STATUS PASIEN

8

STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : NIM :

NAMA PASIEN

:

PENDIDIKAN :

UMUR/TGL LAHIR :

AGAMA :

JENIS KELAMIN

:

SUKU :

PEKERJAAN

:

NO RM RSAA :

ALAMAT

:

TANGGAL :

STATUS PERNIKAHAN : ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ):

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum

:

Kesadaran

:

Keadaan gizi

:

Pemeriksaan Thorak

:

Pemeriksaan Abdomen

:

STATUS DERMATOLOGIS/ VENEREOLOGIS

( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )

PEMERIKSAAN SARAF TEPI :

TES SENSIBILITAS KULIT :

( Raba- Nyeri Suhu )

TES LAIN :

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA:

KELAINAN KUKU

:

KELAINAN RAMBUT

:

KELAINAN KELENJER LYMFE :

( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

DARAH: - Rutin : Hb. Leuko Eri............... LED................. Dift..

- Khusus :

URINE : - Rutin : - Khusus :

FAECES : - Rutin :

- Khusus :

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung :

Pewarnaan dengan KOH 10% :

Pewarnaan GRAM :

Pewarnaan GIEMSA :

Pewarnaan Ziehl Neelsen :

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :

Tes Serologi VDRL : - Kualitatif :

- Kuantitatif :

Tes Serologi TPHA : - Kualitatif :

- Kuantitatif :

Tes Serologi Lain :

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI :

PEMERIKSAAN LAIN :

PEMERIKSAAN ANJURAN :

RESUME :

DIAGNOSIS BANDING:

DIAGNOSIS:

TERAPI

UMUM:

KHUSUS:

SISTEMIK

LOKAL

TINDAKAN:

PROGNOSIS

:

QUO AD SANAM

:

QUO AD VITAM

:

QUO AD KOSMETIKUM:STATUS UJIAN PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : NIM :

NAMA PASIEN

:

PENDIDIKAN :

UMUR/TGL LAHIR :

AGAMA :

JENIS KELAMIN

:

SUKU :

PEKERJAAN

:

NO RM RSAA :

ALAMAT

:

TANGGAL :

STATUS PERNIKAHAN : ANAMNESIS :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum