Laporan Kasus

Ulkus Kornea dengan Hipopion

Pembimbing :

Dr. Rinanto Prabowo, Sp.M. M.Sc

Disusun oleh:

Margareth Stevany Pereira

112013259

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA, RSM DR. YAP

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

07 DESEMBER 2015 – 09 JANUARI 2016

YOGYAKARTA

1

KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

STATUS ILMU PENYAKIT MATA RUMAH SAKIT MATA DR YAP

Nama : Margareth Stevany Pereira

NIM : 112013259

Dr. Pembimbing : Dr. Rinanto Prabowo, SpM, M.Sc

Fak. Kedokteran : UKRIDA

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Buruh

Status perkawinan : Menikah

Alamat : Karanganyar, Klaten

Masuk RS : 26 Desember 2015

II. ANAMNESIS

Dilakukan Allo-anamnesis pada tanggal 28 Desember 2015, pada pukul 15.30

Keluhan Utama:

Mata kanan sakit sejak 1 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

1 minggu SMRS pasien mengaku mata kanannya kelilipan oleh hewan kecil saat

sedang mengendarai motor. Beberapa hari setelah itu mata menjadi merah dan berair.

Setelah itu pasien merasa pandangan menjadi kabur seperti ada yang menghalangi.

Kelopak mata kanan juga susah untuk dibuka dan terasa sakit serta pegal pada mata.

Pasien juga merasakan silau yang berlebihan jika melihat cahaya dan menyangkal adanya

demam. Keluhan seperti mual, muntah dan nyeri kepala hebat disangkal. Penggunaan

lensa kontak sebelumnya juga disangkal pasien.

2

Pasien sudah meneteskan obat tetes mata yang dibeli di warung sejak 1 minggu

SMRS tetapi tidak ada perbaikan. Pasien menyangkal adanya penggunaan obat-obat

seperti jamu dan steroid. Tidak ada riwayat alergi makanan atau obat-obatan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

a. Umum :

- Asma : Tidak ada

- Diabetes Mellitus : Tidak ada

- Hipertensi : Tidak ada

- Hepatitis : Tidak ada

- Alergi obat : Tidak ada

b. Mata :

- Riwayat penggunaan kacamata (-)

- Riwayat operasi katarak (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada

Status Gizi:

Berat badan : 50 kg

Tinggi badan : 160 cm

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis (GCS : 15)

Tanda Vital : Tekanan Darah : 130/80mmHg

Nadi : 86x/menit

Pernafasan : 22x/menit

Suhu : 37°C

Kepala : Normocephali, rambut hitam dengan distribusi merata

Mata : OD konjungtiva hiperemis dan sklera tidak ikterik

THT : Septum deviasi (-), MAE lapang, T1-T1 tidak hiperemis

3

Thoraks : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-), BJ I-II murni

reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Supel, datar, bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

KGB : Tidak teraba pembesaran KGB

B. STATUS OFTALMOLOGIS

KETERANGAN OKULO DEXTRA (OD) OKULO SINISTRA (OS)

1. VISUS

Tajam Penglihatan 1/60, PSPW baik 5/60

Axis Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Addisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Distansia Pupil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kacamata Lama Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Eksoftalmos Tidak ada Tidak ada

Enoftalmos Tidak ada Tidak ada

Deviasi Tidak ada Tidak ada

Gerakan Bola Mata Baik ke semua arah Baik ke semua arah

3. SUPERSILIA

Warna Hitam Hitam

Simetris Simetris Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

Edema Tidak ada Tidak ada

4

Nyeri tekan Ada Tidak ada

Ektropion Tidak ada Tidak ada

Entropion Tidak ada Tidak ada

Blefarospasme Tidak ada Tidak ada

Trikiasis Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Fissura palpebra Tidak ada Tidakada

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Hordeolum Tidak ada Tidak ada

Kalazion Tidak ada Tidak ada

5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR

Hiperemis Ada Tidak ada

Folikel Tidak ada Tidak ada

Papil Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Anemis Tidak ada Tidak ada

