FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN DAN KEBIDANANFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

RS SIMPANGAN DEPOK

Nama: Agung Suwarga

Tanda TanganNIM: 11-2011-173Penguji: dr. Enricko SpOG

IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. DUsia

: 44 tahun

Pendidikan

: SMPSAgama

: Islam

Suku/Bangsa

: Jawa

Pekerjaan

: PNSStatus perkawinan: Sudah menikahAlamat

: Jalan Bungur RT 02/RW 05 Pekapuran Cimanggis DepokIDENTITAS SUAMI

Nama

: Tn. AUsia

: 24 tahun

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Suku/ Bangsa

: Jawa

Pekerjaan

: PNSStatus perkawinan: Sudah menikahAlamat

: Jalan Bungur RT 02/RW 05 Pekapuran Cimanggis DepokI. ANAMNESIS

Masuk RS tanggal 19 November 2012 pukul 14.00.Diambil dari Ny. D pada tanggal 19 November 2012 pukul 09.00 di poli kebidanan dan pukul 19.00 di ruang Mawar V.

Keluhan Utama

Rujukan Bidan dengan G1 P0 A0 H 40 41 minggu.Keluhan Tambahan

Nyeri perut bagian bawah.Riwayat Kehamilan Sekarang

Pasien rujukan dari bidan datang ke Rumah Sakit Simpangan Depok pukul 09.00 tanggal 19 November 2012 dengan G1 P0 A0 H 40-41 minggu, karena pasien merasa adanya nyeri perut di bagian bawah. Sebelumnya pada tanggal 15 November 2012 pasien sudah dirujuk bidan untuk melakukan operasi SC di RS Simpangan Depok, tetapi pasien tidak datang untuk operasi karena merasa masih bisa untuk melakukan persalinan normal. Karena ini merupakan kehamilan yang pertama dan pasien mengetahui dari bidan bahwa di usia kehamilannya yang mencapai 40-41 minggu, pasien belum mendapatkan tanda tanda persalinan dan disertai adanya nyeri perut bagian bawah, pasien datang ke RS Simpangan Depok tanggal 19 November 2012 untuk pemeriksaan USG dan rencana cesar.

Nyeri perut bagian bawah yang teratur belum dirasakan. Air dari jalan lahir serta lendir yang bercampur darah tidak ada. Pergerakan janin masih dirasakan. Pasien memeriksakan kehamilannya rutin di bidan sebanyak 2 kali sebulan pada awal kehamilan, dan seminggu sekali pada usia kehamilan 8 bulan.Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit jantung, paru-paru, hati, ginjal, kencing manis, hipertensi dan infeksi disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit jantung, paru-paru, hati, ginjal, kencing manis, hipertensi dan infeksi di dalam keluarga disangkal oleh pasien.Riwayat Haid

HPHT

: 24 Februari 2012TP

: 2 Desember 2012

Usia Kehamilan : 38 minggu 5 hari

Haid pertama umur : 15 tahun

Siklus teratur tiap 28 hari dan lamanya 5 hari, nyeri (-), gangguan haid (-)Riwayat Pernikahan

Menikah 1 kali, dengan suami sekarang sudah 1 tahun menikah.Riwayat Kehamilan

Ini kehamilan pertama.Riwayat KontrasepsiPasien tidak pernah memakai kontrasepsi.II. STATUS PRESENT Keadaan umum : Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi

: 86 x/menit

Frekuensi nafas : 22 x/menit

Suhu

: 36.2 C

Tinggi badan: 140 cm

Berat

: 59 kg

Kulit

: Warna putih. Kepala

: Bentuk normochepali, rambut bersih. Mata

: Conjunctiva ananemis, sklera anikterik. Hidung

: Tidak ada sekret. Telinga

: Tidak ada serumen. Mulut/ gigi

: Tidak ada stomatitis, tidak ada caries. Leher :Kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar getah bening tidak membesar. Thoraks

:

Paru kiri : Simetris, fremitus simetris, sonor, suara nafas vesikuler, rhonki (-)

wheezing (-) Paru kanan : Simetris, fremitus simetris, sonor, suara nafas vesikuler, rhonki (-)

wheezing (-) Jantung : Ictus kordis tidak tampak,teraba BJ I-II regular,murmur (-), gallop (-) Abdomen

: Cembung, striae gravidarum (+), linea nigra (+) Payudara

: bentuk simetris, tidak ada tanda radang, areola hiperpigmentasi,puting

susu menonjol, pengeluaran kolustrum (-) Ekstremitas

: Tidak oedema pada kedua tungkai.

III. STATUS OBSTETRIK Pemeriksaan Luar Inspeksi: abdomen membesar, striae gravidarum (+), linea nigra (+), tidak ada pelebaran pembuluh darah. TFU: 30 cm. Palpasi: Leopold 1 : teraba satu bagian yang kurang bulat, lunak, tidak melenting.

Leopold 2 : tahanan terbesar di abdomen kiri.

