Adenoma Sel Basal Kelenjar Saliva dengan Pola Kribiform:

Penelitian Klinipatologis dan Imunohistokimia dari 19 Kasus

yang Potensial Menjebak dalam Proses Diagnosis.

Abstrak

Adenoma sel basal tipe kribiform (cBCA) relatif jarang dan bermasalah

untuk dibedakan dengan karsinoma kistik adenoid (AdCC). Tujuan dari penelitian

ini adalah untuk menyelidiki patologi klinis dan profil immunologi dari cBCA.

Sembilan belas kasus dari cBCA dengan paling tidak 30% area struktur kribiform

dibawah mikroskop dianalisa dengan gambaran temuan histopatologis dan

immunohistokimia menggunakan antibodi dari matriks metalloproteinase-9

(MMP9), CK8&18, Calponin, SMA, S100, P63, CD117, dan laminin. Pasien

penderita cBCA bervariasi dari berumur 24 hingga 71 tahun dengan predileksi

yang khas untuk wanita (79%). Tumor secara baik tersirkumkripsi dan tidak

mempunyai kecenderungan untuk muncul kembali setelah eksisi lokal yang

dengan median selama 67 bulan. Tomografi terkomputasi yang di enhanced

(CT) menunjukkan bahwa tumor memiliki suplai darah yang banyak. Secara

mikroskopis, utamanya dibentuk oleh sel basaloid pagar di bagian perifer. Sel di

sekeliling pola kribiform menunjukkan protein P63 dan hampir tidak memiliki

imunoreaktivitas untuk Calponin, SMA, S100, atau CK8&18. Tingkat ekspresi

dari MMP9, laminin, dan CD117 secara signifikan lebih rendah pada cBCA

dibandingkan dengan AdCC. Sirkumkripsi yang baik, sedikitnya properti infiltrat,

dan ketiadaan MMP9, laminin, CD117, dan marker mioepitelial (SMA, S100 dan

kalponin) pada sel sekeliling ruang kribiform, adalah poin yang paling bisa

diandalkan dalam diagnosis diferensial dari diagnosis cBCA dan AdCC.

Kata kunci: adenoma sel basal, karsinoma kistik adenoid, kribiform, temuan

patologiklinis, immunohistokimia

1. Introduksi

Adenoma sel basal (BCA) pertama kali digambarkan oleh Kleinsasser dan

Klein pada tahun 1967. Itu merupakan neoplasma jinak yang dikarakterisasi

dengan penampakan basaloid pada sel tumor. Nagao pertama kali melaporkan

bahwa beberapa BCA memiliki pola kribiform, pseudokista amorfik, karakteristik

material basofilik karsinoma, adenoid kistik karsinoma (AdCC), yang merupakan

masalah yang sangat menyulitkan dalam diagnosis diferensial. Kemudian

Dardick menggambarkan pola kistik adenoid seperti ini dari tipe kribiform padat

BCA pada tahun 1992. Baru-baru ini 18 kasus BCA kribiform (cBCA) dilaporkan

memiliki hampir seluruh temuan patologiklinis dari BCA biasa. Namun, karena

kejarangannya, telaah yang lebih ekstensif dari pola ini menjadi penting untuk

dilakukan.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisa temuan patologiklinis dan

prognosis dari cBCA komponen kribiform dan untuk membandingkan

karakteristik mikroskopik dari pola kribiform antara cBCA dan AdCC

menggunakan matriks metalloproteinase-9 (MMP9), calponin, SMA, S100, P63,

CK8&18, CD117 dan antibodi laminin. Hal ini akan mengizinkan klinisi untuk

mengerti lebih baik kualitas intrinsik dari cBCA dan memilih terapi yang sesuai.

2. Materi dan Metode Penelitian

Pasien yang memenuhi kriteria berikut diikutkan dalam penelitian kami: (i)

tumor yang tersirkumskripta dengan baik yang terdiri dari sel basaloid palisade

perifer. (ii) pola kribiform yang ditemukan lebih banyak dari 30% bagian tumor.

Maka dari itu, sebuah kelompok dari 19 kasus dari total 261 kasus yang di

diagnosis sebagai cBCA didapatkan dari Departemen Patologi Oral, Sekolah

Universitas Peking dan Rumah Sakit Stomatologi dari tahun 1985 hingga 2012.

