Pendarahan pasca persalinan/ Pendarahan setelah bayi lahir IMS Murah-Manoe

Pendahuluan Banyak penyebab potensial pendarahan setelah bayi lahir Diperkirakan sebagian dari kematian maternal disebabkan karena pendarahan akibat pendarahan setelah bayi lahir Pendarahan intrapartum hebat atau pendarahan setelah bayi lahir berat dapat berakibat terjadinya kegagalan pituitari (sindroma Shehan)

DefinisiPendarahan pascapersalinan : pendarahan yang melebihi 500 ml atau lebih dari normal perubahan tanda vital ( lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, sistolik 100x/menit, kadar Hb normal karena kondisi dalam persalinan adanya kesulitan menentukan jumlah pendarahan yg terjadi karena tercampur air ketuban, serapan pakaian & kain alas Batasan operasional menjadi pendarahan setelah bayi lahir

Masalah Pendarahan persalinan dini : pendarahan setelah bayi lahir dan dalam waktu 24 jam pertama persalinan

Pendarahan persalinan lanjut : pendarahan terjadi setelah 24 jam persalinan

Penyebab Retensi plasenta , sisa plasenta

Robekan/ laserasi jalan lahir dari serviks, dinding vagina sampai perineum

Atonia uteri

Inversio uteri

Penilaian klinikGejala Penyulit Diagnosis kerja Ut tdk berkontraksi Syok Atonia uteri& lembek.Pendarhan Bekuan darah pada segera setlh anak lahir serviks atau tinggiPascapersalinan primer fundus uteri ber+(P3) Darah segar yg mengalir Pucat Robekan jln setlh bayi lahir (P3) Lemah lahirUt berkontraksi & keras Menggigil

Lanj Gejala Penyulit Diagnosis kerja Plasenta blm lahir >30 Talipusat putus RetensioPendarahan segera P3 akibat traksi >> plasenta Uterus berkontraksi Inversio ut akibat& keras tarikan Pendarahan lanjutan Pl atau sebagn selaput Uterus berkontraksi Tertinggalnya (mengndung pembuluh tetapi tinggi fundus sebgn (sisa)darah) tdk lengkap tdk ber(-) plasenta Pendarahan segera P3

Lanj Gejala Penyulit Diagnosis kerjaUterus tdk teraba Syok neurogenik Inversio uteri Lumen vegina terisi Pucat & limbungmassaTampak talipusat (bilaplasenta blm lahir) Subinvolusi uteri Anemia Endometritis / metritisNyeri tekan perut bwh Demam atau sisa fragmen & pada uterus. Pendarahan plasenta (terinksi/tdk)(sekunder /P2S).Lokhiamukopurulen & bau (infeksi)

Penanganan umum Ketahui dengan pasti kondisi pasien sjak awal (saat masuk RS)

Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman ( termasuk upaya pencegahan pendaranan pascapersalinan)

Lakukan pemantauan ketat pada 2 jam pertama pascapersalinan (diruang persalinan) dan lanjutkan 4 jam berikutnya ( diruang rawat gabung)

Lanj Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat

Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadpkan denga masalah dan komplikasi

Atasi syok

Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir

Lanj Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukan masase uterus, beri uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infus 20 IU dalam 500 cc Normal saline (NS) /Ringer Lactate (RL) dengan 40 tetesan per menit)

Bila pendarahan uterus berlangsung, lakukan uji beku darah

Lanj ..Cari penyebab pendarahan

Pasang kateter tetap dan pantau masuk keluar nya cairan

Indikasi kontra atau hati-hati : pemberian - oksitosin IV secara cepat atau bolus - ergometrin pada hipertensi , preeklamsia dan vitium cordis - misprostol Nyeri kontraksi dan asma

Retensio plasentaPenilaian klinik Plasenta belum lahir setelah 30

Pendarahan segera

Uterus berkontraksi dan keras

Tentukan jenis retensio karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil

Jenis retensio plasenta pl adhesiva : implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga kegagalan mekanisme separasi fisiologis pl akreta : implantasi jonjot plasen korion hingga memasuki sebgn miometriumpl inkreta : implantasi jonjot plasenta korion hingga memasuki miometriumpl parkreta : implantasi jonjot plasenta korion hingga mencapai lapisan serosa uterus pl inkarserarta : tertahannya pl didalam cavum uteri disebabkan konstriksi ostium uteri

Gambaran dan dugaan penyebab retensio plasenta Gejala Separasi/ Pl inkarserata Pl akreta akreta parsialisKonsisensi ut kenyal keras cukupTinggi fundus sepusat 2 jari bwh pusat sepusatBentuk uterus diskoid agak globuler diskoidPendarahan sedang-banyak sedang sedkt/ tdk adaTalipusat terjulur sebgn terjulur tdk terjulurOstium uteri terbuka konstriksi terbukaSeparasi pl lepas sebagian sudah lepas melekat utuhSyok sering jarang sangat jarang kecuali akibat inversio uteri

Penanganan retensio plasenta Regangkan talipusat , minta pasien mengedan. Bila tdk terjadi ekspulsi pl coba traksi terkontrol talipusat Pasang infus oksitosin 20 IU dalam 500 cc NS/ RL dengan 40 tetesan per menit ( tidak menggunakn ergometrin krn dpt timbul plasenta terperangkap dlm kav ut Bila traksi terkontrol gagal lakukan manual plasenta (hati-hati dapat terjadi pendarahan hebat dan perforasi)

