STATUS UJIAN

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh:

Genta G. Tamzil1102009120Pembimbing:

dr. Salikur Kartono, SpKJ

Penguji:

dr. Suzy Yusna, SpKJdr. Galianti, SpKJ

SMF Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ dr. Soeharto Heerdjan

Fakultas Kedokteran Universitas YARSIPeriode November - Desember 2014STATUS PSIKIATRI

Nama: Genta G. TamzilNPM : 1102009120 (YARSI)Tanda Tangan

Pembimbing : dr. Salikur Kartono, SpKJKonsulen Penguji:1. dr. Suzy Yusna, SpKJ2. dr. Galianti, SpKJ

Nomor Rekam Medik

: 01.04.xxNama Pasien

: Tn. MNama Dokter yang Merawat

: dr. Asmarahadi, SpKJTanggal Masuk RS

: 04 Desember 2014Rujukan/datang sendiri/keluarga: Keluarga

I. IDENTITAS PASIENNama Pasien

: Tn. MTempat, Tanggal Lahir: Jakarta, 1982Usia

: 32 tahunJenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat

: Jl. Kapuk Rt 012/012,Kecamatan Cengkareng Jakarta BaratAgama

: IslamPendidikan

: SMPPekerjaan

: Tidak bekerjaStatus Perkawinan

: BerceraiII. RIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesis dilakukan pada: Rabu, 17 Desember 2014 pukul 08:0009.00 WIB (Bangsal Perkutut). Kamis, 18 Desember 2014 pukul 08:0009.00 WIB (Bangsal Perkutut).

Jumat, 19 Desember 2014 pukul 10.00-11.00 WIB (Bangsal Perkutut).Alloanamnesis: Terhadap adik pasien (Tn. M) via telepon pada hari Kamis, 18 Desember 2014 pukul 13:0013:30 WIB. Data lainnya didapat dari rekam medis pasien dan perawat ruangan.

A. KELUHAN UTAMAPasien mengamuk dan marah marah sejak 2 hari yang lalu.B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien dibawa oleh kedua kakak nya ke IGD RSJSH pada tanggal 4 Desember 2014 karena mengamuk dan marah - marah sejak 2 hari yang lalu. Pasien mendengar suara suara yang membuatnya marah, karena suara tersebut me juga dikatakan mengalami perubahan perilaku, seperti misalnya sering jalan mondar-mandir, dan sulit tidur. Beberapa hari yang lalu, pasien terlibat dalam suatu adu mulut dengan ibunya karena ibu pasien menyuruh untuk minum obat tetapi pasien tidak mau karena merasa jika minum obat malah membuatnya ingin marah-marah.Di kesehariannya, pasien biasa membantu pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mengepel, dan mencuci piring. Di siang hari Pasien menjadi tukang parkir yang letaknya tidak jauh dari rumah. Pasien memiliki seorang kakak laki-laki yang merupakan sosok yang diseganinya, dia biasa datang ke rumah setiap hari untuk menyuruh pasien meminum obat. Namun, 2 minggu terakhir kakak pasien tidak datang ke rumah dikarenakan urusan pekerjaan, akibatnya pasien tidak meminum obat walaupun ibunya sudah menyuruhnya. Sejak saat itu, pasien mulai gelisah, jalan mondar-mandir, dan sulit tidur.

Sampai pada suatu hari pasien terlibat adu mulut dengan ibunya karena ibu pasien menyuruh untuk mandi tetapi pasien tidak mau. Pasien mulai berteriak dan memecahkan kaca sehingga ibu pasien berinisiatif menelpon anak tertuanya untuk datang menenangkan pasien. Saat kakak pasien datang dan baru saja turun dari motor dengan segera pasien mendatanginya dan langsung menonjok kakaknya dan menendang motornya berkali-kali.

Menurut pasien, alasannya melakukan hal tersebut adalah karena kakaknya memiliki niat jahat terhadap dirinya. Hal tersebut dirasakan karena kakak pasien selalu datang untuk memata-matainya hampir setiap hari dan sering mengolok-oloknya. Selain kakaknya, pasien juga merasa ibu beserta adik-adiknya berkomplot dengan kakaknya untuk membenci dirinya. Pasien merasa dibenci karena ibunya pilih kasih, hanya menyuruh minum obat kepada dirinya dan tidak kepada saudara-saudaranya yang lain. Pasien juga merasa saudara-saudaranya sirik terhadap barang-barang yang dimiliki oleh dirinya. Karena alas an-alasan tersebut, pasien menjadi mudah marah.

