Template MR Obgyn

download Template MR Obgyn

of 33

  • date post

    18-Feb-2016
  • Category

    Documents

  • view

    235
  • download

    0

Embed Size (px)

description

Morning report obsgyn

Transcript of Template MR Obgyn

RESPONSI ILMU KEDOKTERAN ANAK Dosen Pembimbing : dr. Retno Wisanti, Sp. A

LAPORANJAGA MALAM 8 JULI 2015

DM JAGA :REDITA, John, Kelvin , Osyi

Persalinan

Persalinan fisiologis :2Persalinan patologis : - Pasien ginekologis : - Pasien baru : 2 Jumlah sisa pasien VK: 1

2OBSTETRIC1. Ny.Ida Nur Aida, 31 thMRS tgl 07/07/15 pkl 14.30 WIB

KU: Keluar lendir bercampur darah dari vagina.KT : Kenceng-kencengRPS:Pasien mengeluh mengeluarkan lendir bercampur darah saat aktivitas bersih bersih sekitar pk.08.00 WIB, saat keluar lendir darah pasien tidak merasakan kenceng-kenceng. Malam sebelumnya pasien merasakan kenceng-kenceng sekitar Pk. 20.00, kenceng-kenceng dirasakan hilang timbul dan pasien merasa gerak anak semakin aktif saat kenceng-kenceng. Kenceng-kenceng dirasakan berhenti sekitar pk 00.00 dan akhirnya pasien dapat beristirahat .RPD: (-)RPK : (-)RPO: (-)Riwayat Persalinan :-Th 2006, Abortus, UK 2 bulan- Th 2007 Spt B, UK 38/39 minggu, laki-laki

Riwayat Pernikahan : -Menikah 1x selama 10 tahun

Riwayat Haid : - Menarche : Usia 14 tahun - Siklus : Teratur, tiap 28 hari - Lama : lama 5-7 hari - Dysmenorrhea : - - HPHT : 15-10-2014 - TP : 22-7-2015

Riwayat KB: Suntik 1 bulan 1x selama 7 tahun, stop 2014Riwayat ANC : Rutin ke bidan 1 bulan 1x diberikan vitamin dan tablet besi UK 8 bulan kontrol ke Sp. OG 2X/bulanSkor resiko:6 (KRT)

STATUS GENERALISKU : tampak sakit sedangTB: 1 cmBB: kg kgKesadaran/ GCS : CM / 4-5-6T : 110/70 mmHgRR : 18x/mntN: 80x /mnt, regT : 36C AxillerSt. GeneralKepala: A(-)/I(-)/C(-)/D(-)Leher: Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)6Thorax: Pulmo: Vesikuler/vesikuler; Rh -/-; Wh -/-Cor : S1/S2 tunggal reg; Murmur (-); Gallop (-)Abdomen: Cembung, soepel, BU (+), linea nigra (+), striae gravidarum (+), nyeri tekan (-)Extremitas: AH +/+ Edema -/- + /+ -/-Columna vertebra: dalam batas normal7STATUS OBSTETRIC Leopold I : TFU 3 jari di bawah Proc xiphoid (29 cm). Teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting. Kesan : bokongLeopold II : teraba bagian besar, memanjang, keras di sisi kiri. Kesan: punggungLeopold III : Teraba bagian keras, bulat , melenting . Kesan kepala. Sudah masuk PAPLeopold IV :Divergen

His : +DJJ : 12-12-13

VT: dilatasi 2 cm/ ketuban (+)/ 20%/ kepala/ H I

Assessment:G3P1011 + UK 37/38 MINGGU+ THIU+ Letak kepala+ Obs. Inpartu kala I fase laten + TBJ 2700 Gr9Follow up Rabu, 8 Juli 201505.00 : S: kenceng-kenceng, gerak janin (+)O: Keadaan umum baik. Terpasang inf RL. HIS (+) 1x15 dalam 10 menit, DJJ (+) 158x, VT 3 cm / eff 50% / kepala / UUK kiri depan / ketuban +A: G3P1011 uk 37/38 / THIU / Let Kep / inpartu K I fase laten / TBJ 2790 g P: observasi CHPB dalam 6 jam10.00 :S: kenceng-kenceng, gerak janin (+)O: Keadaan umum baik. Terpasang inf RL HIS (+) 3x20 dalam 10 menit, DJJ (+) 151x. VT 7 cm / eff 75% / kepala / H1 / ketuban +A: G3P1011 uk 37/38 / THIU / Let Kep / inpartu K I fase aktif / TBJ 2790 g P: evaluasi CHPB dalam 2 jam12.00 : S: kenceng-kenceng semakin sering, gerak janin (+) O: KU baik, SN: CM. Tensi 130/90 mmHg, N: 84x, t: 36,5, RR: 20xHIS (+) 3x25 dalam 10 menit, DJJ + 150. VT tetapA: G3P1011 uk 37/38 / THIU / Let Kep / secondary arrest e.c power/ TBJ 2790 g. P: observasi keluhan, TTV, dan CHBPLapor dr. Frans : drip OD akselerasi 5 UI oksitosin dalam D5% 500 cc mulai 8 tpm sampai HIS adekuat. Bila HIS adekuat, tetesan evaluasi 2 jam.

