STATUS KEDOKTERAN KELUARGAMORBUS HANSEN

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KELUARGAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAPERIODE: 22 JULI 24 AGUSTUS 2013PUSKESMAS KECAMATAN DUREN SAWIT

Disusun Oleh:Charles Hasudungan Siregar (0861050141)

STATUS PASIENrabu, 14 Agustus 2013DATA ADMINISTRASIFASILITAS PELAYANAN KESEHATANPUSKESMAS Kelurahan Pondok Bambu II

KETERANGANPASIENNamaTn. RamadanUmur / Tanggal Lahir22 tahun / 20 Juni 1990AlamatRumah Susun Pondok Bambu Blok. A No.109 RT. 17/02Jenis KelaminLaki -LakiAgama IslamPendidikanSDPekerjaanBuruh cuciStatus PerkawinanTidak MenikahKedatangan yang ke11Sistem PembayaranKJS

ANAMNESIS (autoanamnesis)

Pasien mengeluh kaku sendi di kedua tangannya sejak dua minggu yang lalu. Rasa kaku dirasakan terus menerus sepanjang hari. Menurut pasien keluhan timbul secara tiba-tiba saat pasien pulang malam sehabis kerja. keluhan muncul setelah minum obat kulit yang berikan dokterPasien mengaku keluhan bertambah berat setelah bekerja seharian. Pasien mengkonsumsi obat prednisone dan parasetamol yang diberikan oleh dokter, pasien merasa keluhan sedikit berkurang setelah mengkonsumsi obat tersebut. Pasien juga mengeluh terdapat rasa kebas pada kulit kedua tangan dan muka,juga timbul benjolan berisi nanah di tangan kanan dan muka sejak 1 minggu yang lalu. awal mulanya didahului oleh munculnya perubahan warna pada kulit dada dan perut lalu menyebar ke kedua tangan, kaki sampai wajah. Awal mulanya kulit pasien menjadi berwarna lebih pucat dari kulit sekelilingnya, perubahan warna kulit tersebut juga disertai dengan rasa baal. Lalu pasien berobat dan minum obat yang diberikan dokter, munculah keluhan nyeri dan kaku sendi.

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan sejak bulan September 2012, ia merasakan terdapat bercak putih pada perut, bercak tersebut dikatakan pasien tidak terasa gatal atau pun nyeri. Kemudian, sekitar bulan Februari 2013 pasien menyadari bercak tersebut menjadi meluas dan juga timbul pada punggung, tangan, kaki, dan wajah. Lama-kelamaan, bercak putih tersebut disertai kemerahan di sekitarnya dan terasa baal, serta terkadang disertai gatal. Pasien mengatakan tidak terdapat kelemahan pada lengan, tangan, tungkai, maupun kakinya. Pasien sebelumnya belum pernah mengalami kelainan kulit seperti ini. Pasien mengetahui riwayat penyakit kusta sejak 5 bulan yang lalu dan diberi pengobatan oleh dokter puskesmas. Riwayat hipertensi(-), DM(-), Riwayat operasi (-), alergi (-).

Didalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami keluhan seperti pasien. Ibu pasien meninggal saat berumur 45 tahun karena penyakit jantung kurang lebih 5 tahun yang lalu.Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kebiasaan PribadiPasien memiliki kebiasaan merokok sekitar satu bungkus dalam dua hari. Pasien mandi 2 kali dalam sehari, pasien biasanya mnegganti pakaian 2 hari sekali. Pasien sering minum kopi diwaktu senggangnya sekitar 2-3 gelas sehari. Riwayat penggunaan alat mandi atau handuk bersama dengan anggota keluarga lainnya tidak ada. Sehari-hari pasien tidak memelihara binatang atau pun berkontak dengan binatang. Riwayat bercocok tanam, berkebun, atau bermain di tempat tanah dikatakan pasien tidak ada.

Riwayat Sosial EkonomiHubungan pasien dengan keluarga dan teman sekontrakannya baik. Dalam 1 rumah pasien tinggal dengan teman pasien. Rumah yang saat ini dihuni pasien terdiri dari tiga ruangan dengan luas total 4x4 meter dan terdapat kamar mandi yang berada di dalam.

Rumah tampak dari depan

Kamar tidur pasien

Kamar Mandi

Sinar matahari tidak bisa masuk karena posisi rumah pasien berada di blok bagian dalam. Dalam rumah terdapat satu jendela dengan ventilasi dibagian atas dari jendela.Kebersihan dan kerapihan dalam rumah kurang, dimana banyak barang-barang bertumpuk didalam ruangan. Di dalam kamar mandi terdapat ember untuk menampung air dan kloset jongkok.

