Teknologi] diCape Town, Afrika Selatan, dan setiap Pangan danDrug Administration [FDA] tes-cepat disetujuiuntuk HIV-1 dan tipe 2 HIV [HIV-2] antibodi padaUS situs) selama persalinan dan melahirkan atau dalam 48jam setelah lahir. Bayi yang terdaftar tertundakonfirmasi hasil tes pada ibu. Jika konfirmasipengujian adalah negatif, bayi yang memilikiobat studi belum menerima ditarik dari penelitian ini, bayi yang telah menerima obat studiyang followed.the studi, bayi yang telah menerima obat studidiikuti.ibu EvaluasiPada awal penelitian, medis dan kandungan sejarah umumdiperoleh, jumlah darah lengkap adalahdiperoleh, dan HIV-1 plasma viral load, T-selsubset, dan Laboratorium Penelitian Penyakit kelamin(VDRL) titer diukur. ibu adalahmenasihati untuk tidak menyusui, dan susu formuladiberikan biaya gratis. informasi tentangmenyusui didokumentasikan.

bayi EvaluasiKunjungan Studi terjadi saat lahir dan pada 4 sampai 7 hari,10 sampai 14 hari, 4 sampai 6 minggu, dan 3 dan 6 bulanusia. Sejarah medis diperoleh dan fisikPemeriksaan dilakukan pada setiap kunjungan.Darah lengkap dan jumlah aminotransferase hatitingkat diukur pada semua kunjungan kecuali pada6 bulan. Tingkat HIV-1 DNA diukurdengan penggunaan DNA 1,5 Amplicor polymerasechain-reaction (PCR) assay (Roche Molecular Systems)pada semua kunjungan kecuali pada 4 sampai 7 hari. laboratoriumkelainan yang dinilai dengan menggunakan tahun 1993Divisi Tabel Toksisitas AIDS untuk Keparahan GradingGrade Pediatric Adverse Experiences.13 3atau lebih tinggi darah-hitung kelainan, kelas 2 ataulebih tinggi kelainan pada hati aminotransferasetingkat, dan 2B kelas atau ruam yang lebih tinggi dianggapserius efek samping. Bayi dengan positifHIV-1 DNA PCR assay menjalani tes ulangisesegera mungkin. Dikonfirmasi infeksi HIV-1 adalahdidefinisikan sebagai dua hasil positif pada hari yang berbeda.Bayi dengan hasil DNA positif PCR saat lahir dankonfirmasi hasil positif pada tes ulangdiklasifikasikan sebagai telah terinfeksi dalam kandungan;bayi tersebut dikeluarkan dari efikasi primeranalisis. Intrapartum terinfeksi HIV didefinisikansebagai hasil tes negatif saat lahir denganpositif hasil pada pengujian berikutnya. Setelah HIV-1infeksi dikonfirmasi, profilaksis studi ARTdihentikan sehingga bayi bisa mulaiART pengobatan. Semua tes laboratorium dilakukanoleh laboratorium yang kualitas terjaminsetelah pengujian kemahiran oleh Ibu InternasionalAnak Remaja AIDS Clinical Trials(IMPAACT) Group.Evaluasi ketahanan genotipe antiretroviraldalam spesimen batched dari bayi yang terinfeksi adalahdilakukan dengan penggunaan genotipe HIV-1 ViroSeqSistem. Spesimen yang dipilih dariwaktu sebelum memulai pengobatan ART (dengan 82%spesimen dari kunjungan 3 bulan).

