PRESENTASI KASUS

TB PARU BTA (-) LESI LUAS KASUS PUTUS OBAT

Diajukan kepada:

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

Disusun oleh:

Fatimah Fitriani G1A210118

Herlina Nindyastuti G1A210120

Thrivindana Abednego G1A210123

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

PURWOKERTO

2013

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

TB PARU BTA (-) LESI LUAS KASUS PUTUS OBAT

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat ujian di SMF Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Purwokerto

Telah disetujui dan dipresentasikan

pada tanggal: Januari 2013

Disusun oleh:

Fatimah Fitriani G1A210118

Herlina Nindyastuti G1A210120

Thrivindana Abednego G1A210123

Purwokerto, Januari 2013

Pembimbing,

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. D

Umur : 37 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Pandak, Baturaden

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

Tgl Masuk RS : 05 Januari 2013 pukul 18.55 WIB

Tgl Periksa : 07 Januari 2013

No Rekam Medis : 839517

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

a. Keluhan Utama : sesak nafas

b. Keluhan Tambahan : batuk berdahak, pilek, mual, nafsu makan

menurun, berat badan turun.

c. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada hari Minggu tanggal 5 Januari 2013, pasien datang ke IGD

RSMS dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari yang lalu. Sesak nafas

dirasakan perlahan-lahan. Keluhan sesak sering dirasakan saat udara

(cuaca dingin) dan semakin memberat sehingga pasien datang ke IGD.

Sesak nafas dirasakan seolah-olah aliran nafasnya menyempit. Sesak

bertambah jika pasien beraktivitas. Sesak nafas dirasakan lebih nyaman

jika setelah menghirup obat inhalan dari dokter, dan posisi setengah

duduk atau miring kiri. Sesak nafas disertai mengi atau bunyi ngik-ngik.

Pasien juga mengeluh batuk berdahak berwarna putih-hijau

dirasakan muncul bersamaan dengan sesak. Batuk terutama pada malam

hari. Riwayat batuk darah disangkal pasien. Selain itu pasien juga merasa

mual dan pilek. Pasien mengaku nafsu makannya baik, terdapat

penurunan berat badan sebanyak 15 kilogram selama 2 bulan yang tidak

jelas penyebabnya. Pasien juga mengaku sering keluar keringat malam

sejak 7 bulan yang lalu, dan memberat 4 hari ini.

Pasien menyangkal nyeri dada, dada berdebar-debar, buang air kecil

sedikit dan menyangkal kaki bengkak. Pasien juga menyangkal memiliki

kebiasaan merokok, pernah bekerja di pabrik atau sering berada di

lingkungan dengan banyak asap.

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit yang sama : pada bulan juni 2012 pasien pernah

menderita penyakit yang sama. Pada tahun 2002 pasien pernah

didiagnosis menderita asma oleh dokter umum, pasien mengaku tidak

rutin meminum obat asma, dan kontrol pengobatan asma tidak

teratur.

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat OAT : pasien mengaku pernah mengkonsumsi OAT pada

bulan Juni 2012 selama 3 bulan, namun pengobatan hanya sampai

bulan Agustus dikarenakan pasien tiba-tiba pindah pengobatan ke

RSUD Banyumas dan mulai dengan pengobatan baru. Pengobatan

dari RSUD Banyumas tidak rutin diminum sebab efek obat 4 FDC

(mual dan muntah). Kemudian bulan november 2012 pasien berobat

ke RSMS dan memulai pengobatan baru

Riwayat DM : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat alergi : pasien mengaku alergi terhadap

debu dan ikan laut.

Riwayat mondok di RS : Pada bulan Juni 2012 pasien dirawat

di RSMS dengan keluhan sesak napas dan batuk berdahak, dengan

diagnosis TB paru BTA (+).Pada bulan November 2012 pasien

dirawat di RSMS dengan keluhan sesak napas, hasil sputum BTA (-),

sejak November 2012 pasien minum obat OAT dengan teratur.

