Referat

TUBERKULOSIS PADA TULANG

Oleh: Oleh:Vera Wahyuningtyas Eva Lydiawati Yunita Dwi Anggarini Zeni Siti Zaenab Desi Rahmaniar Leny Dwi Paramita Sari I Gusti Lanang Andi S. Vicia Belladona Carolina H. Mogaraj Sellapan Muhammad Suhail Bin Satri Rionaldo Dhiparedja Thong Tienyao 0710710092 0710710103 0710710112 0710713006 0710713013 0710713021 0710713022 0710713036 0710714023 0710714027 0710714036 0710714048

Pembimbing: dr. Rumbiyo Yudo Wikasno, SpRad.

LABORATORIUM RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2011

DAFTAR ISI

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.2

Tuberkulosis Tulang pada Hip dan Femur Infeksi tuberkulosis (TB) selain dapat menginfeksi tulang belakang, juga

dapat menyerang tulang lainnya. Infeksi TB pada tulang ini dikenal juga dengan osteomyelitis TB. Osteomyelitis TB terjadi oleh karena penyebaran basil TB secara hematogen maupun limfogen dari tempat infeksi primer menuju tulang yang terkena (Gardam & Lim, 2005; Salmond & Fine, 2002). Infeksi TB muskuloskeletal juga mungkin disebabkan oleh reaktivasi TB laten pada seorang pasien (Davidson & Quoc Le, 1999). Meskipun TB dapat menyerang semua jenis tulang, os ischium dan os pubis jarang terinfeksi (Abdelwahab et al., 2006a). Beberapa faktor yang menyebabkan tulang panjang seringkali menjadi tempat perkembangan bakteri adalah antara lain karena aliran darah yang banyak pada metaphysis dan masih terbukanya lempeng-lempeng pertumbuhan pada tulang panjang (Gardam & Lim, 2005). Osteomyelitis tuberkulosis biasanya bermula dari sentral di antara trabekula dari tulang yang terkena. TB menyebabkan destruksi tulang akan tetapi tanpa sklerosis yang nyata atau reaksi periosteal. Akan tetapi, hal ini tidak terjadi pada osteomyelitis pyogenik TB (Salmond & Fine, 2002). Dengan semakin berkembangnya infeksi, terjadi destruksi korteks, periosteum semakin menjauhi tulang disertai dengan disrupsi pembuluh darah dan menyebabkan nekrosis avaskular (Leibert & Haralambou, 2004). 2.2.1 Epidemiologi TB pada Hip dan Femur Pada sistem muskuloskeletal, berbagai macam tulang, persendian, tendon, atau bursa merupakan tempat potensial untuk infeksi TB. Sekitar 10-35% pasien yang mengalami TB ekstra pulmonal juga mengalami infeksi TB pada tulang dan persendian (Salmond & Fine, 2002). TB osteoarticular terhitung sekitar 3% dari semua infeksi TB di seluruh dunia (Ludwig & Lazarus, 2007; Tuli, 2007). Kurang dari 50% dari penderita TB osteoarticular tersebut akan

menunjukkan gambaran infeksi TP pari pada foto thorax (Golden & Vikram, 2005). Separuh dari kasus TB osteoarticular akan melibatkan tulang belakang, atau dikenal juga dengan Potts disease. Vertebra thoracalis terkena pada 50% dari kasus penyakit Pott, sedangkan vertebra lumbalis dan cervicalis sejumlah 25% dari kasus. Pada anak-anak, vertebra thoracalis bagian atas paling banyak terkena. Sekitar 30% dari jumlah penderita TB osteosrticular lainnya mengalami infeksi TB pada sendi panggul dan sendi lutut (Ludwig & Lazarus, 2007). Sekitar 20% lainnya mengalami infeksi pada tulang, persendian, dan tendon (Mihalko & Martinez, 2007). Pasien dewasa akan cenderung mengalami infeksi pada sendi lutut, sedangkan anak-anak akan lebih sering mengalami infeksi pada sendi panggul dan tulang belakang (Bullough, 2004). Diagnosis banding dari osteomyelitis tuberkulosa antara lain

