Stroke Iskemik

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT BAKHTI YUDHA-DEPOK

Nama Mahasiswa :

NIM :

Dokter Pembimbing : TandaTangan:

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 74 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Gurame, Depok Jaya

No RM : 325513

Tanggal masuk RS : 10 Agustus 2015 di UGD RS Bhakti Yudha

Tanggal keluar RS : 14 Agustus 2015

II. SUBJEKTIF

Anamnesis

Anamnesis di lakukan secara Auto dan alloanamnesis (anak pasien), pada tanggal 10

Agustus 2015 jam 09.00 WIB

Keluhan utama

Anggota gerak kiri sulit digerakkan sejak satu hari yang lalu

Keluhan tambahan

Mulut tampak mencong ke sisi kanan dan bicara agak pelo

1

Riwayat Penyakit Sekarang

Os seorang perempuan berusia 74 tahun datang ke IGD RS Bhakti Yudha diantar oleh

keluarga dalam keadaan sadar dengan keluhan anggota gerak kiri sulit digerakkan secara tiba-

tiba satu hari sebelum masuk rumah sakit. Mulut juga tampak mencong ke sisi kanan dan

agak pelo saat berbicara. Os mengatakan sebelumnya habis makan gorengan.

Os mengaku penglihatan tidak berubah menjadi buram ataupun berbayang. Os tidak

mengeluh adanya kejang, nyeri kepala, pusing, mual maupun muntah. BAB dan BAK normal

tidak ada keluhan. Os mengaku bahwa beliau tidak pernah mengalami kejadian seperti ini

sebelumnya. Os mengetahui memiliki riwayat darah tinggi dan kolestrol tinggi. Riwayat

trauma di sangkal. Riwayat gula darah tinggi disangkal. Riwayat keganasan dalam keluarga

disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi dan hiperkolestrolemi ± 10 tahun

Riwayat sosial

Kesan : keadaan sosial ekonomi pasien baik, tidak ada gangguan kepribadian

III.PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5 = 15

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 80 x / menit

Suhu : afebris

Respirasi : 20 x/menit

Gizi : Baik

Warna Kulit : Sawo matang

Kuku : Sianosis (-)

Turgor : Baik

Telinga : Normotia, simetris

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Toraks : Pergerakan simetris, kanan dan kiri

2

Jantung : Bunyi I dan II reguler, murmur (-), Gallop (-)

Paru-paru : SN vesikuler, ronki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : tidak teraba massa, nyeri tekan -, bising usus +

Hepar : Tidak teraba membesar

Lien : Tidak teraba membesar

Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-/-, -/-)

1. Status Psikikus

a. Cara berpikir : Realistik

b. Perasaan hati : Eutim

c. Tingkah laku : Wajar

d. Ingatan : Baik

e. Kecerdasan : Tidak dinilai

2. Tanda-tanda perangsangan meningen

Kaku kuduk : tidak di lakukan

Kernig : tidak di lakukan

Brudzinski I : tidak di lakukan

3. Saraf kranialis

N. I (olfaktorius)

Kanan Kiri

Subjektif tidak dilakukan tidak dilakukan

Dengan bahan tidak dilakukan tidak dilakukan

N. II (optikus)

Kanan Kiri

Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lapangan penglihatan Normal normal

Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. III (okulomotorius)

Kanan Kiri

3

Pergerakan bulbus Baik baik

Strabismus (-) (-)

Nystagmus (-) (-)

Exophtalmus (-) (-)

Pupil Besar

Bentuk

3 mm

Bulat, isokor

3 mm

Bulat, isokor

Refleks terhadap sinar (+) (+)

Refleks konversi (+) (+)

Melihat ganda ( - ) ( - )

N. IV (trokhlearis)

Kanan Kiri

Pergerakan mata

(kebawah – keluar)

Normal Normal

Melihat kembar ( - ) ( - )

N. V (trigeminus)

Kanan Kiri

Membuka mulut Baik Baik

Mengunyah Baik Baik

Menggigit Baik Baik

Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VI (abdusen)

Kanan Kiri

Pergerakan mata

(ke lateral)

Normal Normal

Sikap bulbus Normal Normal

Melihat kembar ( - ) ( - )

N. VII (fasialis)

4

Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Tampak kerutan dahi Tampak kerutan dahi

Menutup mata Menutup sempurna Menutup sempurna

Memperlihatkan gigi ( + ) ( - )

Bersiul Tidak dilakukan

Menggembungkan pipi ( + ) ( - )

N. VIII (vestibule-kokhlearis)

Kanan Kiri

Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Suara berisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX (glosofaringeus)

Kanan Kiri

Perasaan bagian lidah

belakang

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Faring Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. X (vagus)

Kanan Kiri

Arcus faring Tidak dilakukan

Bicara Sedikit pelo

Menelan Terasa mengganjal di tenggorokan, tersedak (-)

N.XI (aksesorius)

Kanan Kiri

Mengangkat bahu Normal Normal

Memalingkan muka Normal Normal

N. XII (hipoglosus)

5

Kanan Kiri

Pergerakan lidah Normal Normal

Julur lidah Lidah deviasi ke sebelah kanan

Tremor lidah (-) (-)

Artikulasi Baik Baik

A. Badan dan anggota gerak

a. Badan

Motorik

Respirasi Simetris

Duduk Mampu duduk dengan bantuan

Bentuk columna vetebralis Kifosis

Pergerakan columna vetebralis Normal

Sensibilitas

Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks

Refleks kulit perut atas Tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah Tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah Tidak dilakukan

Refleks kremaster Tidak dilakukan

b. Anggota gerak atas

Motorik

Kanan Kiri

Pergerakan Normal Terbatas

6

Kekuatan 5-5-5-5 2-2-2-2

Tonus Normotonus Hipotonus

Atrofi - -

Sensibilitas

Kanan Kiri



Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan



Refleks

Kanan Kiri

Biceps + +

Triceps + +

Radius Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ulna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Trimmer- Hoffman - -

c. Anggota gerak bawah

Motorik

Kanan Kiri

Pergerakan Normal Terbatas

Kekuatan 5-5-5-5 3-3-3-3

Tonus Normotonus Normotonus

Atrofi - -

Sensibilitas

Kanan Kiri



Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7



Refleks

Kanan Kiri

Patella + +

Achilles + +

Babinski - +

Chaddock Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Schaffer Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Oppenheim Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Klonus kaki - -

Tes lasegue - -

Kernig - -

B. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : tidak dilakukan

Test Romberg : tidak dilakukan

Test Romberg dipertajam : tidak dilakukan

Finger to finger : tidak dilakukan

Test tumit lutut : Tidak dialakukan

Dismetria (Past Pointing) : Tidak dilakukan

Nystagmus test : Tidak dilakukan

Disdiadokokinesia : Tidak dilakukan

C. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : (-)

Miokloni : (-)

Khorea : (-)

D. Alat vegetatif

Miksi : normal

Defekasi : normal

F. Siriraj Stroke Score : 2,5x(0) + 2x(0) + 2x(0) + 0,1x(90) - 3x(1) – 12 = -6

Kesan : Stroke non hemoragik

8

G. Skor Gadjahmada :

Penurunan kesadaran Nyeri kepala Babinski Jenis stroke

+ + + Perdarahan

+ - - Perdarahan

- + - Perdarahan

- _ + Iskemik

- - - Iskemik

RENCANA DIAGNOSTIK

1. Laboratorium darah rutin, profil lipid, asam urat, ureum dan kreatinin serum

2. CT scan kepala tanpa kontras

3. EKG

4. Observasi tekanan darah tiap 8 jam

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium 1 0-0 8 -2015 jam 15 . 18 :

HASIL

HEMATOLOGI

Darah rutin

Hemaglobin 12,6 g/dl

Lekosit 7.4 ribu/mm3

Hematokrit 41 %

Trombosit 280 ribu/mm3

Kimia Darah

Kreatinin 0,9 mg/dl

Kimia

Glukose puasa 86 mg/dl

Glukosa 2 jam PP 101 mg/dl

Cholestrol total 365 mg/dl Cholestrol LDL direk 269 mg/dl

Cholestrol HDL 57 mg/d;

Trigliserida 92 mg/dl

Asam urat 7,6 mg/dl

9

Hasil Ct-Scan 1 0 Agustus 2015

Tampak area hipodense batas tidak tegas di kapsula interna kanan, basal ganglia

kanan dan periventrikel lateralis kanan yang sedikit menyempitkan ventrikel lateralis

kanan.

