Nomor Status : Nomor Registrasi : Tahun : Tanggal Masuk : Tanggal Meninggal :

STATUS PASIEN JIWA

Nama : Laki-laki/PerempuanUsia : Tempat Lahir : Status Perkawinan : Warga Negara : Agama : Suku Bangsa : Tingkat Pendidikan : Pekerjaan : Alamat dan No. telp. Keluarga terdekat pasien:Dikirim Oleh :

Nama Mahasiswa : NIM : Dokter Supervisor : Bangsal : Kegiatan : Ujian Kepaniteraan

MENGETAHUISUPERVISOR

(…………………………..)

STATUS PRESENS TANGGAL :

STATUS INTERNUSKeadaan Umum

Sensorium : Suhu: Berat Badan:Nadi : Pernafasan: Tinggi Badan: Tek. Darah : Turgor: Status Gizi:

Sistem Kardiovaskular : Sistem Respiratorik : Sistem Gastriinestinal : Sistem Urogenital : Kelainan Khusus :

STATUS NEUROLOGIKUSPanca Indera : Gejala rangsang Meningeal : Gejala Peningkatan TIK :

MataGerakan : Persepsi Mata : Pupil

Bentuk : Ukuran : Refleks cahaya : Refleks konvergensi:

Refleks Kornea : Pemeriksaan oftalmoskopi:

MotorikTonus : Koordinasi : Turgor : Refleks : Kekuatan :

Sensibilitas : Susunan syaraf vegetative : Fungsi Luhur : Kelainan khusus :

2

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN

Darah Rutin : Khusus:Urine Rutin : Khusus:Tinja Rutin : Khusus:LCS :

PEMERIKSAAN ELEKTROENSEFALOGRAFI (EEG)

PEMERIKSAAN RADIOLOGI BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN OTAK)

HASIL

3

STATUS PSIKIATRIKUSALLOANAMNESIS

Diperoleh dari : Umur : Alamat dan no.Telepon : Pendidikan : Hub dgn pasien :

Sebagai patokan dalam melakukan alloanamnesis, perhatikan petunjuk di bawah ini:1. Sebab utama membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa2. Keluhan utama pasien dalam serangan gangguan sekarang (yang didengar oleh keluarga/ pemberi

alloanamnesis)3. Riwayat perjalanan penyakit sekarang dan yang sebelumnya4. Riwayat hidup premorbid masa bayi, masa anak-anak, masa remaja, dewasa, dan selanjutnya;

gambaran ciri-ciri kepribadian premorbid5. Riwayat perkembangan organobiologik, penyakit-penyakit yang pernah diderita 6. Riwayat pendidikan, pekerjaan dan perkawinan7. Keadaan social ekonomi pasien atau orang tuanya8. Riwayat penyakit-penyakit di dalam keluarga (terutama gangguan jiwa atau penyakit yang ada

hubungannya dengan gangguan jiwa)

4

5

6

AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASISelama dilakukan autoanamnesis juga sekaligus dilakukan observasi atas sikap dan tingkah laku

pasien (bagaimana ekspresi wajah, sikap dan tingkah laku pasien selama berbicara atau menjawab pertanyaan yang diajukan)

Sebelum melakukan pemeriksaan ini, pemeriksa sudah menguasai kerangka yang terdapat pada “IKHTISAR DAN KESIMPULAN AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI” agar pemeriksa dapat menangkap dan mengenal gejala-gejala psikopatologi yang muncul.

Selama autoanamnesis berlangsung, gunakan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan jawaban pasien sedapat-dapatnya ditulis dalam kata-kata asli dari pasien (secara verbatim). Gejala-gejala psikopatologi yang tidak muncul secara spontan dapat dilakukan wawancara secara terpimpin, namun usahakan tidak bersifat sugestif.

Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protocol, tulislah yang perlu-perlu saja. Cerita pasien yang tidak perlu diberi tanda …. Yang memisahkan antara bagian cerita pasien yang ditulis sebelum dan sesudahnya.

Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protocol seperti dibawah ini: Kalimat ucapan ditulis dalam tanda petik “…..” dan hasil observasi yang berkaitan ditulis dalam tanda kurung ( ) di belakang kalimat tersebut.

Sebelum penulisan protocol tersebut, terlebih dahulu deskripsikanlah keadaan dan penampilan pasien ketika ditemui untuk diajak wawancara.

PEMERIKSA PASIENINTERPRETASI

(PSIKOPATOLOGI)

7

8

9

10

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI)

KEADAAN UMUMKesadaran/sensorium : Perhatian : Sikap : Inisiatif : Tingkah Laku Motorik : Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan): Ekspresi Fasial : Verbalisasi : Kontak Psikis

Kontak Fisik : Kontak Mata : Kontak Verbal :

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)1. Keadaan Afektif : 2. Hidup Emosi

Stabilitas : Dalam-dangkal :Pengendalian : Adekuat-adekuat :Echt-Unecht : Skala Diferensiasi :Einfuhlung : Arus Emosi :

3. Keadaan dan fungsi IntelektualDaya ingat :Daya Konsentrasi :Orientasi

Tempat :Waktu :Personal :

Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah :Discriminative Judgement :Discriminative Insight :Dugaan taraf intelegensi : Kemunduran intelektual :

4. Kelainan Sensasi dan PersepsiIlusi :Halusinasi :

5. Keadaan Proses BerpikirPsikomotilitas :Mutu Proses Berpikir :Arus Pikiran

Flight of Ideas Inkoherensi Sirkumstansial Tangensial Terhalang TerhambatPerserverasi Verbigerasi Lain-lain

Isi PikiranPola sentral Tidak ada Rasa permusuhan/dendam Waham

Fobia Hipokondria

11

Konfabulasi Isi pikiranPerasaan inferior Perasaan berdosa/salah Lain-lain

Pemikiran pikiranObsesiAlienasi

Bentuk Pikiran Autistik SimbolikParalogik SimetrikKonkritisasi Lain-lain

Lain-lain: 6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

Abulia/Hipobulia VagabondageStupor PyromaniaRaptus/Impulsivitas MannerismeKegaduhan Umum Autisme Deviasi seksual LogoreEkopraksi Mutisme Ekolalia lain-lain

7. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara jelas (overt) (banyak, sedikit, tidak ada)……… ………………………………………………………………………….

8. Reality Testing Ability……… ………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal : 2. Evaluasi social (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal : 3. Evaluasi lain-lain tanggal :

(Bila ada, hasil dilampirkan)

12

FOLLOW UP

13

RESUME

I. IDENTIFIKASI

II. STATUS INTERNUSSensorium : Tinggi badan :Nadi : Berat Badan :Tekanan darah : Status Gizi :Frekuensi napas : Suhu :

III. STATUS NEUROLOGIKUS

IV. STATUS PSIKIATRIKUSSebab Utama: Keluhan Utama: Riwayat Perjalanan Penyakit:

14

15

16

FORMULASI DIAGNOSTIK

17

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Berdasarkan PPDGJ IIIAKSIS I : AKSIS II : AKSIS III : AKSIS IV : AKSIS V :

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

TERAPI

PROGNOSIS

18