osteomyelitis pyogenik kronis, tumor tulang primer, metastasis sekunder, penyakit granulomatous, arthritis inflamatorik dan sarcoma (Mannepalli et al., 2010). 2.2.2 Gejala Klinis TB pada Hip dan Femur Onset gejala umumnya tersembunyi dan tidak diikuti oleh manifestasi umum seperti demam, berkeringat, keracunan, atau kelemahan. Nyeri dapat ringap pada onset dan umumnya memburuk pada malam hari, dan dapat diikuti oleh kekakuan. Pada proses perjalanan penyakit, keterbatasan pergerakan sendi menjadi prominen karena kontraktur otot dan kerusakan sendi. Caries sicca merupakan istilah yang sering digunakan untuk

menjelaskan suatu area dengan erosi tulang. Erosi ini paling sering ditemukan pada epifisis dari nonweight-bearing TB-infected bone (contohnya humerus proksimal). Bentuk destruksi tulang ini menyerupai bentuk destruksi tulang oleh karena neoplasma. Klinisi biasanya melakukan misdiagnosis lesi TB pada tulang dengan lesi chondroblastoma atau tumor giant cell (Abdelwahab et al., 2006a; Bullough, 2004; Vigorita, 2008). Infeksi TB dapat meluas hingga melibatkan celah sendi atau struktur di sekitarnya seperti tendon, bursa, otot, atau saraf sehingga menyebabkan tenosynovitis, bursitis, pyomyositis, atau neuritis (Golden & Vikram, 2005). Perluasan osteomyelitis TB yang melibatkan sendi lutut atau sendi panggul

biasanya disertai keluhan monoarthritis kronis dan perkembang perlahan; akan tetapi, terkadang pasien mengeluhkan polyarthropathy yang sangat nyeri. Pasien dengan TB osteoarticular biasanya menunjukkan gejala bengkak, efusi, penurunan ruang gerak sendi, dan spasme otot periarticular dari sendi yang terkena (Ludwig & Lazarus, 2007). Komplikasi lambat dari proses perjalanan penyakit ini adalah ankylosis fibrosa atau osseosa dari sendi yang terkena (Bullough, 2004; Davidson & Quoc Le, 1999). 2.2.3 Diagnosa Banding TB pada Hip dan Femur Tuberkulosis pada sistem musculoskeletal harus dibandingkan dengan semua infeksi subakut dan kronik, rematoid arthritis, gout, dan kadang dysplasia osseus. 2.2.4 Pada tulang belakang, tumor metastasis dapat dicurigai.

Komplikasi TB pada Hip dan Femur Kerusakan tulang atau sendi dapat terjadi dalam beberapa minggu atau

bulan jika terapi yang tidak adekuat diberikan. Deformitas berkaitan dengan kerusakan sendi, bentukan abses yang meluas ke tempat yang berdekatan dengan jaringan lunak, dan bentukan sinus sering ditemukan. Paraplegia merupakan komplikasi paling serius dari tuberkulosis tulang belakang. Sebagai bentuk penyembuhan lesi sendi yang hebat, ankilosis tulang atau jaringan fibrosa spontan akan terjadi. 2.3 Tuberkulosis Tulang pada Panggul (Koksitis Tuberkulosis)