Seluruh jaringan yang didapat sesuai dengan protokol yang disetujui oleh

Universitas Kesehatan dan Sains Peking. Material histologi dari tumor di telaah

pada bagian yang diwarnai hematoksilin eosin oleh 2 orang ahli patologis yang

berpengalaman untuk mengkonfirmasi akurasi diagnosis. Parameter yang

diselidiki termasuk umur saat diagnosis dibuat, tipe histologis, dan terapi dari

prognosis. Sebagai tambahan, 10 kasus AdCC dipilih sebagai kontras.

Pewarnaan imunohistokimia dilakukan menggunakan metode kompleks

streptavidin-biotin-peroksidase. Calponin, SMA, S100, MMP9, P63, CK88&18,

CD117 dan antibodi lamina dibeli dari laboratorium Zymed (San Fransisco

Selatan, CA, AS) (Tabel 1). Antibodi MMP9, CK88&18, SMA, S100 dan laminin

digunakan untuk pewarnaan tunggal oleh perlengkapan LAB-SA. Calponin

(hanya sel mioepitelial lebih positif dari) dan P63 (baik sel mioepitelial dan sel

basaloid lebih positif dari) antibodi digunakan untuk pewarnaan ganda

menggunakan perlengkapan Polink DS-MR-Hu A1, sebuah perlengkapan

pewarnaan ganda simultan untuk tikus dan kelinci dengan DAB dan AP-Red

Plus. Kami membeli perlengkapan LAB-SA dan perlengkapan Polink DS-MR-Hu

A1 dari Laboratorium Internasional Golden Bridge (Mulkiteo, WA, AS). Dua ahli

patologis yang berpengalaman bertugas menilai hasil imunohistokimia.

3. Hasil Penelitian

3.1. Data Klinis

Sembilan belas kasus dari cBCA termasuk 15 wanita dan 4 laki-laki. Umur

saat mereka di diagnosis bervariasi dari 24-71 tahun (rata-rata 48 tahun).

Mereka semua terkena pada bagian kelenjar parotid. Gejala klinis hanya

pembengkakan lokal tanpa nyeri. CT scan yang di enhanced menunjukkan

massa padat yang terdifinisi dengan baik dan memiliki vaskularisasi yang banyak

(Gambar 1). Pengangkatan secara operatif dengan batas ekstrakapsular

dilakukan. Kurang lebih, ukuran dari tumor bervariasi antara 0,8 hingga 5

sentimeter dengan kapsulasi lengkap (Gambar 2).

Data follow-up tersedia pada seluruh 19 pasien bervariasi dari 5 bulan

hingga 276 bulan, dengan median 67 bulan (Tabel 2). Pasien memiliki periode

kepuasan postoperatif yang baik, dan datang tanpa ada tanda rekurensi lokal

setelah operasi hingga tulisan disimpulkan (Maret, 2013).

3.2. Temuan Mikroskopis

Spesimen utama dari cBCA menunjukkan masaa yang terenkapsulasi

dengan baik dengan pola yang bervariasi. Umumnya kapsula yang terdefinisikan

batasannya sangat nyata, dan sebagian dari tumornya mempunyai

kecenderungan untuk berpisah secara seluruhnya dari kapsul setelah diseksi

dilakukan. Bukan jenis apapun dari invasi perineural atau perivaskular yang

terdapat pada tumor (Gambar 3A, B).

Secara mikroskopis, ada area seluler dengan bentuk kribiform, trabekular-

tubular dan pola padat pada cBCA. Pola ini mungkin berkoeksis pada tumor

yang sama, namun satu pola biasanya mendominasi. Tidak ada subtipe

membran yang ditemukan di kasus manapun. Seluruh 19 kasus berbagi

penampakan arsitektur yang mencolok yang mirip dengan pola kribiform pada

AdCC. Sebagian sarang basal epitelial diperbesar atau terdistorsi oleh ruang

kosong intraselular dengan ukuran kecil hingga sedang yang ditutupi oleh

lapisan palisade luar, sehingga menyebabkan adanya ruang kribiform (Gambar

3C). Tidak ada sel atipik atau aktifitas mitotik yang ditemukan. Sel tumor disekitar

ruang kribiform di sekitar terdiri dari sel yang sama dengan penampakan

basaloid, sitoplasma eosinofilik dan nuklei oval. Pada area padat, ditemukan

ukuran sel besar dengan sel perifer yang mungkin lebih hiperkromatik dan

berpagar. Pola trabekular-tubular yang membentuk tali dan struktur kelenjar.

Stroma biasanya sangat sedikit.

