7/25/2019 Surat Informed Consent Kmk

1/1

Keluarga Mahasiswa Katolik

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

Jalan Ir. Sutami 36A Surakarta telp !"#$% 6&6''& Surakarta (#$"6

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Sa)a )ang bertanda tangan di bawah ini *

+ama * ,-%

Umur-/gl.,ahir *

Alamat *

/elepon *

Men)atakan dengan sesungguhn)a dari sa)a sendiri-0sebagai orang

tua-0suami-0istri-0anak-0wali1 dari *

+ama * ,-%

Umur-/gl.,ahir *

2engan ini men)atakan S/UJU-M+4,AK untuk dilakukan /indakan Medis berupa

Khitan.

2ari pen5elasan )ang diberikan1 sa)a telah mengerti tentang segala hal )ang berhubungan

dengan tindakan medis )ang akan dilakukan dan kemungkinan pasa tindakan )ang dapat

ter5adi sesuai pen5elasan )ang diberikan.

7o)olali1........................................

Saksi 8ang Membuat ern)ataan

.............................................% .............................................%

09oret )ang tidak perlu