Riwayat pengobatan kortikosteroid: disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga dan Orang Sekitar :

Riwayat penyakit yang sama : anak pasien mengalami sakit batuk

sejak 1 bulan yang lalu

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Kebiasaan merokok : Pasien pernah merokok saat usia 20

tahun selama 2 tahun, dengan 12 batangper hari, rokok jenis filter.

Setelah itu pasien tidak pernah mengkonsumsi lagi karena pasien

mengalami sesak napas.

Riwayat alergi : ibu pasien alergi makanan laut

f. Riwayat Sosial Ekonomi :

- Rumah : Rumah pasien memiliki ventilasi yang kurang

(lembab), pencahayaan cukup, lantai plester,

dinding terbuat dari semen, terdapat jamban di

dalam rumah. Pasien tinggal bersama seorang

istri dan kedua anak.

- Lingkungan rumah : Pasien tinggal di daerah yang jarang penduduk,

rumah pasien dengan tetangga sekitar berjarak

sekitar 10 meter dan dibatasi dengan kebun.

Lingkungan rumah berdekatan dengan sungai,

sumber air minum berasal dari sumur yang

digali dekat dengan aliran sungai.

- Pekerjaan : Buruh

- Kebiasaan : Pasien sekarang tidak memiliki kebiasaan

merokok.

- Ekonomi : Pasien adalah seorang buruh yang bekerja tak

teratur dengan penghasilan sekitar 500.000-

700.000 rupiah/bulan. Pasien sudah 5 bulan

tidak bekerja karena sakit yang diderita. Biaya

pengobatan pasien ditanggung oleh pasien dan

keluarga besar pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sesak, kooperatif

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign 7 Januari 2013

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Respirasi : 28 x/menit

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36.5 ºC

Berat badan : 40 kg

Tinggi badan : 160 cm

IMT : 15,625

Status Generalis :

1. Pemeriksaan Kepala :

- Kepala : Venektasi temporal (-)

- Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah

rontok

2. Pemeriksaan Mata :

-Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-)

-Konjungtiva : Anemis (-/-)

-Sklera : Ikterik (-/-)

-Pupil : Reflek cahaya (+/+) normal, isokor Ø 3 mm

3. Pemeriksaan Telinga

-Otore (-/-)

-Deformitas (-/-)

-Nyeri tekan (-/-)

-Discharge (-/-).

4. Pemeriksaan Hidung :

-Nafas cuping hidung (-)

-Deformitas (-/-)

-Rinore (-/-)

-Discharge (+/+).

5. Pemeriksaan Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)

6. Pemeriksaan Leher :

-Trakea : Deviasi trakea (-)

-Kelenjar Tyroid : Tidak membesar

-Kelenjar Lymphonodi : Tidak membesar, nyeri (-)

-JVP : 5 + 2 cmH2O

7. Pemeriksaan Dada :

a. Paru

- Inspeksi : Dinding dada simetris, ketertinggalan gerak (-)

Retraksi suprasternalis (-)

Retraksi intercostalis (-)

Retraksi epigastrik (-)

- Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri

- Perkusi : Terdengar bunyi hipersonor pada hemithorax

dextra dan sinistra

Batas paru hepar pada SIC V LMCD

- Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) ekspirasi memanjang,

wheezing vesikuler (+/+), ronkhi basah kasar (-/-),

ronkhi basah halus (-/-).

b. Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tampak pada SIC V, 2 jari medial

LMCS

- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS,

kuat angkat (-), pulsasi parasternal (-)

- Perkusi : Batas jantung

Kanan atas SIC II LPSD

Kanan bawah SIC IV LPSD

Kiri atas SIC II LPSS

Kiri bawah SIC V, 2 jari medial LMCS

- Auskultasi : S1>S2, tidak ada gallop, tidak ada murmur

8. Pemeriksaan Abdomen :

- Inspeksi : datar, striae (-).

