STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 74 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Jl. Lengbon RT 04 RW 01 ,bojong, tegal

Masuk RS : Tanggal 11 September 2012

No. CM : 626743

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan pada tanggal 15 September 2012 jam 15.00 bertempat di

Bangsal Rosella dengan Autoanamnesa dan Alloanamnesa dengan anak pasien.

C. Keluhan Utama

Lengan dan tungkai kiri tidak bisa digerakan 4 jam sebelum masuk Rumah Sakit.

D. Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien datang ke Poli syaraf RSUD Kardinah dengan keluhan lengan dan

tungkai kiri tidak bisa digerakan sama sekali sejak 4 jam SMRS. Keluhan pasien

dialami secara mendadak dan belum pernah mengalami keluhan seperti ini

sebelumnya. Sebelum terjadi keluhan ini, pasien baru terbangun dan ingin solat,

lalu lengan dan tungkai terasa lemas yang mengakibatkan pasien terjatuh.

Keluhan pasien tidak disertai oleh terbenturnya kepala,demam, nyeri kepala,

kejang, pingsan, mual, dan muntah.

Pasien lalu dibawa ke poli syaraf RSUD Kardinah dan . Selama lima hari

perawatan, pasien belum menunjukkan perbaikan , selama perawatan pasien

mengaku adanya pusing yang berdenyut di seluruh kepala, penglihatan yang

kurang jelas ,namun OS menyangkal adanya muntah, kejang, bicara pelo, sulit

menelan. Kesemutan, nyeri dan rasa baal pada tungkai dan lengan kiri juga

disangkal OS. BAB dan BAK tidak terdapat kelainan.

1

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal yang sama. Riwayat DM,

kejang,sakit jantung maupun stroke disangkal oleh pasien. Pasien mengaku

menderita penyakit darah tinggi sejak empat tahun lalu dan tidak teratur minum

obat. OS menderita penyakit katarak.

F. Riwayat penyakit keluarga

Pada keluarga tidak ada yang menderita hal yang serupa dengan pasien.

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke, asma dan alergi pada keluarga

pasien juga tidak ada.

G. Riwayat Kebiasaan

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, tidak merokok, tidak

mengkonsumsi alkohol dan tidak pernah berolahraga.

Pemeriksaan Fisik

I. Status Presens

BB : 60 kg Tekanan darah : 150/80 mmHg

TB : 150 cm Denyut nadi : 76 x /menit

Suhu : 36,7 oC Pernafasan :18 x/menit

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Status gizi : berlebih

Status Generalis

Kepala

- Bentuk : normocephali

- Rambut : hitam dan putih lurus, distribusi merata, allopecia (-)

- Wajah : simetris, pucat (-), ikterik (-), petekie (-)

- Mata : katarak+/+, edema kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor Ø 3 mm,

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-),

ptosis (-/-),

- Telinga : bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), pendengaran (+)

- Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-, cuping hidung (-),

- Gigi Mulut : bibir kering (-), gusi berdarah (-)

2

- Lidah : lidah kotor (-), tremor (-), mukosa lidah hiperemis (-)

- Tenggorokan : tidak dilakukan

- Leher : kelenjar getah bening tidak membesar, JVP 5+2 cm

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi intercostal (-/-)

Palpasi : fremitus (+/+)

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : suara vesikuler , ronkhi (-), whezing (-)

Jantung

Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : teraba di sela iga V garis midklavikula sinistra

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung 1-2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : dinding abdomen datar, jaringan parut (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi : timpani (+)

Auskultasi : bising usus (+)

Ekstremitas

Atas : akral hangat, palmar eritema -/-, edema -/-,

Bawah : akral hangat, edema -/-,

II. Status neurologik

Kesadaran : Compos mentis

Kuantitatif : GCS E4V5M6

Orientasi : Baik

Jalan pikiran : Baik

Kecerdasan : Baik

Daya ingat : Baik

Kejadian Baru : dapat mengingat

Kejadian Lama : dapat mengingat

Kemampuan bicara : baik

3

Sikap tubuh : tidak ada kelainan

Cara berjalan : tidak dinilai

Gerakan abnormal : tidak ada

Kepala

Bentuk : normocephali

Simetri : simetri

Nyeri tekan : tidak ada

Leher

Sikap : tidak ada kelainan

Gerakan : tidak ada kelainan

Kaku kuduk : (-)

Bentuk vertebra : tegak

Nyeri tekan verteb : tidak dilakukan

Pulsasi : +

Bising karotis : (-)

Bising subklavia : (-)

Tes Brudzinski I : (-)

N. Cranialis

N. I. Olfaktorius

baik

N. II Optikus

Kanan Kiri

Daya Penglihatan kurang kurang

Pengenalan Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Medan Penglihatan Kurang kurang

Fundus Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Arteri/vena Tidak ada pelebaran Tidak ada pelebaran