Sella dan parasella baik

Tidak tampak deviasi midline

Ventrikel lateralis kanan kiri, III dan IV dilatasi

Sulci dan gyri serebri prominent dan mendatar, cisterna dan fissure Sylvii melebar

Infratentorial, pons, cerebellum, dan CPA baik

Pneumatisasi mastoid kanan dan kiri baik

Kedua bulbus okuli dan nn.optici baik

Sinus paranasal cerah

Kesan: infark akut di kapsula interna kanan, basal ganglia kanan, dan periventrikel

lateralis kanan yang sedikit menyempitkan ventrikel lateralis kanan. Brain atrofi

senilis

RESUME

Os seorang perempuan berusia 74 tahun datang ke IGD RS Bhakti Yudha dengan

keadaan sadar diantar oleh keluarganya dengan keluhan hemiparesis sinistra secara tiba-tiba 1

jam sebelum masuk rumah sakit. Wajah di bagian mulut tampak asimetris ke arah kanan dan

didapatkan keluhan disartria. Os mengaku sebelumnya habis makan gorengan. Hasil

pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak sakit sedang, compos mentis, tekanan darah

10

140/90 mmHg, penurunan kekuatan anggota gerak atas dan bawah bagian sinistra,

pemeriksaan nervus cranialis didapatkan hasil kesan parese N VII sinistra, serta ditemukan

reflek babinski pada bagian sinistra. Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya

hiperkolestrolemia dan hiperurisemia. Pada CT scan didapatkan tanda-tanda infark di bagian

kapsula interna, basal ganglia, dan paraventrikel lateralis kanan yang menyempitkan ventrikel

lateralis kanan, serta adanya brain atrofi senilis.

DIAGNOSIS

Klinis : Hemiparesis sinistra, hipertensi grade 1

Tropis : kapsula interna dekstra, basal ganglia dekstra, periventrikel lateralis

dekstra

Etiologi : Vaskular Patologik : Emboli

Terapi medikamentosa

IVFD RL / 12 jam

Citicholine 3x250 mg IV. Fungsi: merupakan neuroprotektan yang terbukti efektif

pada fase akut stroke iskemik. Citicoline dapat memperbaiki aliran serebral termasuk

stroke iskemik

Simvastatin 1x20 mg. Fungsi: senyawa antilipermic derivat asam mevinat yang

mempunyai mekanisme kerja menghambat 3-hidroksi-3-metil-glutaril-koenzim A

(HMG-CoA) reduktase yang mempunyai fungsi sebagai katalis dalam pembentukan

kolesterol. Selain itu juga berfungsi mengurangi jumlah trigliserida dan meningkatkan

High Density Lipoprotein (HDL) kolesterol.

Allopurinol 1x100 mg. Fungsi: menurunkan produksi asam urat dengan menghambat

xanthin-oksidase yaitu enzim yang dapat mengubah hipoxanthin menjadi xanthin dan

mengubah xanthin menjadi asam urat.

Terapi non medikamentosa

Bed rest

Diet lunak

Fisioterapi

Prognosis

11

Ad vitam : Bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Follow Up

11 Agustus 2015 12 Agustus 2015 13 Agustus 2015 14 Agustus 2015S : kaki kiri dan kanan kesemutan. Tangan kiri dan kaki kiri sulit digerakkan. Sulit menelan sehingga makan harus perlahan-lahan, belum BAB, tidur tidak pulas.

S : nyeri di pinggan dan panggul kanan, tangan kiri masi lemas dan tidak dapat digerakkan. Kaki kiri bisa digerakkan sedikit, belum BAB, masih sulit menelan

S : tangan kiri masih sulit digerakkan namun kaki kiri sudah dapat digerakkan, masih sulit menelan

S : tangan kiri masih terasa lemas, masih sulit menelan, tidur tidak pulas.

O :CM, KU: baik GCS:E4M6V5(15)TD = 140/80S = 36,6 CRR = 18 X/menitN = 86 X/menit

Pupil : Isokor RCL+/+, RCTL +/+Saraf kranialis didapatkan parase N.VII sinistra,Motorik :

RF : + +

+ +

RP : - - - +

O :KU: baik, CMGCS:E4M6V5(15)TD = 130/80S = 36,4RR = 22 XN = 66 X

Pupil : Isokor RCL+/+, RCTL +/+Saraf kranialis di kranialis didapatkan lidah deviasi ke kiriMotorik :

RF : + + + +

RP : - -

O :KU: baik, CM GCS:E4M6V5(15)TD = 120/80S = 37RR = 22 XN = 84 X

Pupil : Isokor RCL+/+, RCTL +/+Lidah tidak deviasiMotorik :

RF : +

+ + +RP : - - - +

O :CM GCS:E4M6V5(15)TD = 135/75mmHgS = 36,7RR = 20 XN = 76 X

Pupil : Isokor RCL+/+, RCTL +/+Lidah tidak deviasiMotorik :

RF : +

+ + +RP : - - - +

12

5555

2322

5555

4433

5555

2222

5555

4433

5555

3333

5555

4433

5555

4444

5555

4444

- +

A : Stroke Iskemik,Hipertensi grade 1




P : Infus off DC off,

gunakan peespot

Fisioterapi aktif Terapi lanjut

P : Fisioterapi Terapi lanjutkan

P ; Fisioterapi Amlodipine 5 mg Konsul psikiatri

P : Diijinkan untuk

rawat jalan Terapi hipertensi

lanjutkan

TINJAUAN PUSTAKA

STROKE

Definisi dan Klasifikasi Stroke

World Health Organization (WHO) menyetujui definisi stroke sebagai manifestasi

klinis dari gangguan fungsi serebral baik lokal maupun menyeluruh (global), berlangsung

cepat, lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukan penyebabnya selain

gangguan vaskuler.1 Stroke juga dapat didefinisikan sebagai disfungsi neurologis akut yang

disebabkan oleh gangguan pembuluh darah otak dan timbul secara mendadak atau cepat

dengan gejala-gejala dan tanda-tanda sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu. Secara

praktis , stroke dapat dikenal dari gejala klinisnya yang bersifat : onset mendadak, gejala

berkembang cepat dan mencapai maksimal dalam waktu beberapa menit sampai jam. Setelah

mencapai gejala maksimal , bila penderita tetap hidup gejala klinis dapat membaik sebagian

atau seluruhnya.2

Stroke diklasifikasikan berdasarkan kelainan patologis, waktu terjadinya, dan lokasi

lesi vaskuler.3

1. Berdasarkan kelainan patologis

a. Stroke hemoragik: stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah

otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi.

Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan

otak.

13

Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang

subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan

yang menutupi otak).

b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan):

tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak

sebagian atau keseluruhan terhenti

Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat

penggumpalan.

Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.

Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian

tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.

Tabel 1: perbandingan stroke hemoragik dan stroke iskemik.3

4. Berdasarkan waktu terjadinya4,5

Transient Ischemic Attack (TIA) merupakan gangguan neurologis fokal yang

timbul mendadak dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa

jam.

Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke perjalanan stroke berlangsung

perlahan meskipun akut. Stoke dimana deficit neurologisnya terus bertambah

berat.

14

Completed stroke/ serangan stroke iskemik irreversible gangguan neurologis

maksimal sejak awal serangan dengan sedikit perbaikan. Stroke dimana deficit

neurologisnya pada saat onset lebih berat, bisa kemudian membaik/menetap.

5. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler4,5

a) Sistem karotis

Motorik : hemiparese kontralateral, hiperrefleks fisiologis, disartria

Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia

Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral, amaurosis fugaks

Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia

b) Sistem vertebrobasiler

Motorik : hemiparese alternans, disartria, hiporefleks fisiologis

Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia

Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia, disfagia

Adapun penyakit atau kelainan pembuluh darah otak yang mendasari terjadinya

stroke, misalnya arteriosklerosis otak, aneurisma, angioma pembuluh darah otak dan

sebagainya, disebut penyakit-penyakit peredaran darah otak ( cerebrovascular

disease/CVD ).6

Anatomi dan Fisiologi Susunan Saraf Pusat

Otak besar (cerebrum) dibagi menjadi 2 hemisfer yang masing-masing terbagi

menjadi beberapa lobus antara lain lobus frontalis, lobus parietalis, lobus oksipitalis dan

lobus temporalis. Lobus frontalis sangat banyak berhubungan dengan fungsi luhur dan

kognitif serta pusat bicara motorik. Pada keadaan stroke, daerah yang sering terkena adalah

pusat bicara motorik maka gejala yang didapat berupa gangguan bicara motorik (afasia

motorik/broca). Lobus temporalis berhubungan dengan pusat bicara sensoris, gejala yang

didapat adalah afasia sensorik. Lobus parietalis merupakan pusat sensorik tubuh, pada stroke

gejala yang didapat terkena lobus ini adalah gangguan sensoris dan bisa juga timbul rasa

nyeri. Lobus oksipitalis adalah pusat penglihatan. Selain otak besar ada otak kecil

