STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKI

TONSILITIS

PEMBIMBING:

Dr. PERSIS SAMPELILING

DISUSUN OLEH :

DANIEL MATIUS

0861050067

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

PERIODE 10 SEPTEMBER 2012 – 6 OKTOBER 2012

STATUS PASIEN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Malaka Sari

No Rekam Medis : 642

Pasien ke : 3

Data administrasi

Tanggal 19 September 2012 Diisi oleh : Daniel Matius NIM : 0861050067

Pasien Keterangan

Nama An. Mahardhika

Umur 6 tahun

Alamat Jl. Mawar Merah 2 Gang I,

No. 130 RT 06 / RW 01

Kelurahan Pondok Kopi

Jenis Kelamin Laki – Laki

Agama Islam

Pendidikan TK

Pekerjaaan -

Status Perkawinan -

Kedatangan yang Ke 1 Pasien datang bersama

dengan ibunya

Telah Diobati sebelumnya Tidak

Alergi obat Tidak ada

Sistem pembayaran Pribadi Bayar sendiri

Data Pelayanan

Anamnesis dilakukan secara :

Alloanamnesis kepada ibu pasien pada tanggal 19 September 2012. (Ny. Yulianti)

A. Alasan Kedatangan / Keluhan Utama

Demam, sakit pada saat menelan

B. Keluhan Lain / Tambahan

Frekuensi buang air besar meningkat, Batuk, Pilek

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Kelurahan Malaka Sari bersama ibu kandungnya

dengan keluhan demam dan sakit pada saat menelan. Hal ini dirasakan sejak 1 minggu

lalu dimana pada saat itu demam mulai muncul. Awalnya pasien sering jajan di dekat

sekolahnya dan sering minum minuman dingin. Demam tersebut sangat tinggi

sehingga ibu pasien harus mengompresnya. Untuk menguranginya ibunya

memberikan obat “Bodrex” dan panas mulai menurun. Tetapi beberapa hari

kemudian panas tersebut muncul lagi.

4 hari sebelum ke Puskesmas muncul keluhan batuk dan flu,. Pada batuk

terkadang terdapat dahak, dan tidak terdapat darah. Batuk tersebut dirasakan terus

menerus, dan bertambah jika pasien minum air yang dingin. Untuk menguranginya

ibu pasien membeli obat di warung, setelah diminum keluhan batuk tersebut dirasakan

berkurang.

1 hari sebelumnya pasien mengalami sakit pada saat menelan sehingga

mengurangi nafsu makannya, Pada saat minum pun pasien merasa sakit saat menelan.

Tenggorokan dirasa penuh dan mengganjal, jika malam tidur mengorok.

Selain itu pasien memiliki keluhan buang air besar sebanyak 4 kali dalam

sehari dengan konsistensi tinja cair,tidak terdapat darah atau lendir pada fesesnya.

Keluhan ini dirasakan menganggu aktivitas pasien. Pada saat diare perut pasien tidak

terasa sakit. Untuk menguranginya ibu pasien memberi obat warung dan keluhan

tersebut berkurang. Keluhan mual dan muntah, dan pendarahan tidak didapatkan.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien adalah anak ke 4 dari 4 bersaudara. Dalam keluarga pasien, kakak pasien

pernah mengalami keluhan batuk, dan demam. Kakak pasien yang ke 3 telah

meninggal pada tahun 2001 karena terkena penyakit saluran pernafasan pada saat baru

lahir.

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah sejak 1 minggu mengalami keluhan yang sama. Riwayat trauma, asma,

dan alergi tidak ada

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakek , saudara sepupunya dan 2 orang kakaknya.

Hubungan pasien dengan kedua orangtuanya baik. Pasien tinggal di rumah kakeknya

di daerah Kelurahan Pondok Kopi. Sistem pencahayaan dan ventilasi pada kamar

pasien kurang baik karena tidak terdapat jendela di dalam kamar pasien. Barang-

barang dalam rumahnya tidak tertata rapi, kebersihan dalam rumah kurang, sistem air

di rumah pasien berasal dari jet pump yang terletak di depan rumah. Jarak sumber air

dan septic tank ± 7 m. Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, selain itu juga ibu

pasien aktif dalam kegiatan PKK dan ikut menjadi jumantik di RT nya. Setiap

bulannya pendapatan keluarga pasien Rp.3.000.000,- didapat dari pekerjaan suaminya

sebagai servis TV, Uang tersebut dipakai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

seperti membeli bahan – bahan makanan, biaya sekolah ke 3 anaknya, biaya listrik

dan air yang ditotal menjadi Rp. 2.500.000,-. Sedangkan uang sisa dari pendapatan

dipakai untuk membayar kredit motor miliknya.