- Auskultasi : Bising usus (+) normal.

- Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri

ketok kostovertebra (-).

- Palpasi : Supel, Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan

daerah kostovertebra (-), undulasi (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

9. Pemeriksaan Ekstremitas :

- Superior : Deformitas (-), ikterik (-), sianosis (-), oedem (-),

- Inferior : Deformitas (-), ikterik (-), sianosis (-), oedem (-/-).

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PENUNJANG

Tanggal 7 Januari 2013 (di IGD)

Darah lengkap nilai normal

1. Hb : 15,2 gr/dl 12.0-16.0 gr/dl

2. Leukosit : 12.160 /ul ↑ 4800 – 10.800 /ul

3. Hematokrit : 41 % ↓ 37-47 %

4. Eritrosit : 5,1 juta /ul 4.2 –5,4 juta /ul

5. Trombosit : 387.000 /ul 150.000 – 450.000 /ul

6. MCV : 81,3fl 79.0 – 99.0 fl

7. MCH : 30 pg 27.0 – 31 pg

8. MCHC : 36,9 % 33.0 – 37.0 %

9. RDW : 13,3 % 11,5 – 14,5 %

10. MPV : 10 fl 7,2 – 11,1 fl

Hitung Jenis nilai normal

a. Basofil : 0,5 % 0-1 %

b. Eosinofil : 32.2 %↑ 2-4 %

c. Batang : 0,0 0%↓ 2-5 %

d. Segmen : 30,2% ↓ 40-70 %

e. Limfosit : 28,3 % 25-40 %

f. Monosit : 8,8% ↑ 2-8 %

LED : 15mm/jam 0-15

Kimia Klinik nilai normal

SGOT : 135 U/L ↑ 15-37 U/L

SGPT : 55 U/L 30-65 U/L

Ureum : 26,8 mg/dl 14,9-30,52 mg/dl

Kreatinin : 0,81 mg/dl 0,6-1,00 mg/dl

Glukosa sewaktu : 86 mg/dl <= 200 mg/dl

Natrium : 138 mmol/L 136-145 mmol/L ‘

Kalium : 2,9 mmol/L 3,5- 5,0 mmol/L

Klorida : 98 mmol/L 98-101 mmol/L

Kalsium : 9,2 mg/dL 8,4-10,2 mg/dL

Mikrobiologi

Pewarnaan ZN 1x

BTA : negatif

Epitel : positif

Leukosit : positif

Pewarnaan ZN 2x

BTA : negatif

Epitel : positif

Leukosit : positif

Pemeriksaan Penunjang

a. Ro Thorak PA (31 Desember 2012)

Kesan:

Cor tak membesar

Gambaran TB Paru

Curiga efusi pleura kanan

V. RESUME

1. Anamnesis

- Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari yang lalu.

dirasakan perlahan-lahan, muncul dirasakan saat udara (cuaca dingin)

dan semakin memberat

- Sesak nafas dirasakan seolah-olah aliran nafasnya menyempit,

bertambah jika pasien beraktivitas dan berkurang jika setelah

menghirup obat inhalan dari dokter maupun posisi setengah duduk

atau miring kiri. Sesak nafas disertai bunyi ngik-ngik.

- Pasien juga mengeluh batuk berdahak berwarna putih-hijau dirasakan

muncul bersamaan dengan sesak, terutama pada malam hari.

- Terdapat penurunan berat badan sebanyak 15 kilogram selama 2 bulan

yang tidak jelas penyebabnya.

- Pasien juga mengaku sering keluar keringat malam sejak 7 bulan yang

lalu, dan memberat 4 hari ini disertai mual dan pilek.

- Pasien menyangkal nyeri dada, dada berdebar-debar, buang air kecil

sedikit dan menyangkal kaki bengkak. Pasien juga menyangkal

memiliki kebiasaan merokok sekarang, pernah bekerja di pabrik atau

sering berada di lingkungan dengan banyak asap dan batuk darah.