(cerebellum) yang berfungsi mengatur keseimbangan dan pusat koordinasi gerak.3

Cerebrum

Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga disebut dengan

nama cerebral cortex, forebrain atau otak depan. Cerebrum membuat manusia

memiliki kemampuan berpikir, analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan,

memori dan kemampuan visual. Cerebrum secara terbagi menjadi 4 (empat) bagian

15

yang disebut lobus. Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan

yang menyerupai parit disebut sulcus.

o Lobus Frontalis: sangat banyak berhubungan dengan fungsi luhur dan kognitif

serta pusat bicara motorik. Pada keadaan stroke, daerah yang sering terkena

adalah pusat bicara motorik (girus frontalis inferior) maka gejala yang didapat

berupa gangguan bicara motorik (afasi motorik / afasi broca). Selain itu dapat

terjadi gangguan kesadaran dan kelemahan atau paralisis konvulsi. Lesi

destruktif pada daerah tersebut akan menghasilkan paresis kontralateral pada

otot yang sesuai.

o Lobus Parietalis: merupakan pusat sensorik tubuh, pada stroke gejala yang

terkena adalah gangguan sensoris dan dapat timbul rasa nyeri (central pain).

o Lobus Occipitalis: pusat penglihatan, bila daerah ini terkena pasien mengalami

buta sentral (central blindness).

o Lobus Temporalis: berhubungan dengan pusat bicara sensorik (girus

temporalis superior / wernicke), gejala yang didapat adalah afasia sensorik.

Diensefalon

Bagian ini mencakup thalamus dengan korpus genikulatum, epitalamus,

subthalamus dan hipotalamus. Thalamus merupakan struktur penentu bagi persepsi

bebrapa tipe sensasi. Hipotalamus yang terletak di sebelah ventral thalamus dan

membentuk lantai serta dinding inferior lateral dari ventrikel III. Kerusakan pada

regio hipotalamus dapat menyebabkan diabetes insipidus, obesitas, somnolen, dan

kehilangan pengendalian temperatur.

Mesensefalon

Merupakan bagian otak yang pendek dan terletak diantara pons dan

hemisferium serebri. di sisi terletak nukleus saraf kranialis okulomotorius (N.III) dan

troklearis (N.IV) yang berperan dalam gerakan bola mata.

Pons

Terletak di sebelah ventral serebelum dan anterior medula. Pada pons ini

terletak inti dari saraf kranialis trigeminus (N.V), abdusens (N.VI), fasialis (N.VII),

dan vestibularis-koklearis (N.VIII). Lesi di daerah batang otak dapat menyebabkan

gejala yang dapat dihubungkan dengan terlibatnya lintasan motorik dan sensorik yang

melewati lesi tersebut, terutama dengan terlibatnya nuklei saraf kranialis yang berada

dalam daerah lesi.

16

Medula Oblongata

Merupakan bagian batang otak yang berbentuk pyramid diantara medula

spinalis dan pons. Pada medula oblongata terletak nukleus saraf kranialis

glossofaringeus (n.IX), vagus (n.X), assesorius (n.XI), dan hipoglossus (n.XII).

Cerebelum

Terletak pada fossa posterior tengkorak di belakang pons dan medulla,

dipisahkan dengan serebrum yang berada dibagian superior oleh perluasan duramater

yaitu tentorium serebeli. Fungsi serebelum ini antara lain mempertahankan posisi

tubuh mengendalikan otot-otot antigravitasi dari tubuh, dan mengerem pada gerakan

di bawah kemauan, terutama gerakan yang memerlukan pengawasan dan penghentian

serta gerakan halus dari tangan.7

Distribusi Hemisfer Cerebri

Hemisfer otak diperdarahan oleh 3 pasang arteri utama yaitu a. cerebri

anterior, a. cerebri media, dan a. cerebri posterior.Otak memperoleh darah melalui dua

sistem yakni sistem karotis (arteri karotis interna kanan dan kiri) dan sistem vertebral.

Arteri karotis interna masuk ke rongga tengkorak melalui kanalis karotikus, berjalan

dalam sinus kavernosum, mensuplai arteri oftalmika untuk nervus optikus dan retina,

dan bercabang dua menjadi arteri serebri anterior dan arteri serebri media.

Anterior Cerebral Artery (ACA) memperdarahi bagian medial lobus frontal

dan parietal dan bagian anterior dari ganglia basal dan kapsula interna anterior.

Middle Cerebral artery (MCA) memperdarahi bagian lateral lobus frontal dan

parietal, serta bagian anterior dan lateral lobus temporal, dan menimbulkan

perforantes cabang ke globus pallidus, putamen dan kapsula interna.

Sistem vertebral dibentuk oleh arteri vertebralis kanan dan kiri yang

berpangkal di arteri subklavia, menuju dasar tengkorak melalui kanalis tranversalis di

kolumna vertebralis servikal, masuk rongga kranium melalui foramen magnum, lalu

mempercabangkan masing-masing sepasang arteri serebeli inferior. Pada batas

medula oblongata dan pons, keduanya bersatu arteri basilaris, dan setelah

mengeluarkan 3 kelompok cabang arteri, pada tingkat mesensefalon, arteri basilaris

berakhir sebagai sepasang cabang:

Posterior Cerebral Artery (PCA) memperdarahi talamus dan batang otak dan

cabang-cabang kortikal ke lobus temporal medial dan posterior dan lobus oksipital.

Cerebellum diperdarahi Posterior Inferior Cerebellar Artery (PICA) cabang dari arteri

17

vertebralis, dan bagian superior oleh arteri cerebellaris superior, dan anterolateral oleh

Anterior Inferior Cerebllar Artery (AICA) dari basilar Artery.

Sistem karotis terutama melayani kedua hemisfer otak, dan sistem

vertebrabasilaris terutama memberi darah bagi batang otak, serebelum dan bagian

posterior hemisfer.

Gambar 1. Sirkulus Willisi

Stroke Iskemik

Stroke iskemik merupakan stroke yang disebabkan karena adanya hambatan atau

sumbatan pada pembuluh otak tertentu sehingga daerah otak yang diperdarahi oleh pembuluh

darah tersebut tidak mendapatkan pasokan energi dan oksigen, sehingga pada akhirnya

jaringan sel-sel otak di daerah tersebut mati dan tidak berfungsi lagi. Stroke iskemik dibagi

menjadi beberapa tipe menurut penyebabnya:

1. Trombosis (terjadi di pembuluh darah yang besar)

Stroke trombosis adalah stroke yang terjadi karena adanya sumbatan di pembuluh

darah besar di otak karena adanya gumpalan/plak yang terbentur akibat aterosklerotik

(pengerasan arteri). Stroke karena trombosis ini merupakan yang paling sering terjadi.

Plak aterosklerotik itu akan menyumbat suatu daerah di otak yang pada akhirnya daerah

otak yang seharusnya mendapat pasokan oksigen dan nutrisi tersebut dapat terjzadi

kekurangan oksigen (iskemia) dan akhirnya menjadi mati (infark). Plak aterosklerotik

biasa menyumbat pembuluh darah besar di sekitar leher ataupun di dasar otak.

Hambatan/sumbatan yang terjadi di pembuluh darah yang cukup besar tersebut biasanya

akan menghasilkan stroke iskemik yang luas di otak (daerah infark yang luas). Proses

aterosklerosis itu sendiri dipercepat oleh berbagai faktor seperti hipertensi, diabetes,

18

hiperkolesterol, dan faktor lainnya. Secara umum trombus lebih banyak ditemukan pada

arteri atau vena. Trombus arteri disebut trombus putih karena komposisinya terdiri

trombosit, sel darah putih, faktor pembekuan darah, dan fibrin. Sedangkan trombus vena

disebut juga trombus merah karena terjadi pada aliran darah yang lambat yang

menyebabkan sel darah terperangkap dalam jaringan fibrin sehingga berwarna merah. 8

2. Emboli

Stroke emboli adalah stroke yang terjadi oleh adanya gumpalan darah/bekuan darah

yang berasal dari jantung, dam kemudian terbawa arus darah sampai otak, kemudian

menyumbat pembuluh darah di otak. Sebanyak 2-3% stroke emboli diakibatkan oleh

infark miokard dan 85% diantaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark

miokard. Benda asing yang tersangkut pada suatu tempat dalam sirkulasi darah. Biasanya

benda asing ini berasal dari trombus yang terlepas dari perlekatannya dalam pembuluh

darah jantung, arteri atau vena.