G. Riwayat kebiasaan Pribadi

Pasien kesehariannya sekolah dari jam 07.00 – 10.00. Sepulang sekolah pasien

menghabiskan waktu di rumah, lalu sorenya pasien bermain dengan tetangganya.

Pasien memiliki kebiasaan minum air dingin pada saat makan. Selain itu pola makan

pasien tidak teratur. Pasien hanya makan nasi sehari sekali yaitu pada saat pagi hari.

Pasien lebih senang pada makanan yang digoreng, dan tidak menyukai sayuran.

DATA ANGGOTA KELUARGA

No. Nama Umur Status dalam

keluarga

Jenis

kelamin

Pekerjaan

1. Munir Arifin 67 tahun Ayah dari Ibu

pasien

L Tidak Bekerja

2. Miftahudin 42 tahun Ayah pasien L Wiraswasta

3. Yulianti 32 tahun Ibu pasien P Ibu Rumah

Tangga

4. Patra 16 tahun Kakak pasien L Pelajar SMA

5. Dwiki 15 tahun Kakak pasien L Pelajar SMP

6. Angga 15 tahun Saudara sepupu

pasien

L Pelajar SMP

7. Mahardhika 6 tahun Pasien (anak) L Pelajar TK

PEMERIKSAAN FISIS

I. Keadaan Umum dan Tanda - Tanda Vital

Kesadaran : kompos mentis

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Tanda – tanda vital:

Tekanan darah : tidak dilakukan

Nadi : 120 x/menit

Nafas : 26 x/menit

Suhu : 37,5 ⁰C

II. Kepala

Bentuk kepala : Normocephali

Ekspresi wajah : Normal

Pertumbuhan rambut : Pertumbuhan merata, tidak mudah dicabut

Palpasi arteri temporalis : Teraba

A. Mata

Pemeriksaan Visus : Normal

Palpebra : Normal, warna sesuai warna kulit, tidak ada

penonjolan mata, tidak ada kelainan

Silia / Supersilia : Pertumbuhan normal

Konjungtiva : Permukaan licin,warna merah muda, Benjolan

(-), Pendarahan (-), Sikatriks (-), Sekret (-),

tidak ada kelainan

Sklera : warna putih, tidak terdapat kelainan

Apparatus Lakrimalis : Hiperemi (-), Bengkak (-), Nyeri tekan (-)

Bola mata : Kedudukan normal, pergerakan ke segala arah

Pupil : Bentuk bulat, ukuran 3 mm, letak di tengah,

refleks cahaya (+)

Kornea : Diameter 11,5 mm, Jernih

Iris : Warna coklat, bentuk seperti roda, Kelainan (-)

Lensa : Jernih

B. Telinga

Liang telinga : lapang/ lapang, warna merah muda, sekret(+),

serumen (-),

Daun telinga : bentuk normal, infeksi (-), trauma(-), tumor(-)

Membrana tympani : intak, warna putih seperti mutiara, refleks

cahaya ada,perforasi (-), kelainan (-)

C. Hidung

Bentuk : simetris, massa ( - )

Lubang Hidung : Lapang kanan dan kiri

Septum : deviasi ( - )

Secret : tidak ada

Sumbatan : tidak ada

Perdarahan : tidak ada

D. Mulut

Mukosa bibir : merah muda

Langit – langit : merah muda

Gigi geligi : lengkap, karies ( 34, 35, 45 )

Faring : merah muda

Lidah : merah muda,gerak lidah baik, fasikulasi ( - )

Tonsil : T2/T2 , hiperemis

Bau pernafasan : biasa

Trismus : tidak ada

III. Kelenjar Getah Bening

Regio colli anterior : tidak teraba membesar

Regio colli posterior : tidak teraba membesar

Submandibula : tidak teraba membesar

Submentalis : tidak teraba membesar

Supraclavicula : tidak teraba membesar

Ketiak dan lipat paha : tidak dilakukan pemeriksaan

IV. Leher

Kelenjar tiroid : normal, simetris bilateral

Kaku kuduk : tidak ada

Trachea : letak di tengah

Tekanan v. jugularis : dalam batas normal

V. Thorax

Inspeksi :

Bentuk thorax depan dan belakang normal

Tidak ada deviasi

Tidak adanya bendungan vena

Keadaan sela iga melebar pada saat inspirasi dan menyempit pada saat

ekspirasi.