Kemosis Tidak ada Tidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI

Sekret Ada Tidak ada

Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada

Injeksi Siliar Ada Tidak ada

Pterigium Tidak ada Tidak ada

Pinguekula Tidak ada Tidak ada

Nevus Pigmentosus Tidak ada Tidak ada

Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada

7. SISTEM LAKRIMALIS

Punctum Lakrimalis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5

8. SKLERA

Warna Hiperemis Putih

Ikterik Tidak ada Tidak ada

Nyeri Tekan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. KORNEA

Kejernihan Keruh Jernih

Permukaan Tepi tidak rata Licin

Ukuran 12mm 12mm

Sensibilitas Menurun Baik

Infiltrat Ada Tidak ada

Keratik Presipitat Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Ulkus Ada Tidak ada

Perforasi Tidak ada Tidak ada

Arkus Senilis Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak ada

Tes Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10. BILIK MATA DEPAN

Kedalaman Sulit dinilai Dalam

Kejernihan Keruh Jernih

Hifema Tidak ada Tidak ada

Hipopion Ada Tidak ada

Efek Tyndall Tidak ada Tidak ada

11. IRIS

Warna Sulit dinilai Coklat kehitaman

6

Kripte Sulit dinilai Jelas

Sinekia Sulit dinilai Tidak ada

Koloboma Sulit dinilai Tidak ada

12. PUPIL

Letak Sulit dinilai Di tengah

Bentuk Sulit dinilai Bulat

Ukuran Sulit dinilai ± 3mm

Refleks Cahaya

Langsung

Sulit dinilai Positif

Refleks Cahaya Tak

Langsung

Sulit dinilai Positif

13. LENSA

Kejernihan Sulit dinilai Jernih

Letak Sulit dinilai Di tengah

Shadow Test Sulit dinilai Negatif

14. BADAN KACA

Kejernihan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

15. FUNDUS OKULI

Batas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekskavasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rasio Arteri:Vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan

C/D Ratio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Makula Lutea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7

Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Eksudat Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sikatriks Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ablasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

16. PALPASI

Nyeri Tekan Ada Tidak ada

Massa Tumor Tidak ada Tidak ada

Tensi Okuli Normal perpalpasi Normal perpalpasi

Tonometri Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan

17. KAMPUS VISI

Tes Konfrontasi Sulit dinilai Baik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium: Pemeriksaan darah lengkap

2. Kultur sekret

3. Tes fluoresein

4. Uji sensitifitas

II. RESUME

Pasien laki-laki 91 tahun datang dengan keluhan sakit pada mata kanan sejak 1

minggu yang lalu. Sebelumnya pasien pernah kelilipan bulu mata sehingga mata kanan

merah dan berair. Mata kanan juga dirasakan seperti ada yang mengganjal dan gatal

sehingga pasien sering mengucek mata. Setelah itu pasien merasa pandangan menjadi

kabur seperti ada yang menghalangi. Kelopak mata kanan juga susah untuk dibuka dan

terasa sakit serta pegal pada mata. Pasien juga merasakan silau yang berlebihan jika

melihat cahaya. Pasien sudah meneteskan obat tetes mata yang dibeli di warung sejak 1

minggu SMRS tetapi tidak ada perbaikan.

8

Dari pemeriksan fisik mata didapatkan visus mata kanan dengan tes proyeksi sinar

presepsi warna baik. Pada mata kanan terlihat adanya sekret mukopurulen dan hiperemis

serta adanya injeksi sclera. Pada kornea mata kanan didapatkan keruh, tepi tidak rata dan

sensibilitas menurun disertai dengan adanya ulkus. Kedalaman COA mata kanan sulit

dinilai dan terlihat adanya hipopion. Pemeriksaan iris, pupil dan lensa pada mata kanan

sulit dinilai. Pada palpasi didapatkan ada nyeri tekan.

III. DIAGNOSIS KERJA

OD ulkus kornea dengan hipopion

IV. DIAGNOSIS BANDING

1. Keratitis

2. Keratojungtivitis

3. Uveitis anterior

V. PENATALAKSANAAN

- Medikamentosa

-

- Nonmedikamentosa

1. Bed rest

2. Debridement epitel kornea

3. OD ditutup kasa tidak terlalu rapat

- Pro operasi: OD injeksi subkonjungtiva diflucan + ceftazidime

Baquinor /3 jam OD

Dibekacin /2 jam OD

Sulfas Atropin ed 3x1 OD

Antalgin 500 mg 3x1

Valisanbe 3x1

Cefadroxil 2x1

VI. PROGNOSIS

OKULO DEXTRA (OD)

9

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad malam

Ad Sanationam : dubia ad malam

VII. EDUKASI

Mata jangan terlalu sering terpapar sinar matahari ataupun debu. Disarankan

menggunakan kacamata saat berada diluar ruangan.