13.15 13. 25 : HIS : 1. 30DJJ : 152 2. 32Intake : 8 tetes 3. 4013.30 13.40 : HIS : 1. 35DJJ : 146 2. 30Intake : 12 tetes 3. 3813.45 13.55 : HIS : 1. 50DJJ : 132 2. 60Intake : 16 tetes 3. 430 14.00 14.10 : HIS : 1. 75DJJ : 146 2. 64Intake : 20 tetes 3. 7514.15 14. 25 : HIS : 1. 70DJJ : 146 2. 60Intake : 20 tetes 3. 45 4. 5814.30 14.40 : HIS : 1. 72DJJ : 150 2. 75Intake : 24 tetes 3. 64 4. 67 5. 8014.45 14.55 : HIS : 1. 60DJJ : 153 2. 90Intake : 28 tetes 3. 58 4. 50 5. 55 6.50

15.00 15. 10 : HIS : 1. 50DJJ : 148 2. 60Intake : 32 tetes 3. 58 4. 62 5. 70 6. 60

14.30 : 8 cm/ eff 100% / kepala / H2 / ketuban (+) 15.10 : 8 cm / eff 100% / kepala / H3 / ketuban (+) diamniotomy cairan jernih15.50 : Telah lahir bayi perempuan, Spt B, BB: 2900 gram, PB: 48 cm, LK: 32 cm, LD: 33 cm. APGAR score 8-9, inj Hepatitis B (+), salep mata (+)15.51 : inj piton 1 amp/im16.00 : plasenta lahir, spt, lengkap, uc baik, perdarahan 150 cc, gastrul 3 tab/supp, dipasang IUD copper T, informed consent (+), perineum episiotomi hecting dalam: jelujur, hecting luar: III

17.50 : 2 jam pp, tensi 130/90 mmHg, N: 80x, t:36,8, TFU : 2 jari di bawah pusat, uc keras, perdarahan 50 cc, infus dilanjutkan di ruangan, pasien pindah ruangan.Ny. Tuyani, 32 th, MRS: 09.07.2015, 01.15 WIB

KU: kenceng-kencengKT: keluar flek coklat, lendir dan darahRPS: pasien mengeluh kenceng-kenceng sejak kemarin menjelang maghrib. Sehari sebelumnya pasien mengeluh keluar flek coklat, lendir yang kemudian diikuti oleh darah.RPD : TB kelenjar tahun 2007 (pengobatan lengkap)HT, DM, asma , peny. Jantung : disangkalRPK : Ibu pasien : HT, DM (+)RPO : -Riwayat haid : menarche : 12 th siklus haid : 28 hari teratur lama : 5-7 hari dismenore : hpht : 3 oktober 2014 tp : 10 juli 2015Riwayat pernikahan : 1x selama 10 tahunRiwayat persalinan : G3P1011 hamil I : 2006/sptb//3400 g/bidan hamil II : 2012/3 bulan/abortus/kuret+ hamil ini ( uk 39 minggu 6 hari)Riwayat ANC : bulan 1-5 , di bidan 1 bulan sekali bulan 6-9, di rsal. Usia 8 bulan 2 minggu sekali, usia 9 bulan seminggu sekali diberi vitaminRiwayat KB : IUD nova T, sejak anak pertama usia 3 bln lepas spiral tahun 2010ObyektifPemriksaan umum:KU : tampak sakit sedangKesadaran : CM / 4-5-6BB : sebelum hamil 50 kg , 64 kgVital sign : T: 120/80 mmHg, N: 64x/menit reguler, RR: 20x/menit, t: 36,5 Pemeriksaan fisik : Kepala : a-/i-/c-/d-Leher : Pemb. KGB -, dev. Trakea -, pemb. Tiroid Thoraks : pulmo : ves/ves, rh -, wh -, cor: s1s2 tunggal, m-, g-Abdomen: cembung, linea nigra (+), strie gravidarum (+), soepelEkstremitas: dbnPemeriksaan obstetrik:Leopold: I: TFU 36cm. Tidak melenting, kesan bokongII: Teraba bagian panjang di sebelah kiri, kesan punggung kiriIII: kepala masuk PAPIV: Divergen DJJ : (+) 144HIS : 2x25 dalam 10 menitVT 2 cm/ eff 25%/presentasi kepala/H1/ketuban +NST : normal NST