Dalam hal AdCC, menunjukkan kapasitas konsisten pertumbuhan yang

invasif yang konsisten dengan temuan klinis yang ganas. Tumor ini umumnya

tidak berkapsul atau tidak terdefinisikan batasnya secara jelas, dan memiliki

infiltrat (Gambar 3D). Mereka bisa menginvasi jaringan otot sekitarnya (Gambar

3E). Invasi perinural atau bahkan intraneural bisa didapatkan pada AdCC (data

tidak ditunjukkan). Sel yang berproliferasi adalah sel kubus kecil dengan nukleus

hiperkromatik dan sitoplasma sangat sedikit. Aktivitas mitotik, plemorfisme, dan

atipia selular biasanya tidak ditemukan (Gambar 3F). Sel tertata dengan pola

bervariasi yang dideskripsikan sebagai kribiform, tubular dan padat. Agar bisa

membandingkan nya secara paralel dengan cBCA, pola kribiform mendominasi

pada serial AdCC, namun area tubular atau padat, dan mungkin ada bersamaan

pada tumor yang sama. Pada area kribiform, badan sel membentuk ruang

pseudokistik yang dikelilingi oleh material basofilik, memiliki mucin, atau

berhyalinisasi yang mewakili lamina basal yang bereplikasi. Pola tubular

menunjukkan sel pada duktus dengan konfigurasi lumen tunggal. Pola padat

memiliki lembaran luas dan badan padat dari sel yang kecil dan berwarnakan

gelap. Stroma pada AdCC berbentuk fibrosa.

3.3. Temuan Imunohistokimia

Secara imunohistokimia, seluruh sel di sekitar struktur kribiform menunjukkan

tidak adanya reaktivitas untuk untuk MMP9 (Gambar 4A). Sel positif P63 dan

negatif calponin ditemukan pada pola kribiform dari cBCA, meskipun sel tumor

menunjukkan sebagian derajat dari pastisipasi sel mioepitelial (positif calponin)

pada area lain semisal padat dan area trabekular-tubular. Sel disekitar struktur

kribiform pada cBCA hampir tidak ada dari pewarnaan calponin, SMA, S100, dan

CK88%18 (Gambar 5A-D). Protein lamin tertunjukkan sedikit atau negatif pada

pola kribifirm cBCA (Gambar 6A).

Sebaliknya, sel di sekitar struktur kribiform pada AdCC secara parsial positif

MMP9 (Gambar 4B). Calponin dan protein P63 keduanya terdeteksi pada pola

kribiform (Gambar 5E). Namun, SMA dan S100 hanya secara samar atau tidak

terlihat. Sebagian sarang positif SMA/S100 terlihat pada area padat (Gambar

5H). Substansi mirip substrat menunjukkan secara jelas oleh pewarnaan lamin

(Gambar 6B). CD117 ditemukkan sangat jelas pada AdCC namun tak ada

pewarnaan pada cBCA (Gambar 7).

4. Diskusi

Adenoma sel basal merupakan tumor parotid yang paling umum, meskipun

begitu insidensinya sangat rendah sebesar 1% hingga 4% dari seluruh tumor

glandula saliva. Nagao melaporkan insidensi BCA sebesar 7,5% diantara 531

kasus dari tumor epitel primer dari glandula parotid, dan pola kistik adenoid

mewakili angka 10% pada BCA. Data kami menunjukkan persentase cBCA

sebesar 7% (19/261). Adenoma sel basal dapat muncul pada umur berapapun

namun umumnya terjadi pada dewasa paruh baya dan tua dengan prevalensi

pada dekade ke tujuh dari kehidupan. Data kami menunjukkan cBCA memiliki

kecenderungan muncul pada wanita.

Karakteristik BCA semisal integritas lapisan basal, turunnya jumlah mitosis,

dan pola tumbuh yang lambat adalah karakteristik umum dari lesi jinak. Dari

temuan kami, kami bisa menyimpulkan pola kribiform bukan titik diferensial untuk

cBCA dan AdCC. Titik jelas antara cBCA dan AdCC adalah adanya kapsul dan

sel pagar lainnya pda cBCA dan juga pola pertumbuhan yang invasif pada

AdCC. Sebagai tambahan, penampakan kaya vaskular dari CT juga bernilai

untuk diagnosis. Invasi nyata harus dibedakan dari tipe multinodular menekan

dengan pola pertumbuhan dan asal multifokal pada lobulus saliva sekitarnya.

