YAYASAN MUTIARA PALABUHANRATUSMA MUTIARA TERPADUPALABUHANRATU KABUPATEN SUKABUMIIzin Operasional Nomor : 421.3/1494/Dikbud/2004Terakreditasi : A (AMAT BAIK)

Jl. Bhayangkara Km1. Belakang Perum Disbun Palabuhanratu 43364

SURAT PERNYATAAN Nomor : 038/SMA.MT./YMP/IV/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini : Orang tua/ Wali Siswa:Nama : ..............................................................Kelas : ..............................................................Menyatakan bahwa pada tanggal 2 mei telah manggambil hp merek / tipe nokia asa 200.Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat di gunakan sebagai mana mestinya.

Palabuhanratu, 10 April 2013Orang tua Siswa/Wali Siswa Kepala Sekolah

......................................... Drs. Raya Erwana, M.Pd. NIP. 19690408 199403 1003

YAYASAN MUTIARA PALABUHANRATUSMA MUTIARA TERPADUPALABUHANRATU KABUPATEN SUKABUMIIzin Operasional Nomor : 421.3/1494/Dikbud/2004Terakreditasi : AMAT BAIK

Jl. Bhayangkara Km1. Belakang Perum Disbun Palabuhanratu 43364

SURAT PERNYATAAN Nomor : 079/SMA.MT./YMP/VIII/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .........................................................................Umur : .........................................................................Alamat : ......................................................................... .........................................................................Adalah orang tua/wali siswa dari : Nama : ........................................................................NIS : ........................................................................Kelas : ........................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya apabila dikemudian hari ternyata melakukan 1 (satu) kali lagi pelanggaran tata tetib sekolah, maka saya siap untuk diberi sanksi atau dikembalikan keorangtua saya, sesuai dengan peraturan yang telah ditetapkan sekolah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun Palabuhanratu, Agustus 2015Orang tua/ wali Siswa Yang membuat pernyataan

Materai 6000

...................................... .................................

Kepala Sekolah Wakasek Kesiswaan

Drs. Raya Erwana, M.Pd. Lesty Pujianti S.sNIP. 19690408 199403 1003