Perdarahan Negatif Negatif

4

N. III (Okulomotorius)

Kanan Kiri

Ptosis Negatif Negatif

Grk mata ke medial Normal Normal

Grk mata ke atas Normal Normal

Grk mata ke bawah Normal Normal

Ukuran pupil Normal Normal

Bentuk pupil Bulat Bulat

Reflek cahaya langsung Positif menurun Positif menurun

Reflek akomodatif Tdk dilakukan Tdk dilakukan

Strabismus divergen Negatif Negatif

Diplopia Negatif Negatif

N. IV. Trochlearis

Kanan Kiri

Grk mata ke lateral bawah Normal Normal

Strabismus divergen Negatif Negatif

Diplopia Negatif Negatif

N. V. Trigeminus

Kanan Kiri

Menggigit Baik Baik

Membuka mulut Baik Baik

Sensibilitas atas Baik Baik

Sensibilitas tengah Baik Baik

Sensibilitas bawah Baik Baik

Reflek kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek bersin Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek maseter Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek zigomatikus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Trimus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5

N. VI Abdusen

Kanan Kiri

Grk mata ke lateral Normal Normal

Strabismus konvergen Negatif Negatif

Diplopia Negatif Negatif

N. VII Fasialis

Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Bisa melakukan Bisa melakukan

Kerutan kulit dahi + +

Meringis + +

Lipatan naso-labial - -

Kedipan mata + +

Menutup mata Bisa melakukan Bisa melakukan

Mengembangkan pipi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tiks fasial - -

Lakrimasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Daya kecap lidah 2/3 depanTidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek fisio-palpebral Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek Glabella Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek aurikulo-palpebral Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tanda myerson Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tanda chyostek Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Bersiul Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VIII Akustikus

Kanan Kiri

Mendengar suara berbisik Dapat mendengar Dapat mendengar

Mendengar detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6

N. IX Glosofaringeus

Kanan Kiri

Arkus farings Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Daya kecap lidah 1/3

belakang

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sengau Negatif Negatif

Tersedak Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. X Vagus

Kanan Kiri

Denyut nadi/menit 76x/menit 76x/menit

Arkus Faring Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Bersuara Bisa melakukan Bisa melakukan

Menelan Bisa melakukan Bisa melakukan

N. XI Aksesorius

Kanan Kiri

Memalingkan kepala Bisa melakukan Bisa melakukan

Sikap bahu Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Mengangkat bahu Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Trofi otot bahu Negatif Negatif

N. XII Hipoglosus

Kanan Kiri

Sikap lidah Normal Normal

Artikulasi Baik Baik

Tremor lidah Negatif Negatif

Menjulurkan lidah Bisa melakukan Bisa melakukan

Kekuatan lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fasikulasi lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7

Badan

Trofi otot punggung : Tidak dilakukan

Trofi otot dada : Tidak dilakukan

Nyeri Membungkuk badan : Tidak dilakukan

Palpasi dinding perut : Supel, massa (-), Nyeri tekan (-)

Bentuk kolumna vertebralis : Tidak dilakukan

Gerakan : Terbatas

Nyeri tekan : Negatif

Sensibilitas : Normal

Reflek dinding perut : Tidak dilakukan

Anggota gerak atas

Kanan Kiri

Inspeksi drophand Negatif Positif

Claw hand Negatif Negatif

Pitcher’s hand Negatif Negatif

Kontraktur Negatif Negatif

Warna kulit Kecoklatan Kecoklatan

Palpasi Normal Normal

Lengan atas Lengan bawah Tangan

kanan kiri Kanan kiri kanan kiri

Gerakan Normal - Normal - Normal -

Kekuatan 5 0 5 0 5 0

Tonus Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Trofi Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Sensibilitas Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Nyeri Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Biseps Triseps Radius Ulna

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan Kiri

8

Refleks

fisiologis

+ + + + + + + +

Perluasan

reflek

- - - - - - - -

Reflek silang - - - - - - - -

Reflek

patologis

- - - - - - - -

Anggota gerak bawah

Kanan Kiri

Inspeksi dropfoot Negatif Negatif

Palpasi ; oedema Negatif Negatif

Kontraktur Negatif Negatif

Warna Kecoklatan Kecoklatan

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

Kanan kiri kanan Kiri kanan Kiri

Gerakan Normal - Normal - Normal -

Kekuatan 5 0 5 0 5 0

Tonus Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Trofi Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Sensibilitas Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Nyeri Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Patella Achilles

Kanan Kiri Kanan Kiri

Reflek Fisiologik + + + +

Perluasan reflek - - - -

Reflek silang - - - -

Reflek patologik - - - -

9

Kanan Kiri

Babinski Negatif Negatif

Chaddock Negatif Negatif

Oppenheim Negatif Negatif

Gordon Negatif Negatif

Schaeffer Negatif Negatif

Gonda Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Bing Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rossolimo Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Mendel bechtrew Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Laseque Negatif Negatif

Tes Patrick Negatif Negatif

Kontra Patrick Negatif Negatif

Tes Gaenslen Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Homan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Brudzinski II Negatif Negatif

Tes Guillain Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Kernig Negatif Negatif