Jangan sering mengucek mata jika mata gatal.

Menjaga kebersihan diri dengan mencuci tangan sebelum memegang daerah sekitar

mata.

ULKUS KORNEA DENGAN HIPOPION

1. Pendahuluan

Pembentukan parut akibat ulserasi kornea adalah penyebab utama kebutaan dan

gangguan penglihatan di seluruh dunia. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah,

namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai.1

Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan ‘jendela’ yang dilalui berkas cahaya

menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang uniform, avaskuler dan

deturgenses. Deturgenses; atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh

‘pompa’ bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih

penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi dan cedera kimiawi atau fisik pada

endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan

edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, cedera pada epitel hanya

menyebabkan edema lokal sesaat stroma kornea yang akan menghilang bila sel-sel epitel

telah beregenerasi. Penguapan air dari film air mata prakornea berakibat film air mata

menjadi hipertonik; proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang menarik air

dari stroma kornea superfisial untuk mempertahankan keadaan dehidrasi.1

Ulkus kornea dapat terjadi akibat adanya trauma oleh benda asing, dan dengan air mata

atau penyakit yang menyebabkan masuknya bakteri atau jamur ke dalam kornea sehingga

menimbulkan infeksi atau peradangan. Ulkus kornea merupakan luka terbuka pada kornea.

Keadaan ini menimbulkan nyeri, menurunkan kejernihan penglihatan dan kemungkinan erosi

kornea.2

10

Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat

supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea dapat terjadi dari

epitel sampai stroma. Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan cepat

untuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi berupa perforasi, endoftalmitis,

bahkan kebutaan. Ulkus kornea yang sembuh akan menimbulkan kekeruhan kornea dan

merupakan penyebab kebutaan nomor dua di Indonesia.2

Di Indonesia kekeruhan kornea masih merupakan masalah kesehatan mata sebab

kelainan ini menempati urutan kedua dalam penyebab utama kebutaan. Kekeruhan kornea ini

terutama disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur, dan virus dan bila

terlambat didiagnosis atau diterapi secara tidak tepat akan mengakibatkan kerusakan stroma

dan meninggalkan jaringan parut yang luas.2

Insiden ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 juta per 100.000 penduduk di Indonesia,

sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian

lensa kontak, dan kadang-kadang tidak diketahui penyebabnya.3

2. Definisi

Ulkus Kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat

supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea dapat terjadi dari

epitel sampai stroma.Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat

kematian jaringan kornea.Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan

cepat uuntuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi seperti desmetokel,

perforasi, endoftalmitis.5

3. Epidemiologi

11

Di Amerika insiden ulkus kornea bergantung pada penyebabnya. Insidensi ulkus kornea

tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia, sedangkan predisposisi terjadinya

ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak, dan kadang-kadang

tidak di ketahui penyebabnya. Walaupun infeksi jamur pada kornea sudah dilaporkan pada

tahun 1879 tetapi baru mulai periode 1950 keratomikosis diperhatikan. Banyak laporan

menyebutkan peningkatan angka kejadian ini sejalan dengan peningkatan penggunaan

kortikosteroid topikal, penggunaan obat imunosupresif dan lensa kontak. Singapura

melaporkan selama 2,5 tahun dari 112 kasus ulkus kornea 22 beretiologi jamur. Mortalitas

atau morbiditas tergantung dari komplikasi dari ulkus kornea seperti parut kornea, kelainan

refraksi, neovaskularisasi dan kebutaan. Berdasarkan kepustakaan di USA, laki-laki lebih

banyak menderita ulkus kornea, yaitu sebanyak 71%, begitu juga dengan penelitian yang

dilakukan di India Utara ditemukan 61% laki-laki. Hal ini mungkin disebabkan karena

banyaknya kegiatan kaum laki-laki sehari-hari sehingga meningkatkan resiko terjadinya

trauma termasuk trauma kornea.3

4. Etiologi

a. Infeksi

Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies

Moraxella merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk

sentral. Gejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat

mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan infeksi P aeruginosa.

