Page 4 of 4

STATUS PSIKIATRII. IDENTITAS PASIENNama: Umur: Jenis Kelamin: Pekerjaan: Alamat: Pendidikan: Agama: Suku bangsa: Status pernikahan: Tanggal Masuk RS:

II ALLO ANAMNESISDiambil tanggal ..............., diperoleh dari :12

Nama

Umur

Alamat

Pekerjaan

Pendidikan

Hubungan dengan pasien

Lama kenal

Sifat perkenalan(jauh/dekat)

1. KELUHAN UTAMA (Alasan dibawa ke rumah sakit)2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Fase terakhir di mana pasien tidak pernah mengalami kesembuhan sempurna)a. Keluhanb. Gejalac. Tanda3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (Fase terakhir di mana pasien tidak pernah mengalami kesembuhan sempurna)a. Keluhanb. Gejalac. Tanda4. FAKTOR PENCETUS (Hal hal yang mendahului penyakit, berkaitan langsung dengan munculnya gangguan jiwa)a. Faktor Organik b. Faktor Psikososial5. RIWAYAT KELUARGA (keluarga inti maupun extended, masih hidup maupun telah meninggal yang mengalami gangguan jiwa)6. SILSILAH KELUARGA (alur ke atas, sampai dengan 3 generasi di atasnya-jadi pasien adalah generasi ke-4)7. KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT8. RIWAYAT PERSALINANa. Usia kehamilan saat dilahirkanb. Adanya penyulit kehamilanc. Proses persalinand. Adanya penyulit persalinan9. RIWAYAT PERKEMBANGAN AWAL (lahir sampai dengan usia 5 tahun)a. Pola asuhb. Siapa yang mengasuh10. RIWAYAT KEHIDUPAN REMAJA/DEWASAa. Aktivitas peer groupb. Aktivitas percintaanc. Aktivitas sosial lain 11. RIWAYAT PERKEMBANGAN SEKSUALa. Usia menarcheb. Usia mulai pubertas (mulai terjadi perubahan suara/bentuk tubuh)c. Usia mulai tertarik kepada lawan jenis12. RIWAYAT PENDIDIKANa. Pendidikan terakhirb. Riwayat tinggal kelas13. RIWAYAT PERKAWINAN14. RIWAYAT PEKERJAANa. Ketekunanb. Inovasic. Tanggungjawab15. AKTIVITAS MORAL SPIRITUALa. Aktivitas dalam kegiatan keagamaanb. 16. AKTIVITAS SOSIAL (dalam 1 tahun terakhir sebelum masuk rumah sakit) (=Global Assessment Functioning ?) DAN STATUS EKONOMIa. Hubungan interpersonalKESAN: ALLO ANAMNESIS DAPAT/TIDAK DAPAT DIPERCAYARINGKASAN ALLO ANAMNESIS

III AUTO ANAMNESIS (PEMERIKSAAN PSIKIATRIK)1. KESAN UMUM2. SIKAP3. TINGKAH LAKU4. KESADARAN5. ORIENTASI6. PROSES PIKIR7. ROMAN MUKA8. AFEK9. PERSEPSI10. HUBUNGAN JIWA11. PERHATIAN12. INSIGHT/TILIKAN DIRIIVSINDROMA PSIKIATRIKV.DIAGNOSIS BANDINGVI.PEMBAHASANVII.DIAGNOSIS MULTIAKSIALAxis I : Axis II : Axis III: Axis IV: Axis V:

VIII. RENCANA TERAPI1. OrganobiologisFarmakologis : Non farmakologis: ECT (Terapi Kejang Listrik)

2.PsikoterapiManipulasi Keluarga

3.Sosioterapi

IX. PROGNOSISa. PremorbidPrognosis

Riwayat penyakit keluargaTidak AdaBaik

Pola asuh keluargaDiperhatikanBaik

Kepribadian premorbidIntovertBuruk

Stressor psikososialAdaBaik

Sosial ekonomiKurangBuruk

Riwayat penyakit yang samaTidak adaBaik

b. MorbidPrognosis

Onset usia dewasa mudaYaBuruk

Jenis penyakitDepresi Berat Dengan Ciri PsikotikBuruk

Perjalanan penyakitAkutBaik

Kelainan organikTidak adaBaik

Respon terapiBelum dapat dinilai