Palpasi :

Gerakan dinding thorax depan kanan dan kiri simetris

Gerakan dinding thorax belakang kanan dan kiri simetris

Fremitus suara simteris kanan dan kiri

Perkusi

Bunyi perkusi paru kanan dan paru kiri : sonor

Batas paru – lambung : pada sela iga ke v

Batas paru – hati : pada sela iga ke vii

Auskultasi : BND vesikuler ka=ki , rhonki -/- , wheezing -/-

A. Jantung

Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : pulsasi iktus kordis tidak teraba

Perkusi : batas jantung kanan terletak di garis parasternal

dextra ,dan batas jantung kiri di garis axilaris anterior sinistra.

Auskultasi : B.J 1B.J 2 normal, murmur (-) , gallop (-)

B. Abdomen:

Inspeksi :

Pegerakan abdomen saat bernafas : simetris

Pusar tidak menonjol

Tidak ada vena yang melebar

Tidak ada peristaltik

Tidak ada massa

Tidak ada perubahan warna kulit

Tidak ada striae, sikatriks, selulit

Palpasi :

Tidak ada tahanan

Tidak ada massa

Tidak ada nyeri tekan

Tidak ada nyeri lepas

Palpasi hati : Hati teraba 3 jari di bawah arcus costae, tepi hati

tajam, permukaan licin, konsistensi kenyal, tidak ada nyeri tekan

Palpasi limpa :Tinggi limpa S4

Palpasi ginjal : Ginjal tidak teraba membesar, permukaan ginjal

tidak berbenjol-benjol.

Asites : (-)

Perkusi :

Pada keempat kuadran abdomen : timpani,

Nyeri ketok : (-)

Pekak hati : Garis midclavicular dextra, IC 5

Pekak limpa : Garis axilaris lateral sinistra, IC 6

Auskultasi :

Bising usus : 4x/menit

Bising usus dari jauh : (-)

Clapotage : (-)

Bising dalam arteri : (-)

VI. Status Gizi

TB : 95 cm BB : 14,5 kg

Lingkar lengan atas : 13 cm (12,5 – 13,5 : Gizi Kurang )

Status gizi : tampak gizi baik ( -3 SD s/d < -2 SD )

VII. Kulit

Warna : sawo matang

Pertumbuhan rambut : merata

Jaringan parut : tidak ada jaringan parut

Produksi Keringat : normal

Lapisan lemak : kurang

Pigmentasi : tidak ada hipopigmentasi / hiperpigementasi

Kelembapan : cukup

Turgor : cukup

Ikterus : tidak ada

VIII. Punggung : nyeri ketok CVA -/-, ballotement -/-

IX. Ekstremitas : edema -/- , capiler reffil < 2”

Kanan Kiri

Otot Tonus Normotoni Normotoni

Massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Gerakan Aktif tidak terbatas

Pasif tidak terbatas

Aktif tidak terbatas

Pasif tidak terbatas

Kekuatan Ekstremitas atas : 5555

Ekstremitas bawah :

5555

Ekstremitas atas : 5555

Ekstremitas bawah : 5555

X. Refleks fisiologis dan patologis : refleks fisiologis (+), refleks patologis -

XII. Dietary Recall

Tanggal Pola Makan Intake Keterangan

Jam Jenis

02 / 10 / 2012 07.00 Nasi + Telor dadar 1 porsi

1 butir telur

12.00 Indomie 1 porsi

17.00 Snack coklat 3 bungkus

19.00 Nasi + Ayam goreng 1 porsi

1 potong ayam

DIAGNOSTIK HOLISTIK

Aspek personal :

Keluhan utama : Pasien datang ke balai pengobatan puskesmas karena demam,

dan sakit pada saat menelan.