Klonus paha Negatif Negatif

Klonus kaki Negatif Negatif

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dilakukan

Tes romberg : Tidak dilakukan

Ataksia : Negatif

Disdiadokhokinesis : Tidak dilakukan

Rebound fenomen : Tidak dilakukan

Nistagmus : Negatif

Dismetri : Tidak dilakukan

Tes telunjuk-hidung : Tidak dilakukan

Tes hidung-telunjuk-hidung : Tidak dilakukan

10

Gerakan abnormal

Tremor : Negatif

Khorea : Negatif

Mioklonik : Negatif

Fungsi Vegetatif

Miksi : Positif

Inkontinensia urine : Negatif

Retensio Urine : Negatif

Anuria : Negatif

Poliuria : Negatif

Defekasi : Positif

Inkontinensia Alvi : Negatif

Retensio Alvi : Negatif

Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan

Lab darah ( 11 September 2012)

Hb : 11,9 g/dl (12-16g/dl)

Leukosit : 9,0 / µl (4,8-10,8)

Eritrosit : 4,1 / µl (4,2-5,4)

Hematokrit : 36,2% (37-47 %)

MCV : 89,4 (76-96)

MCH : 29,4 (27-31)

MCHC : 5 (33-37)

Trombosit : 128 (150-450)

LED 1 jam :5 mm/jam

LED 2 jam : 8 mm/jam

Diff Count

Neutrofil (%) : 58,5 % (50 – 70%)

Limfosit (%) : 30,6 % (25 – 40%)

Monosit (%) : 9,5 % (2 – 8%)

Eosinofil (%) : 5% (2 – 4%)

11

Basofil (%) : 0,25% (0 – 1%)

Kimia Klinik

SGOT : 38,1 U/l (0 – 37 U/l)

SGPT : 40,4l (0 – 42 U/l)

Ureum : 30 mg/dl (10 – 40 mg/dl)

Kreatinin : 0,81 mg/dl (0,6 - 1,2 mg/dl)

GDS : 84 mg/dl (70 – 160 mg/dl)

Seroimunologi

HbsAg : Negatif

Kimia Klinik (14/9/2012)

Kolesterol total : 170 (70 – 220 mg/dl)

Kolesterol HDL : 54 (45 – 65 mg/dl)

Kolesterol LDL : 97 (10 – 150 mg/dl)

Trigliserida : 94 (70 – 150 mg/dl)

Asam Urat : 5 (2.4 – 7.4 mg/dl)

Hasil CTScan kepa ( 12 September 2012)

Kesan : Infark cerebri pada putamen sinistra

Ringkasan anamnesis:

Ny. S, 74 tahun, datang dengan keluhan tidak dapat menggerakan lengan dan

tungkai kiri mendadak sesaat setelah bangun tidur 4 jam SMRS. Pusing,muntah,

kejang dan pingsan disangkal. Memiliki riwayat hipertensi 4 tahun tidak

terkontrol

Ringkasan pemeriksaan jasmani , neurologi, dan penunjang.

KU : Tampak sakit sedang

TD :150/80 mmHg

Denyut nadi : 76 x /menit

Suhu : 36,7 oC

Pernafasan :18 x/menit

Tingkat kesadaran : E4V5M6 (GCS = 15)

12

Nervus cranialis dalam batas normal

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

Sensibilitas

Motorik

Kaku kuduk (-)

Rangsang Meningeal (-)

Hematokrit : 36,2%

Hb : 11,9 g/dl

Trombosit : 128

Ct scan Kesan : Infark cerebri pada putamen sinistra

Permasalahan yang terdapat pada penderita

- Hemiplegia sinistra

- cephalgia

DIAGNOSIS PASTI

Diagnosis klinik : Hemiplegi sinistra ec Stroke Non Hemoragic

Diagnosis topik : Hemisfer cerebri sinistra

Diagnosis Etiologi : Infark cerebri

Faktor Risiko : Hipertensi

Penatalaksanaan

13

+ +

+ +

- -

- -

+ +

+ +

5 0

5 0

- IVFD RL 16 tetes/menit

- citicolin 2 x 1000 mg

- clopidogre l x 75mg

- captopril 3 X 12,5mg

PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad Bonam

Ad Sanationam : Dubia ad Malam

Ad Fungsionam : Dubia ad malam

FOLLOW-UP

17 September 2012 (pukul 07.00 WIB)

S : tungkai dan lengan kiri belum dapat digerakan (+)

O : TD = 170/100 mmHg, N = 84 x/m, S = 36,7oC, P = 18 x/m

Status generalis dalam batas normal

Status neurologis

o GCS : E4V5M6

o N. cranialis : dbn

o Refleks Fisiologis

o Refleks patologis

o Kekuatan otot

A : hemiplegia sinistra ec stroke non haemoragic

- P IVFD RL 16 tetes/menit

- citicolin 2 x 1000 mg

- clopidogre l x 75mg

- captopril 3 X 12,5mg

14

+ +

+ +

- -

- -

5555 0000

5555 0000

15