Tempat Bekerja

Petugas HV

Untuk makan pasien dapat menghabiskan biaya sekitar 10 - 25 ribu rupiah dalam sehari. Untuk biaya listrik dan air, pasienmengeluarkan biaya sekitar Rp 80.000,-/ bulan dan biaya kontrakan Rp 250.000,-/ bulan.

Untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari pasien mengandalkan gaji pasien sebesar 800.000,- / bulan. Gaji tersebut dirasakan pasien kurang dan tidak dapat mencukupi kebutuhan sehari-hari pasien dalam hal kebutuhan makan sehari-sehari dan biaya kontrak rumah.

Data Anggota Keluarga

No.NamaUmurStatusDalam KeluargaPekerjaanKeterangan1.Tn. Abdul52 tahunAyahBuruh tani2.Ny. Sainah45 tahunIbu-Meninggal3.Tn. Ramadan22 tahunPasienBuruh cuci

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik

Status GeneralisMata: Exophthalmus: (-)/(-)Enophthalmus: (-)/(-)Kelopak: Kanan kiri normal, ptosis (-), benjolan (-)Lensa`: JernihVisus: Normal, 6/6Sklera: Tidak ikhterikGerakan bola mata: Normal ke segala arahLapangan penglihatan: LuasDeviatio Konjungasi: (-)Kepala:Ekspresi wajah: tampak sakit ringanRambut: Rambut Hitam, pertumbuhan rambut merata, tidak mudah dicabutSimetri muka: SimetrisPembulu darah temporal: TerabaTelinga: Bentuk: NormotiaTuli: (-)/(-)Lubang: Lapang/ LapangSelaput pendengaran: Kanan dan kiri terlihat utuh, tedapat reflek cahayaSerumen: (+)/(-)Penyumbatan: (-)/(-)Perdarahan: (-)/(-)

Mulut: Bibir: Bentuk normalLangit-langit: normal, warna merah mudaTonsil: T1/ T1Gigi geligi: UtuhBau Pernapasan: (-)Gigi geligi: Utuh, radang (-)Trismus: (-)Faring: Uvula di tengah, arkus faring simetrisSelaput lendir: Warna merah muda, hiperemis (-)Lidah: Bentuk normal, tidak ada kelainanHidung: Bagin luar : Bentuk normal, tidak ada deformitasSelaput lendir: warna merah muda/ warna merah mudaSeptum: letak ditengah, tidak ada deviasiPenyumbatan: (-)/ (-), konka eutrofi/eutrofiSekret: (-)/ (-)Perdarahan : (-)/ (-)Deformitas: tidak adaLeher: Kelenjar gondok: Tidak teraba membesarTrakea: Letak ditengah, tidak ada kelainanKaku kuduk: (-)Tekanan V. Jugularis: NormalTumor: (-)Lain lain: Pada pemeriksaan N. Aurikularis Magnus tidak teraba penebalan

Thoraks: Bentuk: Normal, diameter anteroposterior < laterolateral tidak tampak massa ataupun benjolanPembuluh darah: Tidak terdapat pelebaran venaParu-Paru:DEPANInspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kananPalpasi: vocal fremitus simetris kanan-kiriPerkusi: sonor simetris kanan-kiriAuskultasi: Bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)

BELAKANGInspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kananPalpasi: vocal fremitus simetris kanan-kiriPerkusi: sonor simetris kanan-kiriAuskultasi: Bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)

Jantung:Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis terabaPerkusi: Batas Jantung Kanan setinggi ICS 5 garis parasternal dextra , batas jantung kiri setinggi ICS 5 garis midclavicula sinistra Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur(-), Gallop(-)

Abdomen : Inspeksi: tampak datar, tidak tampak penonjolan pusar, pelebaran vena (-), jaringan parut (-)Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri tekan (-) di daerah epigastriumHati: Inspeksi: tidak terlihat membesarPalpasi: tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)Limpa: Palpasi: tidak teraba membesar

Perkusi : timpani, nyeri ketok (-)Auskultasi : BU (+) 4x/menit

Punggung: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)Ekstremitas :atas : akral hangat, capillary refill < 2, edema (-), sianosis (-), kaku pada jari-jari tangan kanan dan kiribawah: akral hangat, capillary refill < 2, edema (-), sianosis (-)

STATUS NEUROLOGIS

GCS : 15 (E4M6V5)

Pemeriksaan saraf perifer:Nervus aurikularis magnus:Nervus ulnaris:Nervus radialis: Nervus poplitea lateralis: Nervus tibialis posterior:

Pemeriksaan sensorik: terdapat hipestesi pada lesi di perut, dada, lengan , kaki, wajah dan punggung.