Harapan : ibu pasien berharap anaknya dapat kembali normal dan sehat

Kekhawatiran : ibu pasien khawatir penyakit anaknya bertambah parah

Aspek klinis:

Diagnosis Kerja : Tonsilitis

Diagnosis Banding : Parotitis

Aspek risiko internal:

Gaya hidup pasien yang kurang baik sehingga mengganggu imunitas tubuh

Pengetahuan pasien yang rendah akan penyakitnya sendiri.

Aspek psikososial keluarga dan lingkungan :

Hubungan pasien dengan orangtua dan kakaknya baik.

Pasien merupakan anak bungsu dari keluarganya.Akan tetapi pola asuh

orangtua pasien kurang tegas sehingga ibu pasien selalu menuruti apa yang

diinginkan anaknya. Termasuk dalam hal pemilihan makanan.

Derajat fungsional: 1 (pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa).

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No

.

Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu Hasil yang

diharapkan

1. Aspek personal Evaluasi

keluhan,

kekhawatiran,

dan harapan

pasien.

Edukasi

penyakit ini

dipengaruhi oleh

faktor imunitas

tubuh

pentingnya

memperhatikan

asupan dan jenis

makanan untuk

mempercepat

kesembuhan

penyakit

Pasien

dan Ibu

Pasien

1 hari * Keluhan dan

kekhawatiran

pasien dapat

berkurang.

* Dukungan dari

ibu pasien untuk

mengubah pola

makan anaknya

2. Aspek klinis Evaluasi

Pemeriksaan

tanda vital dan

fisik umum

Edukasi :

Menjelaskan

tentang

penyakit ISPA

khususnya

Tonsilitis,

memberikan

edukasi

Pasien 1 hari Pasien lebih

mengerti tentang

penyakitnya dan

mengubah pola

dan jenis

makanannya

mengenai

penyebab,

gejala, dan

komplikasinya

yang dapat

timbul

Terapi :

Paracetamo

l 500mg 5

tab

Amoxilin

250 mg 6

tab

Glyceril

Guaiacolat

100 mg 5

tab

Diaform 5

tab

Mf pulv no

X S 3 dd 1

3. Aspek risiko

Internal

Evaluasi :

tentang

pemahaman

penyakit

Edukasi :

bahwa

penyakit pasien

disebabkan

karena

pengaruh

imunitas tubuh

Pasien

dan

keluarg

a

2 minggu Pola makan

pasien menjadi

membaik

yang kurang

baik. Imunitas

tersebut dapat

dibangun jika

pasien

mengubah

gaya hidupnya

menjadi makan

makanan yang

bergizi, dan

banyak

istirahat,

Menganjurkan

agar kamar

pasien selalu

dibersihkan

agar terbebas

dari debu

Menganjurkan

pasien untuk

menjauhi hal-

hal yang

menyebabkan

keluhan,

seperti air

dingin dan

makanan

berminyak.

4. Aspek

psikososial

Evaluasi

memiliki

hubungan baik dan

harmonis dengan

keluarga

Pasien

dan

keluarg

a

1 hari Keluarga pasien

dapat lebih tegas

dalam

mengawasi pola

makan pasien

Edukasi

memberi

himbauan kepada

orangtua pasien

agar membatasi

pasien untuk

mengkonsumsi air

dingin dan

makanan

berminyak.

Keluarga

diminta untuk

mengarahkan pola

makan pasien

menjadi lebih baik

Keluarga pasien

mengawasi

pemberian obat

pasien

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostik Holistik, dan rencana selanjutnya

Kedatangan di

Puskesmas

19-09-2012

Saat kedatangan pertama, dilakukan beberapa hal yaitu:

1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri pada pasien

2. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial

– ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap

3. Membuat diagnostik holistik pada pasien

4. Menyusun penatalaksanaan terutama terhadap penyakit pasien lalu

keluarga

5. Mengevaluasi pemberian tatalaksana farmakologis

Intervensi yang diberikan :

1. Edukasi mengenai Tonsilitis serta kelainan-kelinan yang daat timbul

(Etiologi, Faktor Resiko, Gejala klinis, pemeriksaan utama dan

penunjang, penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, pencegahan).