2.2.4

Komplikasi TB pada Hip dan Femur

a. Tuberkulosis pada Tulang Panjang Pada tulang panjang, lesi paling sering terdapat di daerah metafisis yang pada foto roentgen terlihat sebagai lesi destruktif berbentuk bulat atau lonjong. Pada permulaan, batas-batasnya tidak tegas tetapi pada proses yang sudah kronis batasnya menjadi tegas. Kadang-kadang dengan sclerosis pada tepinya. Sequestra mengecil dan diserap oleh jaringan granulasi. Dapat ditemukan reaksi periosteal jika lesi lokal di dalam subkortikal, ini bukan merupakan bentuk yang menonjol Lesi cepat

menyeberangi garis epifiser dan mengenai epifisis dan selanjutnya mengenai sendi. Proses dapat juga bermula pada epifisis tulang panjang. Lesi pada diafisis jarang, dan lebih jarang lagi pada bentuk lesi multiple cystic.3,4

BAB 3 GAMBARAN RADIOLOGIS TUBERCULOSIS PADA PANGGUL DAN FEMUR

TB dapat didiagnosis dengan beberapa cara yaitu menggunakan WBC count, pemeriksaan laju endap darah (LED), tes tuberculin, serum ELISA, aspirasi abses dan pemeriksaan bakteri tahan asam pada pus, Pemeriksaan histopatologis pada tisu granule yang didapatkan pada biopsi(. (Watts & Lifeso, 1996; Vohra et al., 1997; Vaughan, 2005) atau dapat ditegakkan menggunakan pemeriksaan radiologi seperti foto polos, CT scan dan MRI. Gold standard bagi mendiagnos TB adalah isolasi kuman Mycobacterium tuberculosis dari kultur materi biopsi tulang. (Watts & Lifeso, 1996; Vohra et al., 1997; Vaughan, 2005). TB pada tulang paling sering menyerang sendi panggul setelah tulang vertebra, sedangkan TB pada tulang femur (tulang panjang) agak jarang ditemukan. Pada tulang panjang lesi paling sering ditemukan pada bagian metafisis. Temuan radioglogis yang ditemukan antara lain adalah terlihat lesi distruktif berbentuk bulat atau lonjong. Pada permulaan, batas-batasnya tidak

tegas tetapi pada proses yang sudah kronis ditemukan batasnya menjadi tegas , dan dapat juga ditemukan sclerosis ditepinya(Yao & Sartoris, 1995). Lesi cepat menyeberang garis epifiser dan mengenai epifisis dan selanjutnya mengenai sendi.Selain itu dapat juga ditemukan osteopenia, dan osteolytic foci dengan sudut yang tidak jelas. Gambaran CT dan MR juga dapat menjelaskan luasnya infeksi aktif dan komplikasinya. Hal ini dapat dijelaskan pada gambar 1 (Engin et al., 2000).

Gambar 1. Osteomyelitis tuberkulosa pada wanita 52 tahun dengan nyeri. (a, b) Gambaran foto polos pelvis AP (a) dan diperbesar pada femur proksimal kiri (b) menunjukkan destruksi tulang dengan kalsifikasi. (c) CT scan (soft-tissue window) menunjukkan destruksi medulla dan korteks tulang. Terdapat pula kalsifikasi di antara lesi tulang dan jaringan lunak di sekitar lesi (tanda panah). (d) Fat-suppressed coronal T1weighted MR image (640/15) dari femur proksimal menunjukkan peningkatan intensitas heterogen dengan destruksi kortikal. Infeksi jaringan lunak hiperintens juga tampak. (e)

Contrast-enhanced fat-suppressed axial T1-weighted MR image (740/17) menunjukkan penyangatan dari jaringan lunak yang terkena (ujung panah) dan sumsum tulang (tanda panah). Penyakit tuberkulosis telah dikonfirmasi dengan biopsi tulang.

Salah satu bentuk spesifik dari osteomyelitis tuberkulosis adalah tuberkulosis kistik. Secara radiografi, lesinya bersifat radiolusens, berbatas tegas, dan bulat atau oval serta tampak berbagai macam bentuk sklerosis. Gambaran ini dapat dijelaskan melalui gambar 2 (Engin et al., 2000). Karakteristik radiografis dari tuberkulosis kistik menyerupai granuloma eosinofilik, sarcoidosis, angiomatosis kistik, plasma cell myeloma, chordoma, infeksi jamur, dan metastasis (Yao & Sartoris, 1995; Resnick, 1996).