Infeksi Jamur

Disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium, dan spesies

mikosis fungoides.

Infeksi virus

Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas

dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah

akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila

mengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster,

variola, vacinia (jarang).

Acanthamoeba

Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air yang

tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh

acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa

12

kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga

biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau

tanah yang tercemar.1,4

b. Noninfeksi

Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH.

Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan

organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi

pengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi maka

tidak bersifat destruktif. Biasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Pada

bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandung

kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran

kolagen kornea.

Radiasi atau suhu

Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan

merusak epitel kornea.

Sindrom Sjorgen

Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis sicca yang

merupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan defisiensi unsur film

air mata (aquous, musin atau lipid), kelainan permukan palpebra atau kelainan

epitel yang menyebabkan timbulnya bintik-bintik kering pada kornea. Pada

keadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek pada epitel kornea

terpulas dengan flurosein.

Defisiensi vitamin A

Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan vitamin A

dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan

oleh tubuh.

Obat-obatan

Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya; kortikosteroid, IDU

(Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan golongan imunosupresif.

Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma.

5. KLASIFIKASI

13

Berdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea, yaitu:

1. Ulkus kornea sentral

a. Ulkus kornea bakterialis

b. Ulkus kornea fungi

c. Ulkus kornea virus

d. Ulkus kornea acanthamoeba

2. Ulkus kornea perifer

a. Ulkus marginal

b. Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik / ulkus roden)

c. Ulkus cincin (ring ulcer)1,6

Ulkus Kornea Sentral

a. Ulkus Kornea Bakterialis:

Ulkus Streptokokus: Khas sebagai ulkus yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea

(serpinginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk cakram dengan tepi ulkus

yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karena

eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia.

Ulkus Stafilokokus: Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putih kekuningan

disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobati secara

adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit.

Walaupun terdapat hipopion ulkus seringkali indolen yaitu reaksi radangnya minimal.

Ulkus Pseudomonas: Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea. ulkus

sentral ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea. Penyerbukan ke dalam dapat

mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48 jam. gambaran berupa ulkus yang berwarna

abu-abu dengan kotoran yang dikeluarkan berwarna kehijauan. Kadang-kadang bentuk ulkus

ini seperti cincin. Dalam bilik mata depan dapat terlihat hipopion yang banyak.

Ulkus Pneumokokus: Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam. Tepi

ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan gambaran

karakteristik yang disebut Ulkus Serpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel yang penuh dan

berwarna kekuning-kuningan. Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang

menggaung dan di daerah ini terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion

14

yang tidak selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yang terlihat. Diagnosa lebih pasti

bila ditemukan dakriosistitis.

(a) (b)

Gambar 4. (a) Gambaran ulkus kornea bakterialis. (b) Gambaran ulkus kornea yang

desababkan Psudomonas

b. Ulkus Kornea Fungi

Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai beberapa minggu

sesudah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur ini.

Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan yang agak kering.

Tepi lesi berbatas tegas irregular dan terlihat penyebaran seperti bulu pada bagian epitel yang

baik. Terlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di bagian sentral sehingga terdapat satelit-

satelit disekitarnya..Tukak kadang-kadang dalam, seperti tukak yang disebabkan bakteri.

Pada infeksi candida bentuk tukak lonjong dengan permukaan naik. Dapat terjadi

neovaskularisasi akibat rangsangan radang. Terdapat injeksi siliar disertai hipopion.

Gambar 5. Ulkus Kornea Fungi

c. Ulkus Kornea Virus

Ulkus Kornea Herpes Zoster : Biasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan perasaan

lesu. Gejala ini timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata ditemukan

vesikel kulit dan edema palpebra, konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat terdapatnya

infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat dapat berbentuk dendrit yang bentuknya berbeda

dengan dendrit herpes simplex. Dendrit herpes zoster berwarna abu-abu kotor dengan

fluoresin yang lemah. Kornea hipestesi tetapi dengan rasa sakit keadaan yang berat pada

kornea biasanya disertai dengan infeksi sekunder.