Analisis statistikUkuran sampel target adalah 1731 bayi (577 perkelompok belajar), dengan asumsi tingkat 6% daridalam transmisi rahim dan kehilangan 5% untuk menindaklanjuti.Contoh-ukuran perhitungan yang didasarkan pada intrapartumtransmisi tingkat 9,5% di zidovudinealonekelompok, 6 6% pada kelompok dua obat, dan 2% dikelompok tiga jenis obat, dengan kekuatan 80% pada signifikansi 5%tingkat untuk perbandingan berpasangan simultanantara kelompok perlakuan. Kematian dianggapmenjadi peristiwa menyensor.Titik akhir utama penelitian adalah intrapartumHIV-1 transmisi pada usia 3 bulan. khasiatAnalisis menggunakan metode Kaplan-Meier untukpenentuan tarif transmisi di setiap perlakuankelompok, semua bayi dengan HIV-1 hasil tesdisertakan. Pendekatan dua tahap dengan ekstensiuji Mantel-Haenszel digunakan untuk perbandingandari tiga Kaplan-Meier kurva, diikutidengan analisis tahap kedua membandingkan setiap pasangantingkat penularan dengan penggunaan dua-sampelMantel-Haenszel tes. Hochberg yang dimodifikasi BonferroniMetode yang digunakan untuk menyesuaikan signifikansitingkat perbandingan antara groups.14Karena lebih rendah dari perkiraan tingkat HIV-1transmisi, perbandingan dari semua kemungkinan pasangan itudilengkapi dengan perbandingan monoterapidibandingkan multidrug therapy.AlphaTitik akhir sekunder termasuk transmisi padatambahan waktu poin, kematian bayi, dan faktor risikountuk HIV-1 transmisi, termasuk ibuHIV RNA dan tingkat CD4 + T-cell count saat melahirkan,Status sehubungan dengan sifilis ibu, demografikarakteristik, faktor obstetric, danStatus sehubungan dengan AZT penerimaan selamatenaga kerja. Evaluasi genotipe antiretroviralresistensi pada bayi yang terinfeksi adalah deskriptif.Chi-square tes dan regresi logistik adalahdigunakan untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang terkait dengan HIV-1transmisi. Hanya bayi dengan buktiHIV-1 Status dimasukkan dalamanalisis. Selain itu, semua faktor risiko potensial adalahdiuji untuk interaksi dengan pengobatan studi.Kovariat dengan nilai P kurang dari 0,20 adalahmenandatangani model logistik multivariabel. terbelakangeliminasi kemudian digunakan untuk menghapus tidak signifikanvariabel, sehingga model akhir.

Hasil Karakteristik dasar Bayidan IbuDari April 2004 sampai Juli 2010, total1.745 bayi mengalami pengacakan: 1224(70,1%) dari Brazil, 479 (27,4%) dari Afrika Selatan,28 (1,6%) dari Argentina, dan 14 (0,8%) dariAmerika Serikat. Sepuluh bayi (0,6%) tidak menerimamempelajari obat. Dari 1.735 bayi yang tersisa,51 (2,9%) memiliki ibu yang HIV-1-negatifpada tes konfirmasi, bayi tersebut, yang distribusinyatidak berbeda secara signifikan antara studikelompok (Tabel 1), dikeluarkan dari analisis keberhasilantetapi termasuk dalam analisis keselamatan. primerAnalisis efikasi termasuk 1.684 bayi.Pada awal, usia rata-rata para ibu adalah26 tahun, 76,3% adalah hitam atau dari ras campuran, 8,8%telah menggunakan zat ilegal selama kehamilan,dan 9,3% memiliki koinfeksi sifilis (Tabel 1). itumedian log10 HIV tingkat RNA adalah 4,2 per eksemplarmililiter, dan CD4 + T-cell count adalah 459 perkubik milimeter pada saat persalinan. Meskipun tidak memilikimenerima diagnosis infeksi HIV-1, 62,6% dariibu telah menerima perawatan sebelum melahirkan, dengan 47,5%telah memiliki setidaknya tiga kunjungan prenatal. HIV-1Infeksi didiagnosis dengan cara pengujian cepatdi 73,2% dari wanita. Sebanyak 41,0% dariibu menerima AZT selama persalinan, 99,6%intravena, AZT penggunaan selama kehamilantidak terkait dengan HIV-1 transmisi(P = 0,73). Kelahiran sesar sebelum persalinan ataupecah ketuban dilakukan untuk 23,5%bayi, dengan 535 (89,3%) dari 599 kelahiran sesardilakukan di Brasil. Tidak ada yang signifikanperbedaan (P> 0,05) pada ibu atau bayikarakteristik antara kelompok-kelompok belajar. medianberat lahir adalah 3,0 kg. Menyusui tingkat,yang mencerminkan waktu peripartum dari diagnosisHIV-1 infeksi pada ibu, adalah 9,4%saat lahir, 1,5% pada 4 sampai 7 hari, dan kurang dari 1,0%usia 2 minggu atau lebih, dengan harga yang sama ditiga studi kelompok.