Tidak ada pembesaran, Tidak ada nyeri

STATUS DERMATOLOGIKUS

Regio WajahRegio ektremitas atasWarna: HipopigmentasiEfloresensi: terdapat beberapa makula hipopigmentasi pada kulit bagian wajah, terdapat pustul pada pipi kananMakulaUkuran: numularSusunan: sirsinarBentuk: teraturPenyebaran: diskretPustul:Ukuran: numularSusunan: sirsinarBentuk: teraturPenyebaran: regionalHipestesi: (+)Jaringan parut: Tidak adaPertumbuhan rambut: merataPembuluh darah: tidak terdapat pembuluh darah yang melebarIcterus: (-)Edema: (-)Warna: HipopigmentasiEfloresensi: terdapat beberapa makula hipopigmentasi, terdapat pustul pada tangan kanan Makula:Ukuran: plakatSusunan: sirsinarBentuk: teraturPenyebaran: diskretPustul:Ukuran: numularSusunan: sirsinarBentuk: teraturPenyebaran: regionalHipestesi: (+)Jaringan parut: Tidak adaPertumbuhan rambut: merataPembuluh darah: tidak terdapat pembuluh darah yang melebarIcterus: (-)Edema: (-)

STATUS DERMATOLOGIKUS

Regio DadaRegio AbdomenWarna: HipopigmentasiEfloresensi: terdapat beberapa makula hipopigmentasi pada kulit bagian dadaUkuran: plakatSusunan: sirsinarBentuk: teraturPenyebaran: diskretHipestesi: (+)Jaringan parut: Tidak adaPertumbuhan rambut: merataPembuluh darah: tidak terdapat pembuluh darah yang melebarIcterus: (-)Edema: (-)Warna: HipopigmentasiEfloresensi: terdapat beberapa makula hipopigmentasi pada kulit bagian abdomenUkuran: plakatSusunan: sirsinarBentuk: teraturPenyebaran: diskretHipestesi: (+)Jaringan parut: Tidak adaPertumbuhan rambut: merataPembuluh darah: tidak terdapat pembuluh darah yang melebarIcterus: (-)Edema: (-)

STATUS DERMATOLOGIKUS

Regio PunggungRegio Ektremitas BawahWarna: HipopigmentasiEfloresensi: terdapat beberapa makula hipopigmentasi pada kulit bagian punggungUkuran: plakatSusunan: sirsinarBentuk: teraturPenyebaran: diskretHipestesi: (+)Jaringan parut: Tidak adaPertumbuhan rambut: merataPembuluh darah: tidak terdapat pembuluh darah yang melebarIcterus: (-)Edema: (-)Warna: HipopigmentasiEfloresensi: terdapat beberapa makula hipopigmentasi pada kulit bagian ektremitas bawahUkuran: plakatSusunan: sirsinarBentuk: teraturPenyebaran: diskretHipestesi: (+)Jaringan parut: Tidak adaPertumbuhan rambut: merataPembuluh darah: tidak terdapat pembuluh darah yang melebarIcterus: (-)Edema: (-)

PERUMUSAN MASALAHKESEHATAN PASIEN

DIAGNOSIS HOLISTIK

I. Aspek Personal

II. Aspek KlinisDiagnosa Status Gizi : Gizi baik

III. Aspek Risiko InternalKeluhan pasien yang sudah cukup lamaKebiasaan pasien merokok dan makan tidak teratur

IV. Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan

Pasien merasa khawatir penyakitnya tidak akan sembuh dan menyulitkannya bekerja

V. Derajat Fungsional

RENCANA PENATALAKSANAAN

No.KegiatanRencana IntervensiSasaranWaktuHasil yg Diharapkan1.Aspek PersonalEvaluasi:Keluhan, kekhawatiran, dan harapan pasien.Intervensi:Edukasi pasien bahwa penyakit disebabkan oleh infeksi bakteri yang menularEdukasi pasien untuk mulai menjaga kebersihan kulit, pangan, dan pakaiannyaMemberi tahu tentang prognosis penyakit.Pasien2 hari Keluhan dan juga kekhawatiran pasien dapat berkurang dan harapan untuk sembuh mneingkatPasien mengerti tentang penyakit dan faktor resikonya.