KRT: (6) A: G3P1011 + uk 40/41 minggu + THIU + letak kepala + in partu (+) kala I fase laten + TBJ 3875 gram + ROJ 02.00 WIBVT 5-6 cm/eff 50%/ presentasi kepala/ H2/ ketuban +HIS 3x25 dalam 10 menitDjj + 148

02.35 WIBVT lengkap/eff 100%/presentasi kepala/H3/ketuban hijau keruh02.45 WIBTelah lahir bayi , sptb, BB 3100 gr, PB: 51 cm, APGAR score 7-8, inj vitamin k (+), injeksi hepatitis b (+), salep mata (+)

02.46 WIBInj Oxitosin 1 amp/im

02.51 WIBPlasenta lahir spontan, lengkap, uc keras, perdarahan 150 c, pasang IUD copper T, hcd jelujur, hcl IIINy. Maya Atika Widyawati, 21 th, MRS: 09.07.2015, 03.45 WIB

KU: keluar cairan jernih dari jalan lahirKT: mulesRPS: pasien mengeluh keluar cairan jernih dari jalan lahir pukul 02.00 SMR didahului mules-mules sejak pukul 09.00 1hari SMRS. Pasien tidak mengeluh keluar flek coklat, ataupun darahRPD : HT, DM, asma , peny. Jantung : disangkalRPK : HT, DM disangkalRPO : -Riwayat haid : menarche : 13 th siklus haid : 28 hari teratur lama : 5 hari dismenore : + hpht : 5 oktober 2014 tp : 12 juli 2015Riwayat pernikahan : 1x selama 1 tahunRiwayat persalinan : G1P0000 hamil ini ( uk 39/40 minggu)Riwayat ANC : bulan 5-7 3x di RSAL. Usia 8 bulan setiap 2 minggu 1x. 9 bulan 1minggu sekali (2xvaksin TT (+), tablet Fe (+)Riwayat KB : -ObyektifPemriksaan umum:KU : tampak sakit sedangKesadaran : CM / 4-5-6TB : 150BB : sebelum hamil 42 kg , 55 kgVital sign : T: 110/80 mmHg, N: 80x/menit reguler, RR: 16x/menit, t: 36,5 Pemeriksaan fisik : Kepala : a-/i-/c-/d-Leher : Pemb. KGB -, dev. Trakea -, pemb. Tiroid Thoraks : pulmo : ves/ves, rh -, wh -, cor: s1s2 tunggal, m-, g-Abdomen: cembung, linea nigra (+), strie gravidarum (+), soepelEkstremitas: dbnPemeriksaan obstetrik:Leopold: I: TFU 30cm. Tidak melenting, kesan bokongII: Teraba bagian panjang di sebelah kiri, kesan punggung kiriIII: kepala belum masuk PAPIV: konvergen DJJ : (+) 15-12-13HIS : 1x20 dalam 10 menitVT 1 cm/ eff 25%/presentasi kepala/H1/ketuban () jernih, lakmus (+)NST : normal NST A: G1P0000 + uk 39/40 minggu + THIU + letak kepala + KPP + TBJ 3335 gram

P: cefotaxim 3x1 dalam NS 100cc pro ripening misoprostol 4x50 mcg/PO/6jam s/d PS5 pro ODBila inpartu pro SptBmx: keluhan, HIS, infusTERIMA KASIHNama: Ny Maimunah Usia: 75 thnMRS 6/7/15. 11.00 WIBRuangan F2KU: lemasKT: nyeri perut, mual muntahRPS: lemas sejak 4 hari SMRS, nafsu makan turun, nyeri (-), demam (-), stomatitis (-), sesak (-)RPD: Ca Ovarium 5 mgg yll, tidak operasi + pro kemoDM (-), HT (+) minum obat tidak teraturRPK (-)