CASE REPORTS tro k e Isk e m ikPresentator : Afif Muhadi Azhari Hsb (0701000 29) Dedi Irwansyah Hsb ( 070100365 ) Indah Triana Sari Pohan ( 070100359 ) Rini Maimunah Nasution ( 070100357 ) Abdul Ghaffar Hamzah ( 070100220 ) Supervisor : dr . S . Irwansyah , Sp . S

DEPARTMENT OF NEUROLOGY MEDICAL FACULTY RS TK II PUTRI HIJAU UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2011

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PRIBADI

IDENTITAS PRIBADI

Nama

: Salimun Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 72 tahun Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Alamat : Singgasana 3 Perumahan Kodam, Kec. Medan Sunggal Status : Menikah Pekerjaan : Purnawirawan TNI- AD Tanggal Masuk : 21 Mei 2011

ANAMNESA

Keluhan Utama :

Lemah kedua tungkai Telaah : Hal ini dialami pasien sejak setahun yang lalu, secara tiba-tiba, saat ini tungkai bawah lemah bila digerakkan. Pasien memiliki riwayat hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung. Riwayat muntah dan kejang tidak dijumpai. Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi Riwayat penggunaan obat terdahulu : Pasien tidak ingat nama obat

ANAMNESA TRAKTUS

Traktus sirkulatorius : Hipertensi Traktus respiratorius : Dalam Batas Normal Traktus digestivus : Dalam Batas Normal Traktus urogenitalis : Dalam Batas Normal Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : (-) Intoksikasi dan Obat-obatan : (-)

ANAMNESA KELUARGA: (-) : (-) : (-) : : : : : Normal Tidak jelas SMA Purnawirawan TNI AD Menikah

Faktor herediter Faktor familier Lain-lain

ANAMNESA SOSIAL

Kelahiran dan Pertumbuhan Imunisasi Pendidikan Pekerjaan Perkawinan dan Anak

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan darah : 140/80 mmHg Nadi : 80 x/ menit Frekuensi Nafas : 22 x/menit Temperatur : 36,5C Kulit dan Selaput Lendir : Normal Kelenjar dan Getah Bening : Normal Persendian : Normal

KEPALA DAN LEHER Bentuk dan Posisi : Pergerakan : Kelainan Panca Indera : Rongga Mulut dan Gigi Kelenjar Parotis : Desah : Dan lain-lain :

Bulat, medial Normal (-) : Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal (-) (-)

RONGGA DADA DAN ABDOMENInspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi Rongga Dada Simetris Sonor SF ka = ki Vesikuler Rongga Abdomen Normal Timpani Supel Peristaltik (+) normal

GENITALIA Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGI

SENSORIUM : Compos mentis

KRANIUM Bentuk : Bulat Fontanella : Tertutup Palpasi : Teraba pulsasi arteri temporalis dan arteri karotis Perkusi : Cracked pot sign (-) Auskultasi : Tidak ada desah arteri Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan PERANGSANGAN MENINGEAL Kaku kuduk : (-) Tanda Kernig : (-/-) Laseque : (-/-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-)

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL Muntah : (-) Sakit Kepala: (-) Kejang : (-) SARAF OTAK/ NERVUS KRANIALIS

NERVUS INormosmia Anosmia Parosmia Hiposmia

Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra+ + -

NERVUS II Visus Lapangan Pandang Normal Menyempit Hemianopsia Scotoma

Okuli Dextra (OD) 6/6 Dalam Batas Normal

Okuli Sinistra (OS) 6/6 Dalam Batas Normal

Refleks Ancaman Fundus Okuli Warna Batas Ekskavasio Arteri Vena

+ Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

+ Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

NERVUS III, IV, VIGerakan Bola Mata Nistagmus Pupil

Okuli Dextra (OD)Dalam Batas Normal -

Okuli Sinistra (OS)Dalam Batas Normal 3 mmbulat (+) (+) 7 mm (-) Tidak dilakukan (-)

Lebar 3 mm Bentuk bulat Refleks Cahaya Langsung (+) Refleks Cahaya Tidak Langsung (+) Rima Palpebra 7 mm Deviasi conjugate (-) Fenomena Dolls Eyes Tidak dilakukan Strabismus (-)

NERVUS VMotorik Membuka dan Menutup Mulut Palpasi Otot dan Masseter & Sensorik Temporalis Kulit Kekuatan gigitan Selaput Lendir Refleks Kornea Langsung Tidak Langsung Refleks Masseter Refleks Bersin

KananDalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal (+) (+) Dalam batas normal Tidak dilakukan

KiriDalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal

(+) (+) Dalam batas normal Tidak dilakukan

NERVUS VIIMotorik Mimik Kerut Kening Menutup Mata Meniup Sekuatnya Memperlihatkan Gigi Tertawa Sensorik Pengecapan 2/3 Depan Lidah Produksi Kelenjar Ludah Hiperakusis Refleks Stapedial

KananDalam batas normal (+) (+) (+) Dalam batas normal (+) Dalam batas normal Dalam batas normal Sulit dinilai Tidak dilakukan pemeriksaan

KiriDalam batas normal (+) (+) (+) Dalam batas normal (+) Dalam batas normal Dalam batas normal Sulit dinilai Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS VIIIAuditorius Pendengaran Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach Vestibularis Nistagmus Reaksi Kalori Vertigo Tinnitus

KananDalam batas normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan -

KiriDalam batas normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan -

NERVUS IX, XPallatum Mole Uvula Disfagia Disartria Disfonia Refleks Muntah Pengecapan 1/3 Belakang Lidah Dalam batas normal medial Tidak dilakukan pemeriksaan Dalam batas normal

NERVUS XIMengangkat Bahu Fungsi Otot Sternokleidomastoideus

KananDalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal

KiriDalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal

NERVUS XIILidah Tremor Atrofi Fasikulasi Ujung Lidah Sewaktu Istirahat Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan Medial Medial

SISTEM MOTORIK

Trofi : Eutrofi Tonus Otot : Normal

Kekuatan Otot : ESD :

55555 55555 EID : 33333 33333

ESS : 55555 55555 EIS : 33333 33333

Sikap (Duduk- Berdiri- Berbaring) : normal sulit dinilai normal

Gerakan Spontan Abnormal Tremor : (-) Khorea : (-) Ballismus: (-) Mioklonus : (-) Atetosis : (-) Distonia : (-) Spasme : (-) Tic : (-) Dan lain-lain : (-)

TES SENSIBILITAS: Dalam batas normal : Dalam batas normal

Eksteroseptif Proprioseptif

Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas

Stereognosis : Dalam batas normal Pengenalan 2 Titik : Sulit dinilai Grafestesia : Sulit dinilai

REFLEKS

Refleks Fisiologis Biceps Triceps Radioperiost APR KPR Strumple

Kanan (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Kiri (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Refleks Patologis Babinski Oppenheim Chaddock Gordon Schaefer Hoffman-Tromner Klonus Lutut Klonus Kaki

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Refleks Primitif

(-)

KOORDINASI: Tidak Dilakukan Pemeriksaan :-

Lenggang Bicara Menulis

:Percobaan Apraksia : Dalam Batas Normal Mimik : Dalam Batas Normal Tes Telunjuk- Telunjuk : Sulit dinilai Tes Telunjuk- Hidung : Sulit dinilai Diadokhokinesia : Sulit dinilai Tes Tumit- Lutut : Sulit dinilai Tes Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

VEGETATIF Vasomotorik : Dalam batas normal Sudomotorik : Dalam batas normal Pilo-Erektor : Dalam batas normal Miksi : Dalam batas normal Defekasi : Dalam batas normal Potensi dan Libido : Sulit dinilai VERTEBRA Bentuk Normal : (+) Skoliosis : (-) Hiperlordosis : (-) Pergerakan Leher : Dalam batas normal Pinggang : Dalam batas normal

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER Laseque : (-) Cross Laseque : (-) Tes Lhermitte : (-) Tes Naffziger : (-)

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor : (-) Rigiditas : (-) Bradikinesia : (-) Dan Lain-lain : (-)

GEJALA-GEJALA SEREBELLAR Ataksia : (-) Disartria : (-) Tremor : (-) Nistagmus : (-) Fenomena Rebound : (-) Vertigo : (-) Dan Lain-lain : (-)

FUNGSI LUHUR

Kesadaran Kualitatif : Compos Mentis Ingatan Baru : Dalam batas normal Ingatan Lama : Dalam batas normal Orientasi Diri : Dalam batas normal Tempat : Dalam batas normal Waktu : Dalam batas normal Situasi : Dalam batas normal Intelegensia : Dalam batas normal Daya Pertimbangan : Dalam batas normal Reaksi Emosi : Dalam batas normal

Afasia Ekspresif : Dalam batas normal Represif : Dalam batas normal Apraksia : (-) Agnosia Agnosia Visual : (-) Agnosia Jari-jari : (-) Akalkulia : Dalam batas normal Disorientasi Kanan-kiri : (-)

KESIMPULAN DAN PEMERIKSAAN

Pasien datang dengan keluhan lemah pada kedua tungkai. Hal ini dialami pasien sejak setahun yang lalu, secara tiba-tiba, saat ini tungkai bawah lemah bila digerakkan. Pasien memiliki riwayat hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung. Riwayat muntah dan kejang tidak dijumpai.