2.Aspek KlinikMorbus Hansen tipe MB

Edukasi:Edukasi pasien agar memiliki jadwal mengkonsumsi obat agar obat dapat habis secara teratur & menjelaskan efek samping obatMenyarankan kepada pasien untuk menjaga kontak dengan orang sekitar untuk mencegah penularanMenyarankan pasien untuk menjaga hygiene sepeti mengganti baju dan mandi setiap kali berkeringatPasien 2hari

Keluhan berkurangPasien diharapkan dapat menjaga kontak dengan oang sekitar agar tidak menularkan kepada orang lain.Pasien termotivasi agar mengkonsumsi obat secara teratur dan tuntas.Tanggap akan efek samping obat dan reaksi obat dan segera berobat ke dokter.

2.Aspek KlinikMorbus Hansen tipe MB

Menjaga kebersihan lesi dari luka atau kotoran, dengan melakukan pengecekan setiap hariMenyarankan pasien agar menjalani terapi pengobatan dengan teratur dan tuntas agar tidak timbul kecacatanTerapi:MDT-MB program WHO (12-18 bulan) Hari ke-1 (dari 28 hari)Rifampisin 1x 600 mg/hariDDS 1x100mg/hariKlofazimin 1x300mg/hari Hari ke-2 sampai 28 (dari 28 hari)DDS 1x100 mg/hariKlofazimin 1x50mg/hariNyeri sendi:-Prednisone 40 mg tapering off, - Parasetamol 3x1

3. Aspek Resiko InternalKesadaran akan penyakit pasien masih kurangpenyakit yang sudah lamakesadaran pasien akan kebersihan kulit dan pakaiannyaPasien seorang perokokEdukasi:Menjelaskan bahwa penyakitnya berasal dari infeksi bakteri yang dapat ditularkan namun dapat disembuhkan jika mengkonsumsi obat secara teraturMenjelaskan bahwa penyakit pasien yang sudah lama membuat kondisi penyakit pasien harus diterapi selama satahun atau lebihMenjelaskan bahwa kebersihan kulit perlu dijaga agar tidak muncul infeksi sekunderMenjelaskan rokok dapat memperburuk keluhan pasien sehingga sebaiknya mulai belajar berhenti Pasien2 hariPasien diharapkan dapat menjaga kontak dengan orang sekitar agar tidak menularkan penyakitnya Pasien diharapkan tetap termotivasi untuk melakukan pengobat secara tuntas agar tidak muncul kecacatanMenjaga kebersihan lesi dari luka atau kotoran, dengan melakukan pengecekan setiap hari

4.Aspek PsikososialKeluarga pasien kurang memperhatikan kesehatan pasien Edukasi:Menjelaskan pada teman sekontrakan pasien tentang keadaan pasien sehingga dapat memberi perhatian terhadap pengobatan dan kesehatan pasien.

Menjelaskan kepada teman sekontrakan pasien bahwa penyakit ini dapat ditularkan, namun presentase untuk ditularkannya sulit

Mengingatkan pasien untuk menjaga kebersihan kulit, pakaian serta lingkungannyaPasien dan keluarga teman sekontrakan2 hariPasien dapat menjaga kontak dengan orang sekitar tapi tidak menutup diri untuk bergaul

TINDAK LANJUT

HASIL INTERVENSI

TanggalIntervensi yang dilakukan, diagnosis holistic, dan rencana selanjutnya14 - 08- 2013Saat kedatangan pertama, dilakukan beberapa hal yaitu:Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien.Memberi informed consent pada pasien agar pasien dapat mengerti apa yang dilakukan oleh pemeriksa.Melakukan anamnesis lengkap mengenai keluhan utama pasien, keluhan tambahan, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat kehidupan sosial dan ekonomi keluarga, dan kebiasaan pribadi pasien serta melakukan pemeriksaan fisik lengkap.Membuat diagnosis holistik pada pasien.Menyusun dan memberi tata laksana farmakologis.Melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal pasien.Intervensi yang diberikan:Edukasi mengenai arthritis et causa morbus hansen (penyebab, gejala klinis, diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi, dan prognosis). Edukasi dilakukan pada pasien dan teman satu kontrakannya.Edukasi mengenai sanitasi kebersihan diri.Edukasi agar pasien wajib teratur minum obat dan kontrol ke puskesmas, jika obat habis segera ambil di puskesmas.Intervensi untuk menjaga kebersihan rumahnya.