HIV-1 Infeksi pada BayiSecara keseluruhan, 140 (8,3%) dari 1.684 bayi memiliki HIV-1infeksi. HIV-1 statusnya tidak diketahui untuk 97bayi (5,8%): 31 pada kelompok AZT-sendiri,33 pada kelompok dua obat, dan 33 di tiga obat-kelompok. Semua 97 bayi memiliki spesimen darah yang dikumpulkansaat lahir dan diuji dengan alat tes PCR untuk kehadiranHIV-1 DNA: 95 negatif diuji, 2 (1 masing-masingdalam kelompok AZT sendiri dan dua-obat) memilikites DNA positif saat lahir tapi tanpa berikutnyaSampel yang tersedia untuk pengujian, 56 tidakspesimen lebih lanjut yang diperoleh, 14 memiliki sampel antara10 hari dan 2 minggu (semua negatif), tanpaselanjutnya sampel, dan 27 sampel memiliki antara4 dan 6 minggu (semua negatif), tanpa berikutnyasampel.HIV-1 tingkat infeksi oleh kelompok studi, berdasarkanKaplan-Meier kurva, yang ditunjukkan pada Gambar 1 danTabel 2. The Kaplan-Meier kurva untuk intrapartumtransmisi berbeda secara signifikan antarakelompok (P = 0,03 untuk perbandingan keseluruhan). ItuTingkat keseluruhan penularan rahim HIV-1 adalah5,7%, mulai dari 5,1% menjadi 6,8% selama penelitiankelompok, tingkat pada kelompok AZT sendiri melakukantidak berbeda secara signifikan dari tingkat di twodrug tersebutkelompok atau tingkat dalam kelompok tiga jenis obat(P = 0,24 untuk kedua perbandingan). Tingkat keseluruhantransmisi intrapartum pada 3 bulan adalah 3,2%;tingkat dalam kelompok AZT-sendiri (24 bayi[4,8%]) secara signifikan lebih tinggi dibandingkan tingkat dikelompok dua obat (11 bayi [2,2%]) dantiga-obat kelompok (12 bayi [2,4%]) (P = 0,046untuk kedua perbandingan). Tingkat keseluruhan HIV-1transmisi lebih tinggi pada AZT sendiriKelompok (61 bayi [11,0%]) dibandingkan obat dua-Kelompok (39 bayi [7,1%]) atau kelompok tiga jenis obat(40 bayi [7,4%]) (P = 0,03 untuk kedua perbandingan).Nilai-nilai P yang disesuaikan untuk perbandingandari kelompok AZT sendiri dengan multidrug duakelompok. Disesuaikan P nilai untuk semua kemungkinanperbandingan yang 0,07 untuk AZT sendirikelompok versus kelompok dua obat, 0,09 untukAZT sendiri kelompok versus obat tiga-kelompok, dan 0,80 untuk kelompok dua-obat versustiga jenis obat kelompok.

Kematian dan Rugi untuk Tindak LanjutEmpat puluh tiga bayi (2,6%) meninggal dunia, dengan angka kematian yang samadalam tiga kelompok (11 kematian [1,9%] padaAZT sendiri group, 15 [2,7%] dalam dua obat-kelompok, dan 17 [3,1%] pada kelompok tiga jenis obat)(P = 0,49 dengan uji chi-square). Tidak ada kematian yangdianggap berkaitan dengan obat studi. sanaadalah 17 kematian di Brasil (1,4% dari 1.224 bayi)dibandingkan 26 di Afrika Selatan (5,4% dari 479 bayi,P