Pasien juga suka mendengar suara-suara yang tidak dapat didengar oleh orang lain, suara-suara itu mengomentari bahwa keluarganya memiliki niat jahat kepada dirinya. Saat pasien memukul kakaknya, suara-suara tersebut juga ikut mendukung perbuatannya. Suara tersebut muncul dengan frekuensi seminggu sekali, awalnya pasien tidak menghiraukan suara-suara tersebut dan hanya mendiamkannya, namun beberapa hari belakangan suara tersebut dirasa semakin sering didengar. Pasien menyangkal melihat sesuatu yang tidak dapat dilihat, disentuh, dan dicium baunya oleh orang lain. Sebelum diwawancara pasien jalan mondar mandir sambil bernyanyi-nyanyi sendiri sambil sesekali menyapa sambil menertawakan pasien lain. Pasien terlihat kurang rapi, mengenakan pakaian dari RS, dan memakai peci dan sarung. Saat dilakukan pemeriksaan pasien mengatakan untuk duduk di tempat yang aman karena takut pasien lain akan mendengar pembicaraan dan mengambil makanannya. Selama diwawancara pasien nampak bersemangat dan senang ditanya-tanya, cara berbicara pasien spontan, lancar, cerewet, volume agak tinggi, dan tidak memiliki gangguan berbicara. Pasien mengingat alasan awal dibawa ke RS hingga pertama kali mengalami sakit, sarapan pagi hari, dan kegiatan sebelum dilakukan wawancara.

Saat sedang menceritakan tentang kehidupannya pasien sering kali menceritakan hal lain yang tidak berhubungan dengan apa yang dia ceritakan pada awalnya, namun jika ditanya kembali pasien dapat kembali fokus. Selama dirawat di RS pasien mengatakan perasaannya sudah mulai tenang, tidak lagi mendengar suara-suara yang tidak dapat didengar oleh orang lain, dan dapat meredam amarahnya. Keyakinan kalau keluarganya memiliki niat jahat kepadanya semakin berkurang walaupun masih ada perasaan bahwa keluarganya dengan sengaja menelantarkannya di RS dan tidak peduli kepadanya. Kemampuan membaca dan menulis pasien baik, dapat menulis nama saudara-saudaranya dan dapat membaca satu kalimat yang diberikan pemeriksa. Pengetahuan umum pasien terbilang baik karena mengetahui nama presiden dan wakil presiden Indonesia, kecerdasan pasien kurang baik karena tidak dapat mengetahui arti pribahasa ada udang di balik batu, konsentrasi pasien baik karena dapat menjawab pertanyaan seratus dikurangi tujuh sebanyak lima kali, orientasi waktu, tempat, dan orang pada pasien baik karena mengetahui tahun kini, dapat menyebutkan bahwa sedang di RS, dan mengetahui bahwa sedang diwawancara oleh dokter muda. Kemampuan menolong diri sendiri pasien baik karena dapat makan, mandi, dan berpakaian sendiri. Pasien mampu membantu perawat di ruangan untuk membagikan snack, pasien juga mengatakan bahwa kalau menemukan dompet di jalan akan mengembalikan ke pemiliknya. Pasien mengetahui bahwa dia sakit namun sekaligus menyangkal.

Obat yang diberikan di RS dirasa pasien cocok karena membuat pasien dapat meredam amarahnya, mengurangi kegelisahannya, dan tidur nyenyak. Pasien tidak merasa bahwa obatnya menyebabkan efek samping yang membuatnya tidak nyaman. Pasien merasa betah berada di RS karena terhindar dari keluarganya yang sirik dan benci kepadanya, namun ada perasaan rindu terhadap keluarga walaupun perasaan tersebut disangkal kembali olehnya dengan keyakinan bahwa keluarganya membenci dirinya dan menelantarkannya. Namun pasien berkali-kali mengatakan ingin dijenguk oleh keluarganya.C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan PsikiatrikPada tahun 2011 pasien pertama kali dirawat di RSJSH selama kurang lebih 1 bulan karena pasien marah marah dan mengamuk2. Riwayat Gangguan Medik Riwayat trauma kepala, kejang, dan penurunan kesadaran tidak ada.