Gambar 2. Spondylitis tuberkulosa dan osteomyelitis tuberkulosa pada wanita berusia 21 tahun dengan sacral pain. (a) CT scan (bone window) dari L1 menunjukkan destruksi tulang dan abses psoas bilateral dengan multiloculated pus collections dikelilingi oleh rimenhancing inflammatory capsule (tanda panah, ujung panah). (b) CT scan (bone window) dari S2 menunjukkan lesi litik berbatas tegas dikelilingi oleh garis sklerotik (tanda panah). Penyakit tuberkulosis telah dikonfirmasi dengan biopsi tulang.

Tuberkulosis pada persendian adalah berupa penyakit monoartikular. Sendi yang sering terkena adalah sendi lutut dan sendi panggul. Karakteristik arthritis tuberkulosis disebut sebagai Phemister triad. Trias tersebut terdiri dari osteoporosis juxtaarticular, erosi tulang perifer, dan penyempitan bertahap dari celah sendi (Gambar 3). Akan tetapi, karakteristik tersebut juga dapat ditemukan pada penyakit jamur dan rheumatoid arthritis (Yao & Sartoris, 1995; Resnick, 1996). Relative preservation of the joint space merupakan karakter dari arthritis tuberkulosa; sedangkan early loss of articular space merupakan ciri khas dari rheumatoid arthritis. Arthritis tuberkulosa pada akhirnya akan menyebabkan fibrous ankylosis dari persendian. Bony ankylosis terkadang ditemukan, tetapi

sequela ini paling sering ditemukan pada arthritis pyogenik. Selain itu, periostitis dan proliferasi osseosa umumnya lebih sering dan ekstensif pada arthritis pyogenik daripada arthritis tuberkulosa (Resnick, 1996).

Gambar 3. Arthritis tuberkulosa pada pria 28 tahun dengan nyeri. Gambaran AP (a) dan diperbesar (b) menunjukkan erosi tulang marginal pada caput femoris (tanda panah) dengan preservasi relatif celah sendi panggul. Terdapat pula bukti osteopenia perarticular. Penyakit tuberkulosis telah dikonfirmasi dengan biopsi tulang.

Gambaran radiografi berikut ini menunjukkan adanya destruksi caput femur dan melebarnya celah sendi oleh karena efusi (gambar 4). T2-weighted MRI axial menunjukkan adanya cairan berprotein tinggi pada sendi coxafemoral yang konsisten dengan adanya inflamasi (gambar 5a), gambar koronal dari contrast enhanced fat suppressed T1 weighted sendi panggul kiri menunjukkan penyangatan tebal abnormal pada synovial (gambar 5b) (Unsal et al., 2010).

Gambar 4. Destruksi caput femur dan melebarnya celah sendi oleh karena efusi.

Gambar 5. T2-weighted MRI axial (a) menunjukkan adanya inflamasi pada coxafemoral kiri dan gambar koronal dari contrast enhanced fat suppressed T1 weighted (b) sendi panggul kiri menunjukkan penyangatan tebal abnormal pada synovial.

Gambaran radiologis lainnya yang mungkin ditemukan pada pasien osteomyelitis TB antara lain pada gambar berikut di bawah ini (Unsal et al., 2010).

Gambar 6. Lesi kistik pada proksimal metaphysis sendi panggul. Struktur periarticular osseous tampak radiolusens.

Gambar 7. T2 weighted axial image (a) dari sendi panggul kanan menunjukkan peningkatan intensitas homogen pada metaphysis femur. Tidak tampak iregularitas maupun fraktur patologis pada tulang dan gambaran tulang epiphyse normal. Terdapat efusi kapsular minimal. Pada T1 weighted coronal image (b) tampak penurunan intensitas pada regio femur.