15

Ulkus Kornea Herpes simplex : Infeksi primer yang diberikan oleh virus herpes

simplex dapat terjadi tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai dengan tanda injeksi

siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea disusul

dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. terdapat hipertesi pada kornea secara lokal

kemudian menyeluruh. Terdapat pembesaran kelenjar preaurikel. Bentuk dendrit herpes

simplex kecil, ulceratif, jelas diwarnai dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya.

(a) (b)

Gambar 6. (a) Ulkus Kornea Dendritik. (b) Ulkus Kornea Herpetik

d. Ulkus Kornea Acanthamoeba

Awal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya, kemerahan dan

fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan infiltrat

perineural.

Gambar 7. Ulkus Kornea Acanthamoeba

Ulkus Kornea Perifer

a. Ulkus Marginal

Bentuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel berbentuk ulkus

superfisial yang berwarna abu-abu dan terdapat pada infeksi stafilococcus, toksik atau alergi

dan gangguan sistemik pada influenza disentri basilar gonokok arteritis nodosa, dan lain-lain.

Yang berbentuk cincin atau multiple dan biasanya lateral. Ditemukan pada penderita

leukemia akut, sistemik lupus eritromatosis dan lain-lain.

16

Gambar 8. Ulkus Marginal

b. Ulkus Mooren

Merupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea kearah sentral. Ulkus

mooren terutama terdapat pada usia lanjut. Penyebabnya sampai sekarang belum diketahui.

Banyak teori yang diajukan dan salah satu adalah teori hipersensitivitas tuberculosis, virus,

alergi dan autoimun. Biasanya menyerang satu mata. Perasaan sakit sekali. Sering menyerang

seluruh permukaan kornea dan kadang meninggalkan satu pulau yang sehat pada bagian yang

sentral.

Gambar 9. Mooren's Ulcer

6. Patofisiologi

Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam

perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya

tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior

dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu

pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di

kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di

daerah pupil.5

Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang,

seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea,

wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai

makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan

tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel

mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya

infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan

permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbulah ulkus kornea.6

17

Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik

superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga

diperberat dengan adanya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan

menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat

menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan

fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris. 1

Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut. Infiltrat sel

leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini menyebar kedua arah yaitu

melebar dan mendalam. Jika ulkus yang timbul kecil dan superficial maka akan lebih cepat

sembuh dan daerah infiltrasi ini menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran

Bowman dan sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan

menyebabkan terjadinya sikatrik.5

Epitelium yang rusak terinfeksi oleh agen patologik yang muncul pada perkembangan

ulkus kornea dapat dideskripsikan menjadi empat stadium, yaitu infiltrasi, ulkus aktif, regresi

dan sikatrik. Hasil akhir dari ulkus korena tergantung dari virulensi agen infektif, mekanisme

daya tahan tubuh dan terapi yang diberikan. Bergantung kepada tiga faktor tersebut, maka

ulkus kornea dapat menjadi; ulkus terlokalisir dan sembuh, penetrasi lebih daam sampai

dapat terjadi perforasi atau menyebar secara cepat pada seluruh kornea dalam bentuk ulkus

kornea.10

a. Stadium infiltrasi progresif

Karekteristk yang menonjol adalah infiltrasi dari PMN dan/atau limfosit ke epithelium

dari suplementasi sirkulasi perifer melalui stroma jika jaringan ini juga terkena. Nekrosis

pada jaringan juga dapat terjadi, tergantung pada virulensi agen dan ketahanan daya tahan

tubuh pasien.

b. Stadium ulkus aktif

Ulkus aktif adalah suatu hasil dari nekrosis dan pelepasan epithelium, lapisan bowman

dan stroma. Dinding dari ulkus aktif membengkak pada lamella dengan menginhibis cairan

dan sel-sel leukosit yang ada diantara lapisan bowman dan stroma. Zona infiltrasi

memberikan jarak antara jaringan sekitar dan tepi ulkus. Pada stadium ini , sisi dan dasar

ulkus tampak infiltrasi keabu-abuan dan pengelupasan.

Pada stadium ini, akan menimbulkan hiperimia pada pembuluh darah jaringan

circumcorneal yang menimbulkan eksudat purulen pada kornea. Muncul juga kongesti

vascular pada iris dan badan siliar dan beberapa derajat iritis yang disebabkan oleh absorbs

18

toksin dari ulkus. Eksudasi menuju kamera okuli anterior melalui pembuluh darah iris dan

badan siliar dapat menimbulkan hipopion.