Riwayat nyeri dada dan sesak napas disangkal.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien adalah seorang perokok. Dalam sehari, pasien dapat menghabiskan satu bungkus rokok sendirian. Pasien pertama kali merokok pada saat usia sekolah SMP, saat itu pasien membeli sendiri rokoknya. Ayah dan kakak pasien merupakan seorang perokok juga. Pasien mengatakan pernah mengkonsumsi putaw dan ganja. Putaw hanya pernah dicoba satu sampai dua kali dengan cara disuntik ke pembuluh darah pada lengan pasien saat masih sekolah di STM, saat itu dia ditawari oleh temannya, namun kapok karena teman yang menawarinya meninggal dunia. Ganja lebih sering dikonsumsi oleh pasien karena penggunaannya yang lebih mudah dan efeknya yang menyenangkan yaitu membuat ngefly. Pasien mengatakan pernah meminum alkohol hanya sekali-sekali saja ketika berkumpul dengan teman-temannya (sudah lama tidak minum). Apabila tidak minum, pasien tidak berusaha mencari alkohol (social drinker).4. Riwayat Perjalanan Penyakit2010

2011

2012

2012

2013

2014

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Pranatal dan Perinatal

Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak ke dua dari enam bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan, dan ditolong oleh bidan. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir, dan cacat bawaan.

2. Riwayat Perkembangan Fisik dan Kepribadiana. Masa Kanaki. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala saat kecil.

ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien merupakan anak yang ceria, dengan banyak teman disekelilingnya, prestasi belajarnya cukup baik, tidak pernah tinggal kelas, selain itu biasa biasa saja, pasien tumbuh dan berkembang dengan baik, seperti anak anak lain sebayanya. Pasien tergolong anak yang baik dan mudah bergaul.iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien mempunyai banyak teman dilingkungan sekolah dan rumahnya, suka bergaul. Prestasi belajarnya cukup baik, tidak pernah tinggal kelas.

iv. Masa dewasaPasien cenderung tertutup kepada keluarga, mengenai masalah pribadinya (pergaulan dan percintaanya).3. Riwayat PendidikanSD (6-12 tahun)Pasien bersekolah SD didaerah cengkareng. Prestasi akademik pasien biasa saja, pasien tidak pernah mendapat rangking 10 besar, pasien selalu naik kelas dan tidak ada masalah dengan teman teman ataupun staff pengajar.

SMP (12-15 tahun)

Pasien bersekolah SMP didaerah cengkareng. Pasien tidak pernah mendapat rangking 10 besar, pasien selalu naik kelas dan tidak pernah ada masalah dengan teman teman ataupun staff pengajar.4. Riwayat PekerjaanSetelah lulus dari STM, pasien bekerja di KAMRA (Keamanan Rakyat) selama 5 tahun dan bekerja di bidang keamanan. Pasien merasa bangga dan disegani saat bekerja sebagai keamanan rakyat sehingga merasa pekerjaan tersebut dapat melindungi dirinya dari orang-orang yang mau berniat buruk kepadanya. Saat KAMRA dibubarkan pada tahun 2000 pasien tidak memiliki pekerjaan dan mulai kembali merasa tidak nyaman dengan keadaan sekitarnya. Keluarga pasien dianggap menekan pasien untuk mencari pekerjaan lain, ditambah kakaknya yang selalu marah jika melihat pasien menganggur.5. Kehidupan BeragamaPasien adalah penganut agama Islam, pasien taat beribadah.6. Kehidupan Sosial dan PerkawinanPasien tinggal bersama ibu dan tiga orang adiknya. Ayahnya sudah meninggal pada tahun 2012. Kakak tertuanya tidak lagi tinggal serumah karena sudah berkeluarga, begitu juga dengan salahsatu adiknya. Ibunya sudah lanjut usia sehingga memiliki berbagai keterbatasan aktifitas dan tidak dapat menjaga pasien dengan baik, oleh karena itu kakak tertuanya yang walaupun sudah tidak tinggal serumah dengannya masih sering ke rumah untuk memantau perkembangan dan menyuruh pasien meminum obat. Hubungan pasien dengan ibu dan adik-adiknya tidak akrab. Pasien merasa ibu dan adik-adiknya bersekokongkol dengan kakaknya untuk membenci dan sirik terhadap dirinya.7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:

Laki-laki Pasien

Perempuan

Laki-laki (meninggal)III. STATUS MENTALPemeriksaan status mental dilakukan pada hari Kamis, 18 Desember 2014.