DAFTAR PUSTAKAAbdelwahab, I. F., Bianchi, S., Martinoli, C., Klein, M., & Hermann, G. (2006a). Atypical extra spinal musculoskeletal tuberculosis in immunocompetent patients, a review. Part I: Atypical osteoarticular tuberculosis and tuberculosis osteomyelitis. Canadian Association of Radiologists Journal, 57(2), 8694. Bullough, P. G. (2004). Orthopaedic pathology (4th ed.). Philadelphia: Mosby. Davidson, P. T., & Quoc Le, H. (1999). Musculoskeletal tuberculosis. In Schlossberg (Ed.), Tuberculosis and nontuberculosis mycobacterial infections (4th ed., pp. 204220). Philadelphia: WB Saunders. Engin, G., Acunas, B., Acunas, G., & Tunaci, M. (2000). Imaging of Extrapulmonary Tuberculosis. Radiographics 2000, 20:471-488. Fisk TL, Hon HM, Lennox IL, et al: Detection of latent tuberculosis among HIV infected patients after initiation of highly active anti-retroviral therapy. AIDS 2003, 12:1102-1004. Gardam, M., & Lim, S. (2005). Mycobacterial osteomyelitis and arthritis. Infectious Disease Clinics of North America,19, 819830. Golden, M. P., & Vikram, H. R. (2005). Extrapulmonary tuberculosis: An overview. American Family Physician,72(9), 17611768. Leibert, E., & Haralambou, G. (2004). Spinal tuberculosis. In W. N. Rom & S. M. Garay (Eds.), Tuberculosis (2nd ed., pp. 565576). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Ludwig, B., & Lazarus, A. A. (2007). Musculoskeletal tuberculosis. Disease a Month, 53(1), 3945. Mannepalli, S., Mitchell-Samon, L., Guzman, N., Relan, M. & McCarter, Y.S.(2010). Mycobacterium tuberculosis osteomyelitis in a patient with human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome (HIV/AIDS): a case report. Cases Journal 2010, 3:67. Mihalko, M. J., & Martinez, S. F. (2007). Tuberculosis and other unusual infections. In S. T. Canale & J. H. Beaty (Eds.), Campbells operative orthopedics (11th ed., chap.18). Retrieved June 1, 2010, from http://www.mdconsult.com/das/book/body/204436970-2/0/1584/0.html Resnick D. Bone and joint imaging. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 1996; 684716.

Salmond, S. W., & Fine, C. (2002). Infections of the musculoskeletal system. In A. B. Maher, S. W. Salmond, & T. A. Pellino, (Eds.), Orthopedic Nursing (3rd ed., pp. 734778). Philadelphia: WB Saunders. Tripathi AK, Gupta N, Khanna M, Ahmad R, Tripathi P: Tuberculosis presenting as osteolytic soft tissue swellings of skull in HIV positive patient: a case report. Indian J Tuberc 2007, 54:193-195. Tuli, S. (2007). Tuberculosis of the spine. Clinical Orthopedics and Related Research, 460, 2938. Unsal, E., Yis, U., Cakmakci, H., Anal, O., Havitcioglu, H., Baran, O. & Canda, T. (2010). Limping child: hip tuberculosis in the differential diagnosis. Pedrheumonlinejournal. July-August: 350-358. Vaughan KD: Extra spinal osteoarticular osteomyelitis A forgotten entity? West Indian Med J 2005, 54(3):202. Vigorita, V. J. (2008). Orthopaedic pathology (2nd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Vohra R, Kang HS, Dogra S, Saggar RR, Sharma R: Tuberculous osteomyelitis. J Bone Joint Surg Br 1997, 79:562-6. Watts HG, Lifeso RM: Current Concepts Review - Tuberculosis of Bones and Joints. Journal of Bone and Joint Surgery 1996, 78-A(2):288. Yao DC, Sartoris DJ. Musculoskeletal tuberculosis. Radiol Clin North Am 1995; 33:679689.