Penanganan Plasenta inkarserata Siapkan peralatan spekulum, klem ovum 4 buah Untuk relaksasi ( hilangkan konstriksi) berikan analgesik (Tramadol 100 mg IV, atau Pethidine 50 mg IV) dan sedatif (Diazepam 5 mg IV) pada tabung suntik terpisah Terpasang infus oksitosin 20 IU dalam 500 cc NS/ RL dengan 40 tetesan per menit Lakukan manuver sekrup Pengamatan dan perawatan lanjutan tanda vital, kontraksi ut, tinggi fundus ut, pendarahan dan efek samping / komplikasi obat sedativa dan analgetika

Lanj Restorasi ciran untuk atasi hipovolemia

Bila perlu berikan transfusi darah

Beri antibiotika profilaksis ( amisilin 2 gr IV /oral + metronidazol 1 gr supositoria/ oral

Segera atasi bila terjdi komplikasi pendarahan hebat, syok neurogenik, infeksi

Penanganan pl akreta Tanda penting untuk diagnosis ikutnya fundus dan korpus apabila talipuast ditarik

Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan dasar : menentukan diagnosis, stabilasasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus ini memelukan tindakan operatif

Penanganan Sisa plasenta Penemuan secara dini periksa kelengkapan plasenta. Tindakan kuretasePada kasus sisa plasenta dengan pendarahan pascapersalinan lanjut sebgn besar kasus kembali ke kamar bersalin dengan pendarahan setelah 6-10 hari dgn subinvolusi uteriBerikan antibiotika karena pendarahan juga merupakan metritis. Ampislin dosis awal 1 gr IV kemudian oral 3 x 1 gr dikombinasi dengan metronidazol 1 gr supositoria dialnjutkan 3 x 500 mg selama 5 hari

Lanj Lakukan eksplorasi digital bila serviks terbuka dan keluarkan bekuan darah atau jaringan atau dilalukan evakuasi sisa plasenta dengan AVM atau dilatasi dan kuretase bila ostium hanya dapat dilalui alat

Kadar Hb < 8 gr transfusi darah< bila Hb 8gr % berian sulfas ferosus 600 mg/ hari

Penanganan Robekan/ laserasi jalan lahir dari serviks, dinding vagina sampai perineum

Lakukan eksplorasi untuk identifikasi lokasi laserasi dan sumber pendarahan

Lakukan pemeriksaan spekulum bila pendarahan diduga dalam vagina atau serviks

Siapkan alat jahit dan klem ovum 2 pasang bila diduga adanya robekan serviks

Lanj Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik

Jepit dengan klem sumber pendarahn dan ikat dengan benang yang dapat diserap

Lakukan penjahitan cm dari ujung luka

Penanganan ruptura perineum komplit Pejahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum :Berikan antiseptik, pasang busi rektum

Mulai jahit dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul submukosa , menggunakan benang poliglikolik no.2/0 (dexon/ vicryl) hingga spfinkter ani . Jepit ke 2 sfinkter ani dengan klem dan ajhit dengan benang no.2/0

Lanj Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan submukosa dengan benang yang sama (atau kromik 2/0) secara jelujur Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara submukosal dan subkutikuler Berikan antibiotika profilaksis ( ampisilin 2 gr dan metronidazol 1 gr per oral )Terapi hanya diberikan bila luka kotor atu terdapt tanda infeksi

Robekan serviks Sering terjadi pada sisi lateral karena serviks yang terjulur, akan mengalami robekan pada posisi spina isiadika tetekan oleh kepala janinBila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi pendarahan banyak maka segera lihat bagian lateral kiri atau kanan dari porsioJepitkan klem ovum pada ke2 sisi porsio yang robek sehingga pendarahan berhenti. Jika setelah ekxplorasi lanjutan tidak ditemukan robekan lain, lakukan penjahitan.

Persalinan traumatika Makrosomia MalpresentasiPartus presipitatusDistosia bahu

Perlu pemantauan ketat pascapersalinan Periksa kadar Hb, golongan darah dan bila perlu persiapan darah Persiapan rujukan

Lanj Jahitan dimulai pada cm dari ujung proksimal robekan secara angka 8 atau jelujur sampai semua robekan dapat terjahit Periksa kembali tanda vital, kontrksi rahim, tinggi fundus uteri dan pendarahan pasca tindakanBeri antibiotika profilaksis , terapi bila ditemukan tanda infeksi Defisit cairan lakukan restorasi dan transfusi darah bila Hb < 8 gr %

Penanganan atonia uteri Kenali dan tegakkan diagnoisi atonia uteri Sementara pemasangan infus & pemberian uterotonika, lakukan kompresi bimanual Pastikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan lahirBerikan transfusi darah bila perluLakukan uji beku darah untuk konfirmasi sistem pembekuan darah

Tindakan spesifik pada fasilitas pelayanan dasarKompresi bimanual internalKompresi bimanual eksternal Kompresi aorta abdominalis

Bila tidak berhasil tampon RUJUK RS Tindakan operasi B Lynch Ligasi a uterina dan a ovarikaHisterktomi

Terima kasih