Status Presens

Sensorium : CM Tekanan Darah : 140/70 mmHg Nadi : 80x/i Frekuensi Nafas : 22x/i Temperatur : 36,50 C

Perangsangan Meningeal

Kaku Kuduk : (-) Tanda Kernig : (-) Tanda Laseque : (-) Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Brudzinski II : (-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Muntah : (-) Sakit Kepala : (-) Kejang : (-)

Saraf KranialisI : normosmia II, III : refleks cahaya +/+, pupil isokor III, IV, VI : gerak bola mata (+) normal V : membuka mulut (+) VII : dalam batas normal VIII : pendengaran (+) IX, X : uvula medial XI : angkat bahu (+) XII : lidah dijulurkan medial

N N N N N N N N N

Refleks Fisiologis Kanan Kiri Biceps/Triceps : (+) (+) KPR/APR : (+) (+) Refleks Patologis Kanan Kiri H/T : (-) (-) Babinski : (-) (-) Kekuatan Motorik : ESD : 55555 ESS : 55555 55555 55555 EID : 33333 EIS : 33333 33333 33333

DIAGNOSA : DIAGNOSA FUNGSIONAL : Paraparese DIAGNOSA ETIOLOGIK : Trombosis DIAGNOSA ANATOMIK : Medula Spinalis DIAGNOSA KERJA : Stroke Iskemik + Paraparese ec dd Koksiti-Spondilitis

Penatalaksanaan : Tirah baring IVFD Ringer Laktat Aspilet 1 x 1 Sohobion 2 x 1 PCT 3 x 1 Rencana Pemeriksaan : Darah Lengkap RFT dan LFT Lipid profile EKG Foto thorax CT Scan kepala

FOLLOW UP

23 Mei 2011 Keluhan Utama

24 Mei 2011

Status Presens

Lemah lengan dan tungkai kanan Sens: CM TD: 130/80 mmHg HR: 88 x/menit RR: 24 x/menit Temp:36,5CKejang :(-) Muntah : (-) Sakit Kepala : (-)

Lemah lengan dan tungkai kanan Sens: CM TD: 120/80 mmHg HR: 82 x/menit RR: 24 x/menit Tempt:36CKejang : (-) Muntah : (-) Sakit Kepala : (-) Kaku Kuduk : (-) Kernig : (-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Perangsanga Kaku Kuduk : (-) Kernig : (-) n meningeal Brudzinski I : (-)Brudzinski II : (-)

Nervus Kranialis

N I: Normosomia N II: reflex cahaya (+/+). Pupil isokor N III, IV, VI: gerakan bola mata (+) normal N V: buka tutup mulut (+) N VII: sudut mulut tertarik normal N VIII: pendengaran normal N IX, X : uvula istirahat medial N XI: angkat bahu (+) N XII: lidah terjulur ke medial

N I: Normosomia N II: reflex cahaya (+/+). Pupil isokor N III, IV, VI: gerakan bola mata (+) normal N V: buka tutup mulut (+) N VII: sudut mulut tertarik normal N VIII: pendengaran normal N IX, X : uvula istirahat medial N XI: angkat bahu (+) N XII: lidah terjulur ke medial

Refleks Fisiologis Kanan kiri Refleks Patologis Kanan kiri

Biceps/ triceps +/+ +/+ APR/ KPR +/+ +/+ Babinski -/H/T -/-

Biceps/ triceps +/+ +/+ APR/ KPR +/+ +/+ Babinski -/H/T -/-

Kekuatan Motorik Diagnosa

55555 55555 33333 33333

55555 55555 33333 33333

Stroke Iskemik + Paraparese ec Stroke Iskemik + Paraparese ec dd dd Koksitis Koksitis - Spondilitis - Spondilitis Tirah baring IVFD RL 20 gtt/menit Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Aspilet 1x1 Sohobion 2 x 1 Tirah baring IVFD RL 20 gtt/menit Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Sohobion 2 x 1

Terapi

DISKUSI KASUS

TEORI

KASUS

Di negara maju, stroke iskemik lebih sering dijumpai Pasien adalah laki-laki berusia pada pasien laki-laki dibandingkan perempuan 72 tahun. dengan umur rata-rata penderita 69 tahun. Di negara berkembang, usia rata-rata penderita stroke iskemik lebih muda 15 tahun dibandingkan dengan penderita stroke iskemik di negara maju. Faktor risiko stroke iskemik adalah hipertensi, DM, Pasien mempunyai riwayat merokok, hiperkolesterolemia dan penyakit jantung. hipertensi. Gejala klinis pada stroke iskemik bergantung pada lokasi iskemik yang terjadi. Gejala yang sering timbul adalah hemiparesis, disfasia-afasia, diplopia, gangguan pengelihatan dan fasialis parese. Pasien masuk rumah sakit tanpa penurunan kesadaran. Pasien mengeluhkan kelemahan pada kedu tungkai kanan.

Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan hasil head CT-Scan. Selain itu, gejala klinis, perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik juga dapat membantu diagnosis sementara pasien sebelum ada hasil head CT-Scan. Pemeriksaan fisik membantu menentukan lokasi kerusakan otak selain itu juga dilakukan pemeriksaan penunjang seperti darah lengkap, kadar gula darah, elektrokardiografi, profil lipid dan foto toraks.

Pasien datang dengan keluhan lemah pada kedua tungkai kanan. Hal ini dialami pasien secara tiba-tiba saat beristirahat. Riwayat muntah dan kejang tidak dijumpai. Pasien memiliki riwayat hipertensi. Belum ada hasil dari pemeriksaan penunjang.

Penatalaksanaan stroke iskemik Pengobatan umum(suportif) untuk stabilisasi sistem pernafasan, sirkulasi, stabilisasi kadar gula darah dan suhu serta mencegah munculnya komplikasi lain. Antihipertensi diberikan setelah fase akut. Pemberian antihipertensi pada fase akut dilakukan jika tekanan sistolik>220 mmHg atau diastolik>120 mmHg. Pengobatan spesifik dengan tujuan reperfusi dan neuroproteksi Prognosis untuk stroke iskemik cenderung baik jika dibandingkan dengan stroke hemoragik. Sebagian besar pasien dapat sembuh, namun seringkali masih terdapat gejala sisa.

Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien adalah:

Tirah baring IVFD RL 20 gtt/ menit Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Aspilet 1 x 1 Sohobion 2 x 1 PCT 3 x 1

Prognosis pada kasus ini: Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

PERMASALAHAN

Apakah diagnosis pada kasus ini sudah benar?

Menurut penulis, diagnosis kasus ini sudah benar. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologi, serta perhitunganSiriraj Stroke Score (-4,5) pada hari pertama pasien masuk ke rumah sakit, pasien cenderung mengarah kepada stroke iskemik. Pada kasus, pasien datang tanpa penurunan kesadaran dan mengeluhkan kelemahan kedua tungkai sebelah kanan secara tiba-tiba. Terdapat riwayat hipertensi. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan CT-scan kepala.

Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah

benar?

Dari gejala klinik dan pemeriksaan penunjang, diagnosis pasien ini mengarah ke stroke iskemik dan untuk penatalaksanaan yang diberikan sesuai dengan protokol penatalaksanaan stroke iskemik yang bertujuan untuk menjaga fungsi vital otak, mengusahakan reperfusi dan memulihkan metabolisme otak. Bagaimana prognosis pada kasus ini? Prognosis pada kasus ini: Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad dubiosan

KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologi, pasien laki-laki berusia 72tahun didiagnosis dengan strokeiskemik dan paraparese. Pada kasus ini, pasien mengalami kelemahan pada kedua tungkai. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi. CT-scan merupakan baku emas dalam mendiagnosis stroke dan membedakan antara stroke iskemik dan hemoragik. Namun, hasil CTscan pasien pada kasus ini belum dapat diperoleh. Diagnosis ditegakkan hanya berdasarkan anamnesis, gejala klinis dan Siriraj Stroke Score. Terapi pada kasus ini adalah terapi umum (suportif) untuk stabilisasi sistem pernafasan dan sirkulasi, stabilisasi kadar gula darah dan suhu serta mencegah munculnya komplikasi lain. Pemberian antihipertensi dilakukan setelah fase

SARAN

Nasehat yang perlu diberikan pada pasien ini adalah:

Pasien dianjurkan mengatur pola hidup yang

sehat, harus seimbang antara asupan nutrisi dengan aktivitas.Tekanan

darah,

kadar

gula

darah

dan

temperatur harus dikontrol.Pemeriksaan

kesehatan

teratur

dan

taat

nasihat dokter dalam hal diet dan obat.Melatih

anggota

gerak

yang

mengalami

TERIMA KASIH