- Pasien tinggal bersama isteri dan anaknya, di rumah yang menurut

pasien lembab dan ventilasi kurang.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Tampak sesak, kooperatif

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Vital sign tanggal 7 januari 2013

TD : 110/70 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 28 x/menit

S : 36.5 ºC

BB : 40 kg

TB : 160 kg

IMT : 15,625

d. Paru

- Inspeksi : Dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-)

Retraksi (-)

- Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri

- Perkusi : Terdengar bunyi hipersonor pada hemithorax dextra

sinistra

Batas paru hepar pada SIC V LMCD

- Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ekspirasi memanjang,

wheezing vesikuler (+/+), ronkhi basah kasar (-/-),

ronkhi basah halus (-/-).

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Leukosit : 12.160 /ul ↑

Eosinofil : 32.2 %↑

LED : 15mm/jam

SGOT : 135 U/L ↑

SGPT : 55 U/L

Kalium : 2,9 mmol/L

Mikrobiologi 7 Januari 2012

Pewarnaan ZN 1x

BTA : negatif

Epitel : positif

Leukosit: positif

Pewarnaan ZN 2x

BTA : negatif

Epitel : positif

Leukosit: positif

Mikrobiologi 25 Juli 2012

Pewarnaan 1x

BTA : positif

Epitel : positif

Leukosit: positif

Pewarnaan 2

BTA : positif

Epitel : positif

Leukosit: positif

Pewarnaan 3x

BTA : positif

Epitel : positif

Leukosit: positif

b. Penunjang

Ro Thorak PA: Gambaran TB Paru dan Curiga efusi pleura kanan

VI. DIAGNOSIS KERJA

TB Paru BTA (-) Lesi Luas Kasus Putus obat

Drug induced hepatitis

Asma Bronkial

VII. DIAGNOSIS BANDING

MDR TB

VIII. PEMERIKSAAN USULAN

Sitologi sputum

Kultur/Resistesi bakteri M. Tubercullosis

IX. PENATALAKSANAAN

1. Non farmakologis

a. Istirahat

b. Bentuk makanan lunak atau biasa, tergantung keadaan penderita.

c. Edukasi tentang sikap saat batuk dan meludah

d. Menyarankan keluarga yang tinggal satu rumah untuk memeriksakan

kesehatan kepada dokter ditakutkan tertular oleh pasien

e. Menghindari faktor pencetus sesak nafas.

2. Farmakologis

IVFD RL + aminofilin 360 mg 20 tpm

Nebulisasi : ventolin + flexotide 3x/hari

Inj methilprednisolon 3x125 mg

p.o vectrin 3x1 tab

p.o lasal syrup 3x1 C

p.o ambroxol 3x1 tab

p.o KSR 2x1

p.o Rifampicin tab 450 mg 1x1 tab

p.o Isoniazid tab 300 mg 1x1

p.o Pirazinamid tab 500 mg 1x1

bolus aminofilin 120 mg (extra)

X. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN

1. Dasar Diagnosis TB Paru BTA (-) Lesi Luas Putus obat, asma bronkiale, DIH

a. Anamnesis

- Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari yang lalu.

dirasakan perlahan-lahan, muncul dirasakan saat udara (cuaca dingin)

dan semakin memberat

- Sesak nafas dirasakan seolah-olah aliran nafasnya menyempit,

bertambah jika pasien beraktivitas dan berkurang jika setelah

menghirup obat inhalan dari dokter maupun posisi setengah duduk

atau miring kiri. Sesak nafas disertai bunyi ngik-ngik.

- Pasien juga mengeluh batuk berdahak berwarna putih-hijau dirasakan

muncul bersamaan dengan sesak, terutama pada malam hari.