A. DESKRIPSI UMUM

1. PenampilanPasien memakai baju dari RS, berperawakan rata-rata dengan tinggi badan sekitar 160an cm dan berat badan 60an kg. Pasien berambut hitam dengan potongan rapi, kumis dan jenggot tampak tumbuh jarang-jarang, penampilan fisik sesuai dengan usia.2. Kesadaran sensorium/neurologik: compos mentis.3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Sebelum wawancara: tenangb. Selama wawancara: tenangc. Sesudah wawancara: tenang4. Sikap Terhadap Pemeriksa: kooperatif.5. Pembicaraan

a. Cara berbicara

: artikulasi jelas, intonasi baik, volume sedang, kecepatan sedang.b. Gangguan berbicara: tidak ada.B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan/mood: hipotimia2. Afek

: menyempit, serasi.C. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi

: auditorik (+), mendengar suara bisikan yang

menyuruhnya mengamuk dan marah marah visual (+), melihat sesosok bayangan berupa anak kecil, kelelawar dan laba laba.2. Ilusi

: tidak ada.3. Depersonalisasi

: tidak ada.4. Derealisasi

: tidak ada.D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf Pendidikan

: SMP.2. Pengetahuan Umum: baik (menyebutkan nama presiden Indonesia kini).3. Kecerdasan

: baik (dapat menjawab arti pribahasa ada udang dibalik batu)4. Konsentrasi

: baik (serial sevens).5. Orientasi

a. Waktu

: baik (dapat menyebut bulan dan tahun kini).b. Tempat

: baik (mengetahui sedang berada di RS).c. Orang

: baik (mengenali dokter muda yang sedang mewawancarainya).6. Daya Ingat

a. Jangka panjang: baik (menceritakan perjalanan hidup secara singkat).b. Jangka pendek

: baik (mampu menyebutkan menu sarapan tadi pagi).c. Segera

: baik (menyebutkan nama lawan bicara setelah berkenalan).7. Pikiran Abstraktif

: baik (dapat menyebutkan perbedaan dan persamaan

antara pulpen dan pensil).8. Visuospasial

: baik (menunjukkan arah dari RSJ ke cengkareng).9. Bakat Kreatif

: bisa menyanyi.10. Kemampuan menolong diri sendiri: baik (masih dapat makan dan mandi sendiri).E. PROSES PIKIR

1. Arus Pikir

a. Produktivitas

: cukup, tidak berlebihan.b. Kontinuitas

: asosiasi longgarc. Hendaya bahasa: tidak ada. 2. Isi Pikir

a. Preokupasi

: tidak ada.b. Waham

: (+) meyakini bahwa ada arwah almarhum temannya yang mengikutinya.c. Obsesi

: tidak ada.d. Fobia

: tidak ada.e. Gagasan rujukan: tidak ada.f. Gagasan pengaruh: tidak ada.F. PENGENDALIAN IMPULS: terganggu.G. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial: baik (mengakrabkan diri dengan pasien lain dengan cara menyapa dan berkenalan, membantu perawat di ruangan untuk membagikan merapihkan tempat tidur).2. Uji daya nilai: baik (akan mengembalikan dompet hilang).3. Daya nilai realitas: terganggu.H. TILIKAN

: 1, pasien tidak merasa dirinya sakit.I. RELIABILITAS: dapat dipercaya.IV. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS INTERNUS

1. Keadaan Umum

: baik.2. Kesadaran

: compos mentis.3. Tekanan Darah

: 120/80 mmHg.4. Frekuensi Nadi

: 88x/menit.5. Frekuensi Napas

: 22x/menit. 6. Suhu Badan

: 36,5oC.7. Bentuk Tubuh

: normal.8. Kepala dan leher

: normocephal, deformitas (-).

9. Sistem Kardiovaskular: bunyi jantung I/II normal, murmur (-).10. Sistem Respiratorius: bunyi napas vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-).11. Sistem Gastrointestinal: abdomen cembung, lembut, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-).

12. Sistem Muskuloskeletal: ekstremitas ( akral hangat, capillary refill time