TanggalRencana IntervensiKunjungan I 14 -08- 2013Memperkenalkan diri dan berusaha menjalin hubungan yang baik dengan pasienAnamnesis mengenai keluhan dan kehidupan sehari-hari pasienMemberi informed consent mengenai keadaan pasien dan untuk melakukan pemeriksaan kepada pasienMelakukan pemeriksaan fisik lengkapMenyusun diagnosa holistik pada pasienIntervensi yang diberikan:Edukasi mengenai Arthritis et causa Morbus Hansen/ Kusta (penyebab, gejala klinis, diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi, dan prognosis). Edukasi dilakukan pada pasien dan keluarganya/ teman sekontrakannya.Edukasi mengenai hygene diriEdukasi agar pasien tidak memakai barang-barang pribadi secara bergantian dengan orang lainEdukasi agar pasien memiliki pola makan teratur agar daya tahan tubuh meningkatEdukasi agar pasien berobat ke bagian kulit jika keluhan tidak berkurang atau semakin beratIntervensi untuk menjaga kebersihan rumahnya.

TanggalRencana IntervensiKunjungan II17 -08- 2013Memantau keadaan pasienMemantau keadaan rumah pasienMemantau aktivitas pasien dan keluarga sehari-hariMemantau menu makan pasienIntervensi yang diberikan:Edukasi mengenai arthritis e.c Morbus Hansen/ Kusta (penyebab, gejala klinis, diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi, dan prognosis). Edukasi dilakukan pada pasien dan keluarganya/ teman sekontrakannya.Edukasi kepada teman sekontrakan pasien agar menjadi PMOEdukasi agar pasien tidak memakai barang-barang pribadi secara bergantian dengan orang lainEdukasi agar pasien memiliki pola makan teratur agar daya tahan tubuh meningkatEdukasi agar pasien berobat ke bagian kulit jika keluhan tidak berkurang atau semakin beratKembali memotivsi pasien agar teratur meminum obat dan hingga tuntasIntervensi untuk menjaga kebersihan rumahnya.

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA

Diagnosa holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertamaAspek Personal:Pasien datang ke puskesmas karena mengeluh kaku sendi pada jari-jari kedua tangan. Pasien ingin mengetahui penyebab keluhannya. Pasien juga ingin sembuh. Pasien khawatir akan obat yang diberikan oleh dokter tidak dapat menyembuhkan penyakitnya.Aspek Klinis:Diagnosa kerja : Arthritis et causa Morbus Hansen tipe Multi BasilerDiagnosa banding : Skleroderma Osteoarthritis Rhematoid ArthritisAspek Risiko Internal :Kesadaran pasien akan penyakitnya masih kurangKebiasaan pasien yang kurang menjaga kebersihan kulit dan pakaiannyaKeluhan pasien yang sudah cukup lamaPola makan pasien yang tidak teratur dan kurang mempengaruhi daya tahan tubuh pasienKebiasaan pasien merokokAspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan: Keluarga pasien kurang memperhatikan kondisi kesehatan pasienPasien merasa khawatir penyakitnya tidak akan sembuh dan menyulitkannya bekerjaHubungan sosial pasien dengan orang-orang sekitar baikKeadaan rumah yang tidak memenuhi kriteria rumah sehatDerajat Fungsional:1 (Pasien tetap bisa beraktifitas seperti biasa)

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasienPola hidup pasien yang tidak sehatKondisi rumah yang kurang bersih, pencahayaan matahari yang kurang, ventilasi udara yang kurang baik.Pasien dan keluarga tidak mengerti mengenai penyakit yang dialami pasien dan pentingnya pengobatan untuk penyakit tersebut

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasienPasien sudah mengerti akan kondisi kesehatannyaPasien menyadari pentingnya untuk menjaga kebersihan diriPasien akan lebih memperhatikan kontak dengan orang sekitar namun termotvasi untuk tetap bergaul dengan orang lainTeman kontrakan pasien memberikan dukungan yang baik kepada pasien, terutama dalam mengingatkan pasien untuk meminum obat yang diberikan dokterPasien tanggap akan efek samping obat dan reaksi obat dan segera berobat ke dokter.

SEHAT ITU ANUGRAH

**