- Terdapat penurunan berat badan sebanyak 15 kilogram selama 2 bulan

yang tidak jelas penyebabnya.

- Pasien juga mengaku sering keluar keringat malam sejak 7 bulan yang

lalu, dan memberat 4 hari ini disertai mual dan pilek.

- Pasien tinggal bersama isteri dan anaknya, di rumah yang menurut

pasien lembab dan ventilasi kurang

- pada bulan juni 2012 pasien pernah menderita penyakit yang sama.

Pada tahun 2002 pasien pernah didiagnosis menderita asma oleh dokter

umum, pasien mengaku tidak rutin meminum obat asma, dan kontrol

pengobatan asma tidak teratur.

- pasien mengaku pernah mengkonsumsi OAT pada bulan Juni 2012

selama 3 bulan, namun pengobatan hanya sampai bulan Agustus

dikarenakan pasien tiba-tiba pindah pengobatan ke RSUD Banyumas

dan mulai dengan pengobatan baru. Pengobatan dari RSUD Banyumas

tidak rutin diminum sebab efek obat 4 FDC (mual dan muntah).

Kemudian bulan november 2012 pasien berobat ke RSMS dan

memulai pengobatan baru

- Pada bulan Juni 2012 pasien dirawat di RSMS dengan keluhan sesak

napas dan batuk berdahak, dengan diagnosis TB paru BTA (+).Pada

bulan November 2012 pasien dirawat di RSMS dengan keluhan sesak

napas, hasil sputum BTA (-), sejak November 2012 pasien minum obat

OAT dengan teratur.

b. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sesak, kooperatif

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign tanggal 7 Januari 2013

TD : 110/70 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 28 x/menit

S : 36.5 0C

BB : 40 kg

TB : 160 cm

IMT : 15,625

Paru

- Inspeksi : Dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-)

Retraksi otot bantu nafas (-)

- Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri

- Perkusi : Terdengar bunyi hipersonor pada hemithorax dextra

dan sinistra

Batas paru hepar pada SIC V LMCD

- Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) ekspirasi memanjang,

wheezing vesikuler (+/+), ronkhi basah kasar (-/-),

ronkhi basah halus (-/-)

c. Pemeriksaan Lab

- Leukositosis

- Eosinofilia

- SGOT meningkat

- Pemeriksaan sputum 2x pada pewarnaan ZN didapatkan hasil (-)

d. Pemeriksaan Peunjang

- Ro Thorak PA: Gambaran TB paru

2. Rencana pemeriksaan sputum pada pasien

Untuk memantau keberhasilan terapi dilakukan pemeriksaan sputum

secara berkala pada 1 minggu sebelum akhir bulan kedua, 1 minggu sebelum

akhir bulan kelima, dan 1 minggu sebelum akhir bulan keenam.

Jika sudah dinyatakan sembuh, disarankan untuk melakukan

pengecekan kembali (evaluasi) pada 2 tahun pertama setelah sembuh, untuk

melihat kekambuhan. Hal yang dievaluasi adalah mikroskopik BTA dahak 3,

6, 12, 24 bulan (sesuai indikasi/bila ada gejala) setelah dinyatakan sembuh,

dan evaluasi foto toraks 6, 12, 24 bulan setelah dinyatakan sembuh (bila ada

kecurigaan TB kambuh).

3. Terapi pada pasien dengan berat badan 40 kg:

a. 1 bulan pertama dengan FDC

R/ 4FDC tab No. XC

1 dd tab III p.c (malam)

b. 1 bulan pertama dengan OAT

R/ Rifampicin tab 450 mg no. XXX

1 dd tab I p.c (malam)

R/ Isoniazid tab 100 mg no. XC

1 dd tab III p.c (malam)

R/ Pirazinamid tab 500 mg no. LX

1 dd tab II p.c (malam)

R/ Ethambutol tab 500 mg no. VL

1 dd tab I I p.c (malam)