Edukasi ini dapat dilakukan kepada pasien, keluarga, dan lingkungan

(secara holistik).

2. Menganjurkan pasien untuk memperbaiki pola makan gizi seimbang

dengan makan nasi tiga kali sehari, dan makan sayur-sayuran. Selain

itu mengurangi konsumsi air dingin selama proses penyembuhan

3. Menganjurkan pasien untuk beristirahat secara cukup

4. Memotivasi keluarga pasien untu mengawasi pola makan pasien

sehari-hari.

Rencana selanjutnya :

1. Menjalin hubungan yang baik dengan pasien

2. Memberitahukan pasien dan meminta ijin agar berkenan dilakukan

kunjungan ke rumah

Home Visit,

24 – 09 -2012

Saat Kedatangan di rumah dilakukan beberapa hal, yaitu :

1. Observasi keadaan pasien, baik secara anamnesis dan pemeriksaan

fisik

2. Observasi keadaan rumah pasien, dilihat dari segi rumah sehat

3. Observasi aktivitas sehari-hari

4. Observasi terhadap keluarga pasien

Intervensi yang dilakukan :

1. Mengedukasikan kepada ibu pasien untuk mengatur pola makan

pasien agar teratur dan bergizi seimbang.

2. Menjaga kebersihan kamar pasien, karena ventilasi di kamar pasien

kurang baik.

3. Mengedukasikan kepada ibu pasien untuk membatasi konsumsi air

dingin dan jajanan pasien

Home Visit,

27 – 09 -2012

Saat Kedatangan di rumah dilakukan beberapa hal, yaitu :

1. Observasi keadaan pasien, baik secara anamnesis dan pemeriksaan

fisik

2. Observasi terhadap pola makan pasien

Intervensi yang dilakukan :

1. Menanyakan keluhan pasien dan melakukan pemeriksaan fisik

2. Melihat dan menanyakan pola makan pasien

3. Mengedukasi untuk terus mengawasi pola makan pasien.

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA

Diagnostik Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek personal :

Keluhan utama : Pasien datang ke balai pengobatan puskesmas karena demam, dan

sakit pada saat menelan.

Harapan : ibu pasien berharap anaknya dapat kembali normal dan sehat

Kekhawatiran : ibu pasien khawatir penyakit anaknya bertambah parah

Aspek klinis:

Diagnosis Kerja : Tonsilitis

Diagnosis Banding : Parotitis

Terapi :

Paracetamol 500 mg, 5 tab

Amoxilin 250 mg, 6 tab

Glyceril Guaiacolat 100mg, 5 tab

Diaform 5 tab

Mf pulv no X S 3 dd 1

Aspek risiko internal:

Gaya hidup pasien yang kurang baik sehingga mengganggu imunitas tubuh

Pengetahuan pasien yang rendah akan penyakitnya sendiri.

Aspek psikososial keluarga dan lingkungan :

Hubungan pasien dengan orangtua dan kakaknya baik. Pasien merupakan anak bungsu

dari keluarganya.Akan tetapi pola asuh orangtua pasien kurang tegas, karena ibu pasien

selalu menuruti apa yang diinginkan anaknya. Termasuk dalam hal pemilihan makanan.

Derajat fungsional: 1 (pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa).

Faktor Pendukung terselesainya masalah kesehatan pasien

Orangtua pasien ingin agar anaknya cepat sembuh, sehingga dukungan orangtua tinggi

Pasien ingin agar cepat sembuh, dan ingin cepat sekolah

Faktor Penghambat terselesainya masalah pasien

Aktivitas orangtua yang telalu sibuk sehingga tidak dapat mengawasi pola makan pasien

Kurangnya pengetahuan pasien dan ibunya terhadap penyakitnya.

Kurangnya ketegasan orangtua pasien dalam membatasai makanan yang tidak baik untuk

anaknya

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

- Memberi edukasi kepada ibu pasien:

Untuk terus mengawasi pola makan pasien, dan mengubah pola makan pasien menjadi

lebih baik

Memberikan pasien obat hingga obat habis

Membatasi jajajan pasien

FOTO HOME VISIT

Pasien Mahardhika (6 tahun) dan ibunya Kamar tidur pasien

Tonsil Pasien T2/T2 Pemeriksaan Thorax

Ruang Dapur Kamar Mandi