3. Aterosklerosis

Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang

kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Aterosklerosis dapat menimbulkan

bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara :

Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah

Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus

Dapat terbentuk trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli

Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih

tipis sehingga dapat dengan mudah robek.8

Faktor Risiko

Seseorang menderita stroke karena memiliki faktor risiko stroke. Faktor resiko stroke

dibagi menjadi dua, yaitu faktor risiko yang dapat di ubah dan faktor resiko yang tidak dapat

di ubah.8

Tabel 2. Faktor resiko yang dapat di ubah dan tidak dapat diubah

Faktor yang tidak dapat di ubah Faktor yang dapat di ubah

Usia tua Hipertensi

Jenis kelamin laki-laki Diabetes melitus

Ras Dislipidemia

Riwayat keluarga Merokok

19

Riwayat stroke sebelumnya Obesitas

Faktor resiko stroke yang tidak dapat diubah adalah usia, jenis kelamin, ras, riwayat

keluarga, dan riwayat stroke sebelumnya. Semakin tua usia seseorang dapat terjadi semakin

mudah terkena stroke. Insiden stroke akan meningkat menjadi dua hingga tiga kali lipat setiap

dekade diatas usia 50 tahun dan ada data yang menyebutkan 1 dari 3 orang yang berusia

diatas 60 tahun akan menderita salah satu jenis stroke.

Pria lebih berisiko terkena stroke dari pada wanita. Tetapi penelitian menyimpulkan

bahwa lebih banyak wanita yang meninggal karena stroke. Risiko stroke pria 1,25 lebih

tinggi dan pada wanita. Tetapi serangan stroke pada pria terjadi di usia lebih muda sehingga

tingkat kelangsungan hidup lebih tinggi. Sementara, wanita lebih berpotensi terserang stroke

pada usia lanjut hingga kemungkinan meninggal karena penyakit itu lebih besar.

Risiko stroke meningkat pada seseorang dengan riwayat keluarga stroke. Seseorang

dengan riwayat keluarga stroke lebih cenderung menderita diabetes dan hipertensi. Hal ini di

dukung hipotesis bahwa peningkatan kejadian stroke pada keluarga penyandang stroke adalah

akibat diturunkan faktor risiko stroke pada ras kulit berwarna lebih tinggi dari kaukasoid.9

Faktor risiko stroke yang dapat di ubah ini penting di kenali. Penanganan berbagai

faktor risko ini merupakan upaya untuk mencegah stroke. Faktor risiko stroke yang utama

adalah hipertensi, diabetes, merokok dan dislipidemia.

20

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum 10

A. Ringan

Kesadaran penuh

Tanda-tanda vital (TTV) stabil

Pemenuhan kebutuhan mandiri

B. Sedang

Memiliki minimal 3 (tiga) poin di bawah

Kesadaran penuh s/d apatis

Tanda-tanda vital (TTV) stabil

Memerlukan tindakan medis & perlukaan (diluar obs) minimal 3

(tiga) tindakan perhari

21

Memerlukan observasi

Pemenuhan kebutuhan di bantu sebagian s/d seluruhnya

C. Berat

Memiliki minimal 2 (dua) poin di bawah

Kesadaran penuh s/d samnolent

Tanda-tanda vital (TTV) tidak stabil

Memakai alat bantu organ vital

Memerlukan tindakan pengobatan & perawatan yang intensif

Memerlukan observasi yang ketat

Pemenuhan kebutuhan di bantu seluruhnya

Kesadaran

Kualitatif:

Compos mentis: Baik/sempurna

Apatis: Perhatian berkurang

Somnolens: Mudah tertidur walaupun sedang diajak berbicara

Sopor/Delirium: Dengan rangsangan kuat masih memberi respon gerakan

Coma: Tidak memberi respon sama sekali

Kuantitatif: GCS

Score yang ≤ 7= coma

Score yang ≥ 9= tidak coma

TTV:

Tekanan darah --- Hitung M.A.P: penilaian perfusi ginjal

Minimal M.A.P: >70mm

M.A.P= Sistol+2.diastol

3

Nadi

Suhu

Pernafasan

Motorik

Ukuran : atropi / hipertropi.

Tonus : kekejangan, kekakuan, kelemahan.

Kekuatan : fleksi, ekstensi, melawan gerakan, gerakan sendi.

Derajat kekuatan motorik :

22

5:Kekuatan penuh untuk dapat melakukan aktifitas

4:Ada gerakan tapi tidak penuh

3:Ada kekuatan bergerak untuk melawan gravitas bumi

2:Ada kemampuan bergerak tapi tidak dapat melawan gravitasi bumi.

1:Hanya ada kontraksi

0:Tidak ada kontraksi sama sekali.

Refleks fisiologis

a. Refleks superficial

Refleks dinding perut :

Cara : goresan dinding perut daerah epigastrik, supra umbilikal, umbilikal,

intra umbilikal dari lateral ke medial

Respon : kontraksi dinding perut

Refleks cremaster

Cara : goresan pada kulit paha sebelah medial dari atas ke bawah

Respon : elevasi testes ipsilateral

Refleks gluteal

Cara : goresan atau tusukan pada daerah gluteal

Respon : gerakan reflektorik otot gluteal ipsilateral

b. Refleks tendon

Refleks Biceps (BPR):

Cara : ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon

m.biceps brachii, posisi lengan setengah diketuk pada sendi siku.

Respon : fleksi lengan pada sendi siku

Refleks Triceps (TPR)

Cara : ketukan pada tendon otot triceps, posisi lengan fleksi pada sendi

siku dan sedikit pronasi

Respon : ekstensi lengan bawah pada sendi siku

Refleks Periosto radialis

Cara : ketukan pada periosteum ujung distal os radial, posisi lengan

setengah fleksi dan sedikit pronasi

Respon : fleksi lengan bawah di sendi siku dan supinasi krena kontraksi

m.brachiradialis

Refleks Periostoulnaris

23

Cara : ketukan pada periosteum prosesus styloid ilna, posisi lengan setengah

fleksi dan antara pronasi supinasi.

Respon : pronasi tangan akibat kontraksi m.pronator quadrates

Refleks Patela (KPR)

Cara : ketukan pada tendon patella

Respon : plantar fleksi kaki karena kontraksi m.quadrisep femoris

Refleks Achilles (APR)

Cara : ketukan pada tendon Achilles

Respon : plantar fleksi kaki krena kontraksi m.gastroenemius

Refleks patologis 10

Babinsky

Cara : penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior

Respon : ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki lainnya

Chadock

Cara : penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral sekitar maleolus lateralis dari

posterior ke anterior

Respon : seperti babinsky

Oppenheim

Cara : pengurutan krista anterior tibia dari proksiml ke distal


Gordon

Cara : penekanan betis secara keras


Schaefer

Cara : memencet tendon achilles secara keras


Gonda

Cara : penekukan (plantar fleksi) maksimal jari kaki ke-4

Respon : seperti babinsky.10

Saraf cranial 10

Cara pemeriksaan nervus cranialis :

1. N.I : Olfaktorius (daya penciuman) :Pasiem memejamkan mata, disuruh

membedakaan bau yang dirasakaan (kopi,tembakau, alkohol,dll).

24

2. N.II : Optikus (Tajam penglihatan):Dengan snelen card, funduscope, dan periksa

lapang pandang.

3. N.III : Okulomorius (gerakam kelopak mata ke atas, kontriksi pupil, gerakan otot

mata) :Tes putaran bola mata, menggerkan konjungtiva, palpebra, refleks pupil dan

inspeksi kelopak mata.

4. N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam):sama seperti N.III.

5. N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi, refleks kornea

dan refleks kedip): menggerakan rahang ke semua sisi, psien memejamkan mata,

sentuh dengan kapas pada dahi dan pipi. Reaksi nyeri dilakukan dengan benda

tumpul. Reaksi suhu dilakukan dengan air panas dan dingin, menyentuh permukaan

kornea dengan kapas.

6. N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral) : sama sperti N.III.

7. N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior lidah)

senyum, bersiul, mengerutkan dahi, mengangkat alis mata, menutup kelopak mata

dengan tahanan. Menjulurkan lidah untuk membedakan gula dengan garam.

8. N.VIII : Vestibulocochlearis (pendengaran dan keseimbangan ): test Webber dan

Rinne, test Romberg dll

9. N.IX : Glosofaringeus (sensasi rsa 1/3 posterior lidah ):membedakan rasaa manis dan

asam (gula dan garam)

10. N.X : Vagus (refleks muntah dan menelan) :menyentuh pharing posterior, pasien

menelan ludah/air, disuruh mengucap “ah…!”

11. N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan sternocleidomastoideus): palpasi dan

catat kekuatan otot trapezius, suruh pasien mengangkat bahu dan lakukan tahanan

sambil pasien melawan tahanan tersebut. Palpasi dan catat kekuatan otot

sternocleidomastoideus, suruh pasien meutar kepala dan lakukan tahanan dan suruh

pasien melawan tahan.