Ulserasi mungkin terjadi kemajuan dengan penyebaran ke lateral yang ditunjukan pada

ulkus superficial difus atau kemajuan itu lebih kea rah dalam dan dapat menyebabkan

pembentukan desmetocele dan dapat menyebabkan perforasi. Bila agen infeksius sangat

virulen dan/atau daya tahan tubuh menurun makan dapat penetrasi ke tempat yang lebih

dalam pada stadium ulkus aktif.

c. Stadium regresi

Regresi dipicu oleh daya tahan tubuh natural (produksi antibody dan immuneselular)

dan terapi yang dapat respon yang baik. Proses ini didukung oleh vaskularisasi superficial

yang meningkatkan respon imun humural seluler. Ulkus pada stadium ini mulai membaik dan

epithelium mulai tumbuh pada sekeliling ulkus.

d. Stadium sikatrik

Stadium ini proses penyembuhan berlanjut dengan semakin progresifnya epitelisasi

yang membentuk lapisan terluar secara permanen. Selain epithelium, jaringan fibrous juga

mengambil bagian dengan membentuk fibroblast pada kornea dan sebagian lamella stroma,

jaringan parut yang terbentuk disebut dengan nebula. Macula dan leukoma adalah hasil dari

proses penyembuhan pada ulkus yang lebih dari satu per tiga stroma kornea.

Perforasi ulkus kornea dapat terjadi bila proses ulkus lebih dalam dan mencapai

membrane descement. Membrane ini keluar sebagai descemetocele. Pada stadium ini,

tekanan yang meningkat pada pasien secara tiba-tiba seperti batuk, bersin, mengejan akan

menyebabkan perforasi. Bila perforasi kecil dapat terjadi proses penyembuhan dan

pembentukan sikatrik yang cepat. Leukoma adheren adalah tampilan yang paling sering

terdapat pada kondisi akhir.

7. Manifestasi klinis

Gejala ulkus kornea yang didapat dari anamnesa pada umumnya adalah penurunan

ketajaman penglihatan, fotofobia, sensasi adanya benda asing pada mata, rasa sakit, mata

merah dan mata bengkak.11,12 Penurunan ketajaman penglihatan disebabkan terganggunya

fungsi pembiasan cahaya terutama jika lesi terletak ditengah. Fotofobia pada penyakit kornea

muncul sebagai akibat dari rasa nyeri pada kontraksi iris yang mengalami inflamasi. Dapat

pula ditemukan adanya dilatasi pembuluh darah iris sebagai respons terhadap iritasi pada

19

ujung saraf korneal. Rasa sakit disebabkan karena kornea memiliki banyak serabut nyeri.

Rasa sakit ini diperhebat oleh gesekan palpebra (terutama palpebra superior) pada kornea.

Pada pemeriksaan fisik mata ditemukan penurunan tajam penglihatan bergantung pada

lokasi ulkus kornea. Terdapat inflamasi pada palpebra dan konjungtiva. Reaksi konjungtiva

biasanya tidak spesifik. Secara khas didapatkan injeksi siliar. Ulkus seringkali berbentuk

bulat atau oval dengan batas yang jelas, dasar ulkus kasar dan berwarna kelabu. Dalam garis

besar gejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa:

Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva

Sekret mukopurulen

Merasa ada benda asing di mata

Pandangan kabur

Mata berair

Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus

Silau

Nyeri

Injeksi siliar

Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat

Hipopion4

20

8. DIAGNOSIS

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium. Anamnesis pasien

penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan adanya riwayat trauma, benda asing,

abrasi, adanya riwayat penyakit kornea yang bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi

virus herpes simplek yang sering kambuh. Hendaknya pula ditanyakan riwayat pemakaian

obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi penyakit

bakteri, fungi, virus terutama keratitis herpes simplek. Juga mungkin terjadi imunosupresi

akibat penyakit sistemik seperti diabetes, AIDS, keganasan, selain oleh terapi imunosupresi

khusus.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi siliar, kornea

edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea. Pada kasus berat dapat terjadi iritis yang

disertai dengan hipopion.1,3

Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti ketajaman

penglihatan, pemeriksaan slit-lamp, keratometri, pewarnaan kornea dengan fluresens.

