STATUS UJIAN PASIEN

1. Identitas Nama : Ny. JUsia: 64 tahun Jenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: BuddhaStatus: MenikahAlamat: Jl. Kalimantan Kelurahan Condong, Kecamatan Singkawang Tengah

2. AnamnesisAnamnesa dilakukan pada tanggal 13 Mei 2015, pukul 13.20 WIB di IGD Abdul Aziz, Singkawang.

Keluhan UtamaNyeri pada tungkai bawah (paha) dan lutut kanan yang sulit digerakkan serta terdapat luka terbuka di lutut.

Riwayat Penyakit SekarangPasien merupakan rujukan dari RS Vincentius dengan diagnosis Fraktur komplit kominutif 1/3 distal femur dextra. Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tungkai bawah (paha) dan lutut kanan yang sulit digerakkan. Nyeri dirasakan post KLL pada pukul 10.00 WIB hari ini. Pasien merupakan korban kecelakaan tunggal. Pasien terjatuh dari motor ke arah sebelah kanan dan lutut kanan yang terlebih dahulu menyentuh aspal. Saat pasien ingin menggerakkan kaki kanannya, pasien mengatakan lutut nya seperti terbengkok keluar, kemudian pasien menekan lututnya ke arah dalam untuk mengembalikan posisinya. Selain itu, terdapat luka terbuka yang menurut pasien ukurannya sekitar 2x1 cm di lutut kanan mengeluarkan darah yang kemudian dijahit di RS Vincentius. Pasien merasakan nyeri saat kakinya digerakkan, dan pasien tidak bisa berjalan sendiri.

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah mengalami patah tulang sebelumnya. Riwayat hipertensi disangkal, DM disangkal, asma disangkal, dan hiperkolesterol disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hipertensi, DM, asma, dan hiperkolesterol.

Riwayat Sosial, Ekonomi dan KebiasaanPasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, menggunakan Jamkesmas. Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok dan minum-minuman beralkohol.

3. Pemeriksaan Fisik (13/05/2015)PRIMARY SURVEY AIRWAY: Clear, tidak ada cedera cervical, stridor (-), snoring (-), gurgling (-) BREATHING: Spontan, Nafas: 20x/menit, pergerakan dada simetris kanan=kiri CIRCULATION: Nadi: 80x/menit, reguler, isi cukup, akral hangat, cappilary refilltime < 2 detik, TD: 130/80 mmHg DISABILITY: GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+ EXPOSURE: Pakaian tidak dibuka dan diberikan selimut untuk mencegah hipotermi

SECONDARY SURVEYKepala : normosephalik, simetris Kulit : petekie (-), sianosis (-)Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)Telinga: sekret (-/-), serumen (-/-) Hidung: sekret (-/-), deviasi septum (-) Mulut : faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar Leher: trakea di tengah, tiroid membesar (-), pembesaran KGB (-)Jantung: a. Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat b. Palpasi: iktus kordis teraba 2 jari medial SC V sinistra c. Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal kiri Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis kanan Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri Batas kiri bawah : ICS V 1-2 cm media linea midclavicula sinistra Konfigurasi jantung : normal d. Auskultasi: BJ I-II normal, gallop (-) murmur (-)

Paru: a. Inspeksi: pergerakan dada simetris b. Palpasi: fremitus taktil kanan=kiri c. Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru d. Auskultasi: SND vesikuler (+/+), wh (-/-), rh (-/-)

Abdomen: a. Inspeksi: soepel, distensi (-)b. Auskultasi: BU (+)c. Palpasi: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabad. Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas : - Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), sianosis (-) Ekstremitas bawah: lihat status lokalis

Status Lokalis: Regio Femur Dextra Look : Bengkak (+) Warna: sianosis (-) Luka terbuka di regio genu dextra dan sudah dilakukan suturing Deformitas: eksorotasi, shortening. Sudah terpasang bidaiFeel : Suhu : teraba hangat Nyeri (+) Sensasi (+) CRT < 2 detik Pulsasi: arteri tibialis posterior (+), arteri dorsalis pedis (+) Pengukuran Kanan Kiri

Apperent Length 102 cm 106 cm

True Length 82 cm 86 cm

Anatomical Length 33 cm 37 cm

LLD : 4 cmMove : Pergerakan aktif terbatas karena nyeri Pergerakan pasif terbatas karena nyeri ROM knee joint dextra terbatas karena nyeri ROM ankle joint dextra bebas

4. Pemeriksaan PenunjangRontgen (13 Mei 2015)

5. DiagnosisClose Fraktur Komplit Intercondylar Femur Dextra Tipe Kominutif

6. Terapi a. Medikamentosa RL 20tpm Ceftriaxon1gr/12 jam (iv) Ketorolac 1 ampul/8 jam (iv) Ranitidin 1 ampul/12 jam (iv) Pemasangan skin traksi dengan beban 5 kgb. Operatif : Pemasangan ORIF

7. PrognosisQuo ad vitam : bonam Quo ad functionam : bonam Quo ad sanantionam : bonam