12. N.XII: Hipoglosus (gerakan lidah) : pasien suruh menjulurkan lidah dan menggrakan

dari sisi ke sisi. Suruh pasien menekan pipi bagian dalam lalu tekan dari luar, dan

perintahkan pasien melawan tekanan tadi.

Rangsang meningeal

Kaku kuduk: Untuk memeriksa kaku kuduk dapat dilakukan sbb: Tangan

pemeriksa ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring, kemudian

kepala ditekukan (fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai dada. Selama

penekukan diperhatikan adanya tahanan. Bila terdapat kaku kuduk kita dapatkan

25

tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan

atau berat

Kernig sign: Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring difleksikan

pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90°. Setelah itu tungkai

bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari

135° terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang

dari sudut 135°, maka dikatakan Kernig sign positif.

Brudzinski I (Brudzinski’s neck sign)

Pasien berbaring dalam sikap terlentang, dengan tangan yang ditempatkan

dibawah kepala pasien yang sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi

sebaiknya ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan

kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Test ini

adalah positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi

lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik.

Brudzinski II (Brudzinski’s contralateral leg sign)

Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi

lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul. Bila timbul

gerakan secara reflektorik berupa fleksi tungkai kontralateral pada sendi lutut dan

panggul ini menandakan test ini postif.

Lasegue sign : Untuk pemeriksaan ini dilakukan pada pasien yang berbaring lalu

kedua tungkai diluruskan (diekstensikan), kemudian satu tungkai diangkat lurus,

dibengkokkan (fleksi) persendian panggulnya. Tungkai yang satu lagi harus selalu

berada dalam keadaan ekstensi (lurus). Pada keadaan normal dapat dicapai sudut

70° sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Bila sudah timbul rasa sakit dan

tahanan sebelum mencapai 70° maka disebut tanda Lasegue positif. Namun pada

pasien yang sudah lanjut usianya diambil patokan 60

Ada suatu penilaian sederhana yang dikenal dengan singkatan FAST (Face, Arms drive,

Speech, dan Three of signs) yang merupakan gejala awal stroke yang harus diwaspadai.

F = Face (wajah)

Wajah tampak mencong sebelah atau tidak simetris. Sebelah sudut mulut tertarik ke

bawah dan lekukan antara hidung ke sudut mulut atas tampak mendatar.

A = Arms Drive (gerakan lengan)

Angkat tangan lurus sejajar kedepan (90 derajat) dengan telapak tangan terbuka ke atas

selama 30 detik. Apabila terdapat kelumpuhan lengan yang ringan dan tidak disadari

26

penderita, maka lengan yang lumpuh tersebut akan turun (menjadi tidak sejajar lagi).

Pada kelumpuhan yang berat, lengan yang lumpuh tersebut sudah tidak bisa diangkat

lagi bahkan sampai tidak bisa digerakkan sama sekali.

S = Speech (bicara)

Bicara menjadi pelo (artikulasi terganggu) atau tidak dapat berkata-kata (gagu) atau

dapat bicara akan tetapi tidak mengerti pertanyaan orang lain sehingga komunikasi

verbal tidak nyambung.

T = Three of signs (ketiga tanda diatas)

Ada ketiga-tiga gejala yaitu perubahan wajah, kelumpuhan, dan bicara.

Diagnosis Stroke Non Hemoragika9-11

Pencitraan CT-Scan yang merupakan pemeriksaan baku emas (gold standard) untuk

mendiagnosis stroke. Mengingat bahwa alat tersebut saat ini hanya dijumpai di kota tertentu,

maka dalam menghadapi kasus dengan kecurigaan stroke, langkah pertama yang ditempuh

adalah menentukan lebih dahulu apakah benar kasus tersebut kasus stroke, karena abses otak,

tumor otak, infeksi otak, trauma kepala, juga dapar memberikan kelainan neurologis yang

sama, kemudian menentukan jenis stroke yang dialaminya. Dengan perjalanan waktu, gejala

klinis stroke dapat mengalami perubahan.

Untuk membedakan stroke tersebut termasuk jenis hemoragis atau non hemoragik,

antara keduanya dapat ditentukan berdasar:

1. Anamnesis

Langkah ini tidak sulit karena memang stroke sebagai penyebabnya, maka sesuai

dengan definisinya, kelainan saraf yang sada timbulnya secara mendadak. Bila sudah

ditetapkan sebagai penyebab adalah stroke, maka langkah berikutnya adalah menetapkan

stroke tersebut termasuk jenis yang mana, stroke hemoragis atau stroke non hemoragis.

Untuk keperluan tersebut, pengambilan anamnese harus dilakukan seteliti mungkin.

Berdasarkan hasil anamnesis, dapat ditentukan perbedaan antara keduanya, seperti tertulis

pada tabel dibawah ini.

Tabel 3. perbedaan stroke hemoragik dan stroke infark berdasarkan anamnesis

Gejala Stroke hemoragik Stroke non hemoragik

Onset atau awitan Mendadak Mendadak

Saat onset Sedang aktif Istirahat

Peringatan - +

Nyeri kepala +++ +/-

Kejang + -

27

Muntah + -

Penurunan kesadaran +++ +/-

2. Pemeriksaan klinis neurologis

Pada Pemeriksaan ini dicari tanda-tanda yang muncul, bila dibandingkan antara

keduanya akan didaptkan hasil sebagai berikut

Tabel 4. Perbedaan stroke hemoragik dan stroke infark berdasarkan tanda-tandanya

Tanda Stroke hemoragik Stroke Infark

Bradikardi ++ (dari awal) +/- (hari ke 4)

Udem papil Sering -

Kaku kuduk + -

Tanda kernig, brudzinky ++ -

A. Karotis Interna

Hemiparesis/plegi

kontralateral lesi

A. Serebri Anterior

Hemiparesis kontralateral :

Tungkai > lengan

A. Serebri Media

Pangkalnya: hemiparesis

Lengan= tungkai

Distal lengan >tungkai

A. Serebri Posterior

Hemiparesis kontralateral, hemipastesia kontralateral protopastis, dan propioseptif

3. Algoritma dan penilaian dengan skor stroke

a. Tabel 6. Penetapan jenis stroke berdasarkan Algoritma Stroke Gajah Mada

28

Tabel. 5. Gambaran klins sesuai daerah yang terkena pendarahannya

b. Tabel 7. Penetapan jenis stroke berdasarkan Siriraj Stroke Score.

No

.

Gejala / Tanda Penilaian Indeks Skor

1. Kesadaran (0) Kompos mentis

(1) Mengantuk

(2) Semi koma / koma

X 2,5 +

2. Muntah (0) Tidak

(1) Ya

X 2 +

3. Nyeri kepala (0) Tidak

(1) Ya

X 2 +

4. Tekanan darah Diastolik X 10% +

5. Ateroma

a. DM

b. Angina pectoris

c. Klaudikasio

intermiten

(0) Tidak

(1) Ya

X (-3) -

6. Konstanta -12 -12

- SSS > 1 = Stroke hemoragik

- SSS < -1 = Stroke non hemoragik

29

4. Pemeriksaan dengan menggunakan alat bantu

CT scan

- Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan baku emas untuk membedakan stroke infark

dengan stroke perdarahan.

- Pada stroke karena infark, gambaran CT scannya secara umum adalah didapatkan

gambaran hipodense sedangkan pada stroke perdarahan menunjukkan gambaran

hiperdens.

Perdarahan Infark

Pemeriksaan MRI

MRI lebih sensitif dibandingkan CT scan dalam identifikasi iskemia (karena

tulang tidak menurunkan gambar). Pemeriksaan ini sangat baik untuk menentukan

adanya lesi di batang otak (sangat sensitif). MRI dan magnetic resonance angiography

(MRA) sangat membantu dalam menemukan lesi okusif. MRAmemiliki sensitivitas

hingga 97% dan spesifisitas hingga 98% bila digunakan untuk mengidentifikasi oklusi

vertebrobasilar.11

Penatalaksanaan Stroke Non HemoragikKeberhasilan penanganan stroke akut dimulai dari pengetahuan masyarakat dan petugas

kesehatan bahwa stroke merupakan keadaan gawat darurat, seperti infark miokard akut dan

trauma. Filosofi‘Time is brain, golden hour’ harus selalu dipegang karena keberhasilan

penanganan stroke akut terdapat pada waktu, dengan penanganan yang tepat pada jam-jam

pertama, angka kecatatan stroke dapat berkurang 30%. Stroke dan TIA merupakan medical

emergency, menyelamatkan nyawa dan mencegah kecacatan jangka panjang.