Gambar 10. Kornea ulcer dengan fluoresensi

Selain itu perlu juga dilakukan analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH).

Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula kimura dari dasar dan tepi

ulkus dengan biomikroskop dilakukan pewarnaan KOH, gram atau Giemsa. Lebih baik lagi

dengan biopsi jaringan kornea dan diwarnai dengan periodic acid Schiff. Selanjutnya

dilakukan kultur dengan agar sabouraud atau agar ekstrak maltosa.5

21

Gambar 11. Pewarnaan gram ulkus kornea fungi

(a) (b)

Gambar 12. (a) Pewarnaan gram ulkus kornea herpes simplex. (b) pewarnaan gram kornea

herpes zooster

(a) (b)

Gambar 13. (a) Pewarnaan gram ulkus kornea bakteri. (b) Pewarnaan gram ulkus kornea

bakteri akantamoeba

9. Penatalaksanaan

Ulkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata

agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus kornea

tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus,

anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. Pasien dirawat

bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat

dan perlunya obat sistemik.

a. Penatalaksanaan ulkus kornea di rumah

1. Jika memakai lensa kontak, secepatnya untuk

melepaskannya

22

2. Jangan memegang atau menggosok-gosok mata yang

meradang

3. Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan

sesering mungkin dan mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih

4. Berikan analgetik jika nyeri

b. Penatalaksanaan medis

1. Pengobatan konstitusi

Oleh karena ulkus biasannya timbul pada orang dengan keadaan umum yang kurang

dari normal, maka keadaan umumnya harus diperbaiki dengan makanan yang bergizi, udara

yang baik, lingkungan yang sehat, pemberian roboransia yang mengandung vitamin A,

vitamin B kompleks dan vitamin C. Pada ulkus-ulkus yang disebabkan kuman yang virulen,

yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa, dapat diberikan vaksin tifoid 0,1 cc atau 10 cc

susu steril yang disuntikkan intravena dan hasilnya cukup baik. Dengan penyuntikan ini suhu

badan akan naik, tetapi jangan sampai melebihi 39,5°C. Akibat kenaikan suhu tubuh ini

diharapkan bertambahnya antibodi dalam badan dan menjadi lekas sembuh.

2. Pengobatan lokal

Benda asing dan bahan yang merangsang harus segera dihilangkan. Lesi kornea sekecil

apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya. Konjungtuvitis, dakriosistitis harus

diobati dengan baik. Infeksi lokal pada hidung, telinga, tenggorok, gigi atau tempat lain harus

segera dihilangkan. Infeksi pada mata harus diberikan:

Sulfas atropine sebagai salap atau larutan, kebanyakan dipakai sulfas atropine karena

bekerja lama 1-2 minggu.

Efek kerja sulfas atropine :

- Sedatif, menghilangkan rasa sakit.

- Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang.

- Menyebabkan paralysis M. siliaris dan M. konstriktor pupil.

Dengan lumpuhnya M. siliaris mata tidak mempunyai daya akomodsi sehingga mata

dalan keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya M. konstriktor pupil, terjadi midriasis

sehinggga sinekia posterior yang telah ada dapat dilepas dan mencegah pembentukan

sinekia posterior yang baru.

Skopolamin sebagai midriatika.

Analgetik.

23

Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain, atau tetrakain tetapi

jangan sering-sering.

Antibiotik

Antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas diberikan

sebagai salap, tetes atau injeksi subkonjungtiva. Pada pengobatan ulkus sebaiknya tidak

diberikan salap mata karena dapat memperlambat penyembuhan dan juga dapat

menimbulkan erosi kornea kembali.

Anti jamur

Terapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparat komersial yang

tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang dihadapi bisa dibagi:

1. Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya : topikal

amphotericin B 1, 2, 5 mg/ml, Thiomerosal 10 mg/ml, Natamycin > 10 mg/ml,

golongan Imidazole

2. Jamur berfilamen : topikal amphotericin B, thiomerosal,

Natamicin, Imidazol

3. Ragi (yeast) : amphotericin B, Natamicin, Imidazol

4. Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan sulfa,

berbagai jenis anti biotik

Anti Viral

Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan streroid lokal untuk

mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik spektrum luas untuk infeksi sekunder analgetik

bila terdapat indikasi. Untuk herpes simplex diberikan pengobatan IDU, ARA-A, PAA,

interferon inducer.