Leopold 3 : teraba satu bagian yang bulat, keras, melenting.

Leopold 4 : konvergen HIS : (-)

TBBJ: (30-12) x 155 = 2790 gram

DJJ

: 130 x/menit Pemeriksaan Dalam Inspekulo : Tidak dilakukan pemeriksaan Vaginal Toucher

Dinding vagina = Tenang, licin, tidak teraba tumor

Portio

= Tebal dan lunak

Ketuban = (-)

Pembukaan = (-) Penurunan kepala

= (-)IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 November 2012 Hemoglobin: 12.1 gr%

Leukosit

: 11.000 /mm3 Hematokrit

: 37%

Trombosit

: 183.000/mm3Pemeriksaan USG tanggal 19 November 2012

Jumlah janin

: tunggal

Presentasi janin

: kepala belum masuk PAP Denyut jantung

: positif

Usia kehamilan : 40 - 41 minggu

Jenis kelamin janin : laki - laki Perkiraan berat lahir : 3030 gr ICA

: < 4 cm Kesan

:G1P0A0 hamil 40-41 minggu dengan oligohidramnion +

suspeck CPD

Anjuran

: Pro SCV. RESUME

Pasien rujukan dokter G1 P0 A0 H 40-41 minggu datang dengan renca SC atas indikasi primi tua, oligohidramnion + CPD pada tanggal 19 november 2012. ANC rutin dilakukan di bidan sebanyak 2 kali sebulan pada awal kehamilan, dan seminggu sekali pada usia kehamilan 8 bulan. HPHT tanggal 24 Februari 2012, dengan TP 2 Desember 2012. Riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal oleh pasien. Status obstertrik didapatkan TFU : 30 cm, dengan bokong pada bagian fundus, punggung kiri dengan kepala pada bagian yang terendah dan belum masuk PAP. Pergerakan janin masih dirasakan. HIS (-), TBBJ : 2790 gram, DJJ : 130x/menit dengan ICA : < 4 cm, tinggi badan : 140 cm, umur : 44 tahun dan ini merupakan kehamilan pertama pasien.VI. DIAGNOSA

G1 P0 A0 H 40-41 minggu belum inpartu primi tua, oligohidramnion + suspek CPD Janin intrauterine tunggal, hidup, letak kepala belum masuk PAPVII. PENATALAKSANAAN

Terminasi kehamilan perabdominal secara SC

Konseling

Inform consent

Persiapan SC:

Pasang infuse RL.

Pasang kateter folley.

Mencukur rambut pubis.

Melakukan skin test antibiotik.

Setelah 15 menit hasil skin test (-) ( masukan antibiotic intravena.Tatalaksana SC oleh dr.Enricko SpOG.

Tanggal 19 November 2012 jam 14.47 Dilakukan spinal anestesi (SA) jam 14.40. Dalam keadaan SA, pasien terlentang di atas meja operasi.

Dilakukan antiseptik pada abdomen dan sekitarnya.

Pasang duk steril, kecuali daerah operasi.

Insisi mediana diperdalam lapis demi lapis.

Peritoneum dibuka ke kiri, kanan, atas, dan bawah.

Tampak uterus gravidarum.

Insisi semiluner pada segmen bawah rahim.

Cavum uteri ditembus secara tumpul, air ketuban tidak keluar.

Dengan meluksir kepala, lahir bayi laki laki pukul 14.48, BB: 2300 gram, PB: 47 cm, APGAR Score: 9/10.

Plasenta implantasi di segmen bawah rahim lahir lengkap dengan selaputnya.

Luka SBR dijahit lapis demi lapis.

Uterus bentuk normal, adneksa (ovarium, tuba, ligamen) baik.

Cavum abdomen dibilas dengan cairan Ringer Laktat.

Peritoneum dijahit jelujur dengan benang chromic.

Otot dijahit simpul dengan benang chromic.

Fascia dijahit jelujur dengan benang Assucryl.

Lemak dijahit simpul dengan benang Assucryl.

Jahit kutis subkutikuler dengan benang monosin.

Keadaan Umum Pasca Operasi

TD

: 116/66 mmHg

Nadi

: 99 x/menit

Frekwensi nafas: 22 x/menit

Suhu

: 360C

TFU

: 1 jari diatas pusat

Perdarahan

: (+)Diuresis

: 150 cc

Kontraksi uterus: baik

Diagnosis Post Operasi:

P1A0, 44 tahun, partus postterm,dengan SC atas indikasi primi tua, oligohidramnion + CPD lahir bayi laki - laki BBL 2300 gram, PBL 47 cm, A/S : 9/10

X. OBSERVASI Observasi post SC tanggal 10 Oktober 2012

WaktuTekanan darah (mmHg)Nadi/ menitPernapasan/ menitSuhu 0CKontraksi uterusUrinPerdarahanTFU