1. Deteksi terhadap tanda-tanda stroke dan TIA terutama pasien dengan faktor resiko

tinggi seperti hipertensi, fibrilasi atrial, diabetes, dan penyakit vaskuler lain. Tanda-

tanda awal antaranya hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau

buta mendadak, diplopia, vertigo, afasia, disfagia, disatria, ataksia, kejang, dan

penurunan kesadaran secara mendadak. Dapat juga digunakan kriteria ‘FAST’:

30

- Facial movement

- Arm movement

- Speech

- Test all three

2. Pengiriman pasien ke fasilitas yang tepat menangani stroke: amulans

3. Transportasi/ambulans (fasilitas SDM, alat-alat gawat darurat, EKG, resusitasi, obat

neuroprotektan, telemedisin)

4. Pelayanan stroke komprehensif: ICU, stroke unit9

Penatalaksanaan di ruang gawat darurat

1. Evaluasi cepat dan diagnosis

Oleh karena jendela terapi stroke akut sangat pendek, evaluasi dan diagnosis klinik

harus cepat. Evaluasi gejala dan tanda klinik meliputi:

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan neurologik dan skala stroke

Studi diagnostik stroke akut meliputi CT scan tanpa kontras, KGD, elektrolit darah,

tes fungsi ginjal, EKG, penanda iskemik jantung, darah rutin, PT/INR, aPTT, dan

saturasi oksigen.

2. Terapi umum

a) Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan

Observasi status neurologis, nadi, tekanan darah, suhu tubuh, dan saturasi

oksigen

Perbaikan jalan nafas dengan pemasangan pipa orofaring/ETT, bila > dua

minggu dianjurkan trakeostomi

Pada pasien hipoksia saturasi O2 < 95%, diberi suplai oksigen

Pasien stroke iskemik akut yang non hipoksia tidak perlu terapi O2

b) Stabilisasi hemodinamik

Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari cairan hipotonik)

Optimalisasi tekanan darah

Bila tekanan darah sistolik < 120 mmHg dan cairan sudah mencukupi, dapat

diberikan obat-obat vasopressor titrasi dengan target TD sistolik 140 mmHg

Pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama9

31

Bila terdapat CHF, konsul ke kardiologi

c) Pemeriksaan awal fisik umum

Tekanan darah

Pemeriksaan jantung

Pemeriksaan neurologi umum awal:

1. Derajat kesadaran

2. Pemeriksaaan pupil dan okulomotor

3. Keparahan hemiparesis

d) Pengendalian peninggian TIK

Pemantauan ketat terhadap risiko edema serebri harus dilakukan dengan

memperhatikan perburukan gejala dan tanda neurologik pada hari pertama

stroke

Monitor TIK harus dipasang pada pasien dengan GCS < 9 dan pasien yang

mengalami penurunan kesadaran

Sasaran terapi TIK < 20 mmHg

Elevasi kepala 20-30º

Hindari penekanan vena jugulare

Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik

Hindari hipertermia

Jaga normovolemia

Osmoterapi atas indikasi: manitol 0,25-0,50 gr/kgBB, selama > 20 menit,

diulangi setiap 4-6 jam, kalau perlu diberikan furosemide dengan dosis inisial 1

mg/kgBB IV

Intubasi untuk menjaga normoventilasi.

Drainase ventrikuler dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat stroke iskemik

serebelar

e) Pengendalian Kejang

Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat IV 5-20 mg dan diikuti fenitoin loading

dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit. Pada stroke

perdarahan intraserebral dapat diberikan obat antiepilepsi profilaksis, selama 1

bulan dan kemudian diturunkan dan dihentikan bila kejang tidak ada.

f) Pengendalian suhu tubuh12

Setiap penderita stroke yang disertai demam harus diobati dengan antipiretika dan

diatasi penyebabnya. Beri Asetaminophen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5ºC.

32

g) Pemeriksaan penunjang

EKG

Laboratorium: kimia darah, fungsi ginjal, hematologi dan faal hemostasis, KGD,

analisa urin, AGDA dan elektrolit

Bila curiga PSA lakukan punksi lumbal

Pemeriksaan radiologi seperti CT scan dan rontgen dada

Penatalaksanaan umum di ruang rawat inap

1. Cairan12

Berikan cairan isotonis seperti 0,9 % salin, CVP pertahankan antara 5-12 mmHg

Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB

Balans cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi urin sehari ditambah

pengeluaran cairan yanng tidak dirasakan.

Elektrolit (Na, K, Ca, Mg) harus selalu diperiksaa dan diganti bila terjadi

kekurangan

Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan hasil AGD.

Hindari cairan hipotonik dan glukosa kecuali hipoglikemia.

2. Nutrisi

Nutrisi enteral paling lambat dalam 48 jam

Beri makanan lewat pipa orogastrik bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran

menurun

Pada keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari.

3. Pencegahan dan mengatasi komplikasi

Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut (aspirasi,

malnutrisi, pneumonia, DVT, emboli paru, dekubitus, komplikasi ortopedik dan

fraktur)

Berikan antibiotik sesuai indikasi dan usahakan tes kultur dan sensitivitas kuman

Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas.12

4. Penatalaksanaan medik yang lain

Hiperglikemia GD > 180 mg/dL pada stroke akut harus diobati, titrasi insulin, dan

terjaga normoglikemia. Hipoglikemia berat GD < 50 mg/dL, berikan dekstrosa 40

% iv atau infus glukosa 10-20 %

Jika gelisah dapat diberikan benzodiazepin atau obat anti cemas lainnya

33

Analgesik dan anti muntah sesuai indikasi

Berikan H2 antagonist, apabila ada indikasi

Mobilisasi bertahap bila hemodinamik dan pernafasan stabil

Rehabilitasi

Edukasi keluarga

Discharge planning

Tatalaksana Stroke Akut secara Khusus

Penatalaksanaan khusus stroke iskemik

1. Pengobatan hipertensi pada stroke akut

2. Pengobatan hiper/hipoglikemia

3. Trombolisis pada stroke akut

4. Antikoagulan:

Antikoagulan penting untuk mencegah serangan stroke ulang, menghentikan

perburukan defisit neurologi, memperbaiki keluaran setelah stroke iskemik akut

(tidak direkomendasikan untuk stroke hemoragik akut)

Tidak direkomendasikan penderita stroke akut sedang sampai berat, karena resiko

komplikasi perdarahan intrakranial mengingkat

Heparin, LMWH, heparinoid untuk terapi stroke iskemik akut dan cegah

reembolisasi, diseksi arteri, stenosis berat arteri karotis pre bedah.

KI heparin: infark besar > 50%, hipertensi tak terkontrol, dan perubahan

mikrovaskuler otak yang luas

5. Antiplatelet Clopidrogel

Aspirin dosis awal 325 mg dalam 24-48 jam setelah awitan stroke iskemik akut

Aspirin jangan diberikan bila akan diberikan trombolitik

Tidak boleh diganti sebagai pengganti tindakan intervensi akut, yaitu rtPA intravena.9

Clopidogrel sahaja atau kombinasi dengan aspirin tidak dianjurkan kecuali pada

pasien dengan indikasi spesifik seperti non-Q-wave MI, recent stenting, pengobatan

harus diberikan sampai 9 bulan pengobatan.

Pemberian antiplatlet intravena yang menghambar reseptor glikoprotein IIb/IIa tidak

dianjurkan.

6. Citicoline 2x1000 mg 3 hari iv lanjut dengan 2x1000 mg 3 minggu oral. Pemakaian obat

obatan neuroprotektan belum menunjukkan hasil yang efektif sehingga sampai saat ini

belum dianjurkan. Namun sampai saat ini masih memberikan manfaat pada stroke akut.

34

7. Pengobatan terhadap hipertensi pada stroke akut

Pasien stroke iskemik akut, tekanan darah diturunkan 15 % (sistolik maupun

diastolik) dalam 24 jam pertama setelah awitan apabila tekanan darah sistolik (TDS)

> 220 mmHg atau tekanan diastolik > 120 mmHg. Pada pasien stroke iskemik akut,

akan diberi terapi trombolitik (rtPA), supaya tekanan darah diturunkan sehingga

TDS < 185 mmHg dan TDD < 110 mmHg. Selanjutnya tekanan darah harus

dipantau sehingga TDS < 180 mmHg dan TDD < 105 mmHg selama 24 jam setelah

pemberian rtPA. Obat anti hipertensi yang digunakan adalah labtalol, nitropaste,

nitropusid, nikardipun, atau ditialzem intravena.

Apabilan TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg, disertai dengan gejala dan

tanda peningkatan tekanan intrakranial, dilakukan pemantauan tekanan intrakranial.

Tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi intravena secara

kontinu atau intermiten dengan pemantauan tekanan perfusi serebral ≥ 60mmHg.

