5/26/2018 Surat Pernyataan Pak Sarto

1/2

SURAT PERNYATAAN

Dengan surat ini, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sarto

Alamat : Jl. Pucang Elok I no 27, PucanggadingDs. Batursari, Kec. Mranggen, Kab. DemakPekerjaan : Karyawan Swasta

No. Identitas/ KTP : 3321012702690002

Menyatakan bahwa anak dibawah ini :

Nama : Fuad Aldi Refianto

Alamat : Jl. Pucang Elok I no 27, Pucanggading

Ds. Batursari, Kec. Mranggen, Kab. Demak

Menerangkan bahwa anak tersebut telah diasuh oleh orang tua laki-laki (yang membuat pernyataan)setelah melalui proses perceraian dengan akta cerai bernomor : 1012/AC/2013/PA.Dmk, tertanggal

10 Juni 2013.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, Semoga dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Demak, 21 Oktober 2013Yang membuat pernyataan

S a r t o

5/26/2018 Surat Pernyataan Pak Sarto

2/2