Perban tidak seharusnya dilakukan pada lesi infeksi supuratif karena dapat

menghalangi pengaliran sekret infeksi tersebut dan memberikan media yang baik terhadap

perkembangbiakan kuman penyebabnya. Perban memang diperlukan pada ulkus yang bersih

tanpa sekret guna mengurangi rangsangan. Untuk menghindari penjalaran ulkus dapat

dilakukan :

1. Kauterisasi

a) Dengan zat kimia : Iodine, larutan murni asam karbolik, larutan murni

trikloralasetat.

24

b) Dengan panas (heat cauterisasion) : memakai elektrokauter atau termophore.

Dengan instrumen ini dengan ujung alatnya yang mengandung panas disentuhkan pada

pinggir ulkus sampai berwarna keputih-putihan.

2. Pengerokan epitel yang sakit

Parasentesa dilakukan kalau pengobatan dengan obat-obat tidak menunjukkan perbaikan

dengan maksud mengganti cairan coa yang lama dengan yang baru yang banyak

mengandung antibodi dengan harapan luka cepat sembuh. Penutupan ulkus dengan flap

konjungtiva, dengan melepaskan konjungtiva dari sekitar limbus yang kemudian ditarik

menutupi ulkus dengan tujuan memberi perlindungan dan nutrisi pada ulkus untuk

mempercepat penyembuhan. Kalau sudah sembuh flap konjungtiva ini dapat dilepaskan

kembali.

Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan berikan sulfas atropine,

antibiotik dan balut yang kuat. Segera berbaring dan jangan melakukan gerakan-gerakan.

Bila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka dapat dilakukan :

Iridektomi dari iris yang prolaps

Iris reposisi

Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungtiva

Beri sulfas atripin, antibiotic dan balut yang kuat

Bila terjadi perforasi dengan prolaps iris yang telah berlangsung lama, kita obati seperti

ulkus biasa tetapi prolas irisnya dibiarkan saja, sampai akhirnya sembuh menjadi leukoma

adherens. Antibiotik diberikan juga secara sistemik.4,6,7

Gambar 14. Ulkus kornea perforasi, jaringan iris keluar dan menonjol, infiltrat pada kornea

ditepi perforasi.

3. Keratoplasti

Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak berhasil.

Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan, kekeruhan

25

kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi beberapa

kriteria yaitu:

- Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita

- Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita.

- Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.

Gambar 15. Keratoplasti

10. PENCEGAHAN

Pencegahan terhadap ulkus dapat dilakukan dengan segera berkonsultasi kepada ahli

mata setiap ada keluhan pada mata. Sering kali luka yang tampak kecil pada kornea dapat

mengawali timbulnya ulkus dan mempunyai efek yang sangat buruk bagi mata.

- Lindungi mata dari segala benda yang mungkin bisa masuk ke dalam mata.

- Jika mata sering kering, atau pada keadaan kelopak mata tidak bisa menutup

sempurna, gunakan tetes mata agar mata selalu dalam keadaan basah.

- Jika memakai lensa kontak harus sangat diperhatikan cara memakai dan merawat

lensa tersebut.7

11. KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling sering timbul berupa:

Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat

Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis

Prolaps iris

Sikatrik kornea

Glaukoma sekunder7

12. PROGNOSIS

Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya

mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi

yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena

26

jaringan kornea bersifat avaskular. Semakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya

mendapat pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk.

Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat. Dalam hal

ini, apabila tidak ada ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotika maka

dapat menimbulkan resistensi.

Ulkus kornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan dengan pemberian

terapi yang tepat. Ulkus kornea dapat sembuh dengan dua metode; migrasi sekeliling sel

epitel yang dilanjutkan dengan mitosis sel dan pembentukan pembuluh darah dari

konjungtiva. Ulkus superfisial yang kecil dapat sembuh dengan cepat melalui metode yang

pertama, tetapi pada ulkus yang besar, perlu adanya suplai darah agar leukosit dan fibroblas

dapat membentuk jaringan granulasi dan kemudian sikatrik.3,8

27