Apabila TDS >180 mmHg atau MAP > 130 mmHg tanpa disertai gejala dan tanda

peningkatan tekanan intrakranial, tekanan darah diturunkan secara hati-hati dengan

menggunakan obat antihipertensi intravena kontinu atau intermiten dengan

pemantauan tekanan darah setiap 15 menit hingga MAP < 110 mmHg atau tekanan

darah 160/90 mmHg. Pada studi INTERACT 2010, penurunan tekanan darah

hingga 140 mmHg masih diperbolehkan.

Penanganan nyeri penting dalam mengontrol tekanan darah pasien.

Pemakaian obat antihipertensi perenteral golongan beta blocker (labetolol dan

esmolol), penyekat kanal kalsium (nikardipin dan ditialzem) intravena dipakai dalam

upaya di atas.

Hidralasin dan nitropusid sebaiknya tidak dipakai karena menyebabkan peningkatan

tekanan intrakranial meskipun bukan kontraindikasi mutlak.

Pemberian obat yang dapat menyebabkan hipertensi tidak direkomendasikan

diberikan pada kebanyakan stroke iskemik.12

MANAJEMEN KEDARURATAN MEDIK STROKE PADA KONDISI KHUSUS

PENATALAKSANAAN HIPERTENSI

Penatalaksanaan pada Tekanan Darah yang Tinggi 13

35

Pada penderita dengan tekanan darah diastolik > 140 mmHg (atau >110 mmHg bila

akan dilakukan terapi trombolisis) diperlakukan sebagai penderita hipertensi emergensi

berupa drip kontinyu nikardipin, diltiazem, nimodipin dan lain-lain.

Jika tekanan darah sistolik > 220 mmHg dan /atau tekanan darah diastolik >120 mmHg,

berikan labetalol i.v. selama 1 – 2 menit. Dosis labetalol dapat diulang atau digandakan

setiap 10 – 20 menit sampai penurunan tekanan darah yang memuaskan dapat dicapai

atau sampai dosis kumulatif 300 mg yang diberikan melalui teknik bolus mini. Setelah

dosis awal, labetalol dapat diberikan setiap 6 – 8 jam bila diperlukan. Masih ada pilihan

obat lain sesuai dengan guidelines.

Jika tekanan darah sistolik < 220 mmHg dan/ atau tekanan darah diastolik < 120 mmHg,

terapi darurat harus ditunda kecuali adanya bukti perdarahan intraserebral, gagal

ventrikel jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut, edema paru, diseksi aorta,

ensefalopati hipertensi dan sebagainya. Jika peninggian tekanan darah tersebut menetap

pada dua kali pengukuran selang waktu 60 menit, maka diberikan 200-300 mg labetalol

2-3 kali sehari sesuai kebutuhan. Pengobatan alternatif yang memuaskan selain labetalol

adalah nifedipin oral 10 mg setiap 6 jam atau 6,25 – 25 mg kaptopril setiap 8 jam. Jika

monoterapi oral tidak berhasil atau jika obat tidak dapat diberikan per oral, maka

diberikan labetalol i.v. seperti cara diatas atau obat pilihan lainnya (urgensi).

Batas penurunan tekanan darah sebanyak banyaknya sampai 20% - 25% dari tekanan

darah arterial rerata pada jam pertama, dan tindakan selanjutnya ditentukan kasus per

kasus.

Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan langkah sebagai

berikut : 5 menit s/d 120 menit tekanan darah rat-rata (mean arterial blood pressure0

diturunkan 20-25%. 2 s/d 6 jam kemudian tekanan darah diturunkan sampai 160-100 mmHg.

6-24 jam berikutnya diturunkan sampai <140/90 mmHg bila tidak ada gejala iskemia organ.13

Obat yang di gunakan

1. Cloinidin (catapress) IV (150 mcg/amp)

Cara pemberian clonidin 900mcg di masukkan dalam cairan infus glukosa 5% 500cc

dan di berikan dengan mikrodrip 12 teteas/mnt setiap 15 menit dapat dinaikkan 4 tetes

sampai td yang di harapkan tercapai.

Bila target tercapai pasien di observasi selama 4 jam kemudian diganti dengan

clonidin oral sesuai kebutuhan

36

2. Nicardipine (perdipin) IV (12mg dan 10mg/ampl)

Nicardipun diberikan 10-30mcg/kgbb bolus. Bila tekanan darah stabil diteruskan

dengan 0,5-0,6 mcg/kgbb/menit sampai target tercapai14

Prognosis

Prognosis tergantung dari tingkat keparahan stroke, lokasi, dan ukuran

perdarahan.nilai GCS yang rendah menandakan prognosis yang buruk dengan tingkat

kematian yang tinggi. Bertambah besarnya volume hematoma menyebabkan penurunan

tingkat fungsional dan peningkatan tingkat mortalitas.Adanya darah pada ventrikel

meningkatkan tingkat mortalitas. Pada suatu penelitian, adanya perdarahan

intraventrikular meningkatkan kemungkinan kematian 2x lipat. Pasien perdarahan

intraserebral karena penggunaan terapi antikoagulan memiliki tingkat mortalitas yang

lebih tinggi dan penurunan kemampuan fungsionalnya.

Selama perawatan di rumah sakit, selain pemeriksaan fisik neurologi, juga

dipergunakan skoring analisis untuk lokasi lesi dengan klasifikasi Bamford dan beratnya

stroke dengan NIHSS (National Institute Health of Stroke Scales). 11

NIHSS (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE) 11

NIHSS adalah suatu skala penilaian yang dilakukan pada pasien stroke untuk melihat

kemajuan hasil perawatan fase akut (akibat impairment) . Penilaian ini dilakukan dua

kali, yaitu saat masuk (hari pertama perawatan) dan saat keluar dari perawatan.

Perbedaan nilai saat masuk dan keluar, dapat dijadikan salah satu patokan keberhasilan

perawatan

1a. Derajat kesadaran

0 = sadar penuh

1 = somnolen

2 = stupor

3 = koma

1b. Menjawab pertanyaan

0 = dapat menjawab dua pertanyaan dengan benar (misal: bulan apa sekarang

dan usia pasien)

1 = hanya dapat menjawab satu pertanyaan dengan benar / tidak dapat

berbicara karena terpasang pipa endotrakea atau disartria

37

2 = tidak dapat menjawab kedua pertanyaan dengan benar / afasia / stupor

1c. Mengikuti perintah

0 = dapat melakukan dua perintah dengan benar (misal: buka dan tutup mata, kepal

dan buka tangan pada sisi yang sehat)

1 = hanya dapat melakukan satu perintah dengan benar

2 = tidak dapat melakukan kedua perintah dengan benar

2. Gerakan mata konyugat horizontal

0 = normal

1 = gerakan abnormal hanya pada satu mata

2 = deviasi konyugat yang kuat atau paresis konyugat total pada kedua mata

3. Lapang pandang pada tes konfrontasi

0 = tidak ada gangguan

1 = kuandranopia

2 = hemianopia total

3 = hemianopia bilateral / buta kortikal

4. Paresis wajah

0 = normal

1 = paresis ringan

2 = paresis parsial

3 = paresis total

5. Motorik lengan kanan

0 = tidak ada simpangan bila pasien disuruh mengangkat kedua lengannya selama

10 detik

1 = lengan menyimpang ke bawah sebelum 10 detik

2 = lengan terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan secara penuh

3 = tidak dapat melawan gravitasi

4 = tidak ada gerakan

X = tidak dapat diperiksa

6. Motorik lengan kiri (idem 5)

7. Motorik tungkai kanan (idem 5, lengan diganti tungkai, dan diangkat bergantian)

8. Motorik tungkai kiri (idem 7)

38

9. Ataksia anggota badan

0 = tidak ada

1 = pada satu ekstremitas

2 = pada dua atau lebih ekstremitas


10. Sensorik

0 = normal

1 = defisit parsial yaitu merasa tetapi berkurang

2 = defisit berat yaitu jika pasien tidak merasa atau terdapat gangguan bilateral

11. Bahasa terbaik

0 = tidak ada afasia

1 = afasia ringan – sedang

2 = afasia berat

3 = tidak dapat bicara (bisu) / global

afasia / koma

12. Disartria

0 = artikulasi normal

1 = disartria ringan – sedang

2 = disartria berat


13. Neglect / Tidak Ada Atensi

0 = tidak ada 1 = parsial 2 = total

Nilai NIHSS berkisar antara 0 – 42

Penilaiannya adalah sebagai berikut :

Nilai < 4 : Stroke Ringan

Nilai antara 4 – 15 : Sedang

Nilai > 15 : Berat

Kelemahannya kurang baik untuk stroke karena gangguan sirkulasi posterior, oleh karena

didalam skoring terdapat penilaian kemampuan berbahasa dan untuk gangguan di batang

otak, nilai yang diperoleh tidak sesuai antara luasnya kerusakan patologis dengan beratnya

gejala dan tanda defisit neurologis yang ditimbulkannya..