15.40119/58612435,5(+)150 cc(+)1 jari di atas pusat

16.10107/69872235,5(+)150cc(+)1 jari di ataspusat

16.40102/72831835,4(+)150cc(+)1 jari di atas pusat

17.10116/66802035,9(+)150 cc(+)1 jari di atas pusat

Follow up Nifas

Tanggal 19 November 2012 pukul 06.00 S : Nyeri luka OP

O : KU : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

TD : 120/80 mmHG

N : 84x/menit

RR : 23x/menit

S : 35.6 oCKontraksi : Baik

TFU : sepusatPerdarahan Vagina : sedikit

Terpasang infus RL + synto 1 amp

Flatus : (+)

D/c terpasang terpasang urin 200 cc

A : P1A0, 44 tahun, partus postterm, post SC atas indikasi primi tua, oligohidramnion + CPD P : Anjuran OS untuk mobilisasi bertahap

Anjuran OS untuk menyusui anaknya

Pemberian antibiotik

Tanggal 20 November 2012 pukul 06.00

S : ( - )

O : KU : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

TD : 110/70 mmHG

N : 92x/menit

RR : 21x/menit

S : 36.1 oCKontraksi : Baik

TFU : 2 jari dibawah pusat

Perdarahan Vagina : sedikit

BAB/BAK : (-)/(+)

Flatus : (+)

Rembesan Luka OP : (-)

A : P1A0, 44 tahun, partus postterm, post SC atas indikasi primi tua, oligohidramnion + CPD

P : intervensi dilanjutkan

IX.PROGNOSISIbu:

Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad functionam: Dubia ad bonam

Ad sanationam: Dubia ad bonamJanin:

Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad functionam: Dubia ad bonamPEMBAHASAN

Diagnosa pada kasus ini adalah G1 P0 A0 H 40 - 41 minggu belum inpartu primi tua, oligohidramnion + suspek CPD, di mana pasien memasuki usia kehamilan 40 41 minggu yang seharusnya sudah berada dalam keadaan inpartu dengan tanda tanda seperti adanya nyeri perut yang teratur, keluarnya darah bercampur lendir dan keluarnya cairan banyak dari jalan lahir. Tetapi pada pasien ini tanda tanda inpartu belum dirasakan pasien. Pasien hanya merasakan adanya nyeri perut bagian bawah yang sebetulnya merupakan his pendahuluan atau his palsu dan bukan merupakan his persalinan.

Pada kasus ini didapati umur pasien 44 tahun yang merupakan umur kehamilan tua untuk seorang ibu hamil pertama kali atau disebut sebagai primi tua yaitu seorang wanita yang pertama kali hamil diatas umur 35 tahun disertai dengan tinggi badan ibu 140 cm dapat dimasukkan ke dalam kategori ibu dengan kehamilan yang beresiko tinggi. Dapat dikatakan beresiko tinggi karena pada ibu yang pertama kali hamil dengan umur diatas 35 tahun organ organ kandungannya sudah menua, jalan lahir bertambah kaku, mudah terjadi penyakit pada ibu, persalinan macet, perdarahan dan ada kemungkinan ibu hamil dengan anak cacat. Tinggi badan 145 cm kemungkinan dapat menyebabkan luas panggul ibu dan besar kepala janin mungkin tidak proporsional.

Selain itu dari hasil USG didapatkan ICA : < 4 cm, yang menandakan terjadinya oligohidramnion (cairan amnion < 500 ml) dimana ICA normal pada 4 kuadran tidak boleh kurang dari 5 cm. Selain itu dari hasil pemeriksaan USG dan pemeriksaan dalam didapatkan kepala janin belum turun ke PAP pada ibu dengan primi tua kehamilan 40 41 minggu , yang menimbulkan adanya persangkaan panggul sempit. Ditambah dengan tinggi badan ibu yang hanya 140 cm dan kaki ibu yang pendek sehingga semakin memperkuat adanya dugaan CPD.

Bayi lahir laki laki dengan berat badan 2300 gram, PBL : 47 cm, dengan AS : 9/10. Dari berat badan bayi sebesar 2300 gram yang berbeda dari taksiran USG : 3030 gram dan TBBJ : 2790 gram, disebabkan karena bayi lahir ketika kehamilan ibu dalam usia 40 41 minggu atau postmatur disertai dengan oligohidramnion. Hal ini diperkuat dengan ditemukannya tanda tanda lewat waktu yaitu kulit bayi kehilangan verniks kaseosa dan terjadi maserasi sehingga kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas. Selain itu pada bayi ini juga mengalami PJT ( Pertumbuhan Janin Terhambat), dapat dilihat dari tinggi fundus uteri yang kurang dari 3 cm dari tinggi fundus uteri di usia kehamilan yang seharusnya yaitu 30 cm dari 33 cm dari tinggi fundus uteri seharusnya. Selain fundus uteri dapat dilihat juga dari berat janin yang kurang dari 10% dari usia kehamilan seharusnya yang diperkirakan sekitar 3000 gram menjadi 2300 gram. Ditambah dengan adanya oligohidramnion (ICA