Telah dilaporkan bahwa BCA menunjukkan sebagian derajat dari morfologi

struktur partisipasi sel mioepitel dengan periduktal, epiteloid dan spindel

(menyerupai stromal). Kami menemukan sel positif marker mioepitelial dari

cBCA, kecuali area kribiform. Namun sel disekitar pola kribiform pada cBCA

hampir tidak ada dari pewarnaan dengan calponin, SMA, S100, dan CK8718,

yang menunjukkan bahwa mereka terdiri dari hampir seluruhnya dari sel

basaloid. Kami berspekulasi bahwa sel ini berasal dari lapisan basal dari duktus

interkalasi atau duktus terminal.

Membedakan BCA dengan area kribiform dan AdCC dari kelenjar saliva bisa

bermasalah. Pada penelitian ini kami menemukan bahwa temuan yang paling

dapat diandalkan bisa memisahkan dua kondisi termasuk sirkumskripsi dan

kurangnya properti invasif pada cBCA dan tidak adanya pewarnaan untuk MMP9

dan laminin pada sel sekitar ruang kribiform, dan atau calponin, SMA, atau S100

pada area kribiform hal ini berlaku kebalikannya pada AdCC.

Keterangan - keterangan:

Tabel 1

Antibodi yang digunakan untuk evaluasi imunohistokimia

Tabel 2

Penampakan klinis dari varian kribiform dari adenoma sel basal (n=19)

Gambar 1

Penampakan radiologis dari cBCA. (A) CT menunjukkan massa yang

berbatas tegas pada regio parotid. (B) CT yang di enhanced menunjukkan

tumor yang banyak pada aliran darah. Tanda panah putih menunjukkan

tumornya.

Gambar 2

Tumor menunjukkan kapsul yang intak dan memiliki batasan yang sangat

jelas dengan glandula di sekitarnya. (Tanda panah putih mengindikasikan

bagian yang terkena karena hasil biopsi beku).

Gambar 3

Aspek histologis dari pola kribiform di cBCA (A-C) dan AdCC (D-F) (H&E).

(A) cBCA terkapsulasi dengan baik oleh komponen kribiform. (B) sebuah

kapsul yang jelas terlihat diantara sarang tumor dan di sekitar kelenjar

saliva pada cBCA. Badan tumor terdiri dari sel basaloid dengan sel

kolumnar, palisade pada bagian perifer, (C) sel tumor basaloid kecil di

sekitar area kribiform cBCA konfluen, namun terdispersi dibagian internal

dengan ukuran dan bentuk ruang intrasel yang bervariasi. Mereka

berpagar pada bagian sarang yang terisolasi. (D) sebuah AdCC

menunjukkan karakteristik infiltratnya. (E) sebuah AdCC tidak

terdefinisikan secara jelas atau tidak terkapsulasi dan menginvasi jaringan

otot disekitarnya. (F) pola kribiform klasik dari AdCC terlihat sel kecil,

kubus dengan nukleus yang hiperkromatik. Sel nya seragam. Ruangnya

mengandung material basofilik dan mukoid.

Gambar 4

Barisan sel disekitar pola kribiform dari cBCA (A) tidak menunjukkan

protein MMP9, sedangkan pada AdCC (B) sebagian menunjukkan MMP9.

Gambar 5

Imunoreaktifitas P63, calponin, SMA, S100, dan cK8&18 pola kribiform

pada cBCA (A-D) dan AdCC (E-H). (A,E) pewarnaan ganda dari calponin

(merah dalam sitoplasma) dan p63 (coklat dalam nukleus). (A) cBCA tidak

memiliki imunoreaktifitas dalam hampir seluruh pola kribiform, namun

menunjukkan positif p63 secara nyata. (E) AdCC pada varian kribiform

menunjukkan hasil positif untuk calponin dan p63 yang menunjukkan

sebuah derajat partisipasi sel mioepitelial pada AdCC. Tidak ditemukan

pewarnaan positif untuk SMA (B,F) dan S100 (C,G) pada cBCA (B,C) dan

AdCC (F,G). (D) sel di sekitar pola kribiform dari cBCA tidak memiliki

imunoreaktifitas untuk CK8&18 (tanda panah hitam, dimana tubula sekitar

area menunjukkan imunoreaktifitas sitoplasma (tanda panah putih). (H)

Ck8&18 ditemukan pada lapisan dalam dari pola kribiform pada AdCC.

Gambar 6

Sel disekitar struktur kribiform menunjukkan lamin pada cBCA (A).

Sebaliknya bagian dari AdCC sangat postif pada antibodi lamin (B).

Gambar 7

Hampir seluruh sel disekitar pola kribiform di cBCA (A) menunjukkan tidak

adanya imunoreaktifitas untuk CD117, namun sebagian AdCC terlihat

memiliki pewarnaan positif yang kuat (B).