Penilaian Barthel meliputi hal hal aktivitas dasar perorangan dalam kehidupan sehari-hari,

yaitu. 7

1. Buang Air Besar (bowel control)

39

10 tidak bermasalah (no accidents). Bila perlu memakai obat pencahar

5 kadang kala bermasalah (occasional accidents) atau selalu membutuhkan obat pencahar

0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance)

2. Buang Air Kecil (bladder control)

10 tidak bermasalah (no accidents). Dapat membersihkan alat bantu bila diperlukan secara

mandiri.

5 kadang bermasalah (occasional accidents) atau membutuhkan bantuan orang lain untuk

membersihkan alat bantu


3. Kebersihan Diri (personal toilet/grooming)

5 membasuh muka, menyisir, menyikat gigi, mencukur secara mandiri


4. Penggunaan Kamar Kecil (toilet use)

10 mandiri untuk melakukan semua aktivitas di kamar kecil

5 membutuhkan bantuan untuk menyeimbangkan badan, membuka/memakai pakaian dan saat

membersihkan diri


5. Makan (feeding)

10 dapat melayani segala kebutuhan makan (mengambil peralatan, ambil lauk pauk, dan

sebagainya) secara mandiri

5 membutuhkan bantuan orang lain, misalnya memotong daging, mengoles mentega


6 Pindah dari tempat duduk ke tempat tidur dan sebaliknya (chair/bed transfer)

15 mandiri termasuk mengunci kursi roda dan mengangkat pijakan kaki

10 bantuan minimal, umumnya untuk pendamping

5 mampu duduk sendiri tapi butuh bantuan saat akan pindah tempat (misal: dari

tempat duduk ke tempat tidur)


7. Berjalan (ambulation)

40

15 berjalan sendiri dengan jarak sekitar 50 yards. Kadang butuh bantuan kecuali

untuk berjalan dengan bertumpu pada roda untuk berjalan (rolling walker)

10 butuh bantuan untuk berjalan sejauh 50 yards

5 mempergunakan kursi roda untuk jarak 50 yards, kecuali tidak bisa berjalan


8. Berpakaian (dressing)

10 mandiri. Seperti mengikat tali sepatu, mengancingkan baju

5 butuh bantuan, tetapi tidak semuanya, dan dikerjakan dengan pelan pelan


9. Naik tangga (stair climbing)

10 mandiri. Kadang perlu bantuan alat (misalnya tongkat)

5 perlu bantuan atau pengawasan (ada yang menemani)


10. Mandi (bathing)

5 mandiri tanpa bantuan


Total nilai 0 - 100

PEMBAHASAN KASUS

Os seorang perempuan berusia 74 tahun datang ke IGD RS Bhakti Yudha dengan

keadaan sadar diantar oleh keluarganya dengan keluhan hemiparesis sinistra secara tiba-tiba 1

jam sebelum masuk rumah sakit. Wajah di bagian mulut tampak asimetris ke arah kanan dan

didapatkan keluhan disartria. Os mengaku sebelumnya habis makan gorengan.

Os dirawat selama lima hari dengan kondisi ada perbaikan kekuatan motorik pada

anggota gerak sinistra. Namun, os mengeluh adanya disfagia dan tidur terasa belum pulas.

Tekanan darah sudah berada dalam batas normal. Pasien diperbolehkan pulang dengan

anjuran fisioterapi.

41

Objektif :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5 = 15

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 80 x / menit

Suhu : afebris

Respirasi : 20 x/menit

Pemeriksaan N.cranialis : Kesan = Parese N. VII central sinistra

Sistem motorik:

Inspeksi : Disuse Atrofi (-), gerak abnormal (-)

Kekuatan : 5-5-5-5 2-2-2-2

5-5-5-5 3-3-3-3

Reflek fisiologis: + + + Refleks patologis: - -

+ ++ - +

Sistem sensorik : Tidak ada gangguan

Pada kasus ini didapatkan adanya gejala tubuh sebelah kiri sulit digerakkan dan bicara

agak pelo sehingga dapat disimpulkan bahwa letak lesi berada pada korteks cerebri gyrus

precentralis yang menyebabkan pasien mengalami gangguan pada N VII central dekstra yaitu

menggembungkan pipi dan memperlihatkan gigi. Pada pemeriksaan sensorik, dalam batas

normal. Pengaturan motorik anggota gerak dipersarafi oleh jaras kortikospinalis lateralis

(traktus piramidalis). Pada pemeriksaan motorik, terdapat hemiparesis sinistra. Pada

pemeriksaan refleks fisiologis, terdapat refleks yang hiperrefleksi pada ekstremitas sinistra,

sedangkan untuk refleks patologis ditemukan refleks babinski sinistra.

Defisit neurologis pada pasien ini disebabkan infark serebri karena berdasarkan klinis

pasien kesadaran tidak menurun, tidak ada nyeri kepala, dan tidak ada muntah, serta hasil

Siriraj Stroke (-6) menunjukkan kesan stroke non hemoragik.

42

Dari hasil CT scan, didapatkan infark akut di kapsula interna kanan, basal ganglia

kanan, dan periventrikel lateralis kanan yang sedikit menyempitkan ventrikel lateralis kanan,

serta brain atrofi senilis. Hal ini menunjukkan kesan stroke non hemoragik di bagian

subkorteks sehingga menghasilkan hemiparesis yang sama antara anggota gerak atas dan

bawah.

Untuk faktor resiko pasien, didapatkan pasien wanita, berusia 74 tahun, dan memiliki

riwayat hipertensi. Kejadian stroke pada wanita yang sudah menopause lebih dibandingkan

pria, hal ini dikaitkan dengan kadar estrogen yang menurun. Usia pasien juga terbilang

merupakan faktor resiko yang ada pada pasien stroke. Pasien tidak memiliki riwayat DM,

pemeriksaan penunjang yang dilakukan juga mendukung karena semuanya dalam batas

normal.

Penatalaksanaan dapat dilakukan berbeda-beda sesuai dengan kebutuhannya. Pada pasien

dengan stroke iskemik akut, dilakukan penurunan tekanan darah dengan menghitung MAP (<

130) setelah itu pasien harus bed rest, sedangkan bagi pasien yang nilai MAP-nya > 130,

maka melakukan penurunan tekanan darah secara perlahan.

Daftar Pustaka

1. Barnett HJM, Bogousslavsky J, Meldrum H. Advance in Neurology ischemic stroke.

Vol 92. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins;2003.p.1.

2. Arofah N. Penatalaksanaan stroke trombotik peluang peningkatan prognosis pasien;

14 Jan 2011. Vol 7:65

3. Rasyid Al, Soertidewi L. Unit Stroke Manajemen Stroke secara Komprehensif. Balai

Penerbit FKUI, Jakarta, 2011.

4. Deanto G, Wita J, Riyanto B. Turana Y. Tatalaksana penyakit saraf. Ediasi 1. EGC:

Jakarta; 2009.hlm 24-36.

5. Arif M. Buku ajar asuhan keperawatan dengan gangguan sistem saraf. Penerbit

salemba medika 2008. Hlm 239-43

43

6. Misbach J, Hamid AB, Mayza A, Saleh K (editor). Stroke: Buku Pedoman SPM &

SPO Neurologi. PERDOSSI: Jakarta; 2006. Hlm 19–24.

7. Greenberg David A, Aminoff Michael J. Simon Roger P. Stroke. Clinical Neurology

Lange. Ed 2nd. Appleton & Lange: Connecticut; 2004.p.250-280.

8. Stroke. Diunduh tanggal 19 Mei 2015. http:/somelus.wordpress.com/200.

9. Tammasse J. Stroke dan pencegahannya. Identitas: Universitas Hassanudin,

Makassar; 2013.h.8-10.

10. Misbach J,Lamsudin R, Aliah A, Basyiruddin A, Suroto, Rasyid Al, et al. Guideline

Stroke tahun 2011. Pokdi Stroke PERDOSSI, Jakarta. 2011

11. Bagian neurologi FKUH. Standar pelayanan medik neurologi. Makasar:bagian

Neurologi FKUH;2007

12. Misbach J, Lumbantobing SM, Lamsudin R, Ranakusuma TAS, Alfa AY, Baoezier F, et al. Guideline Stroke. Jakarta: Pokdi Stroke PERDOSSI; 2007.h.3-8,10-31,93.

13. Benowitz NL. Antihypertensive agents. In : Katzung, Bertram G, editor. Basic &

clinical pharmacology. 9th edition. Singapore : The McGraw-Hill Companies, Inc.;

2004.p.160-83.

44

Stroke Iskemik

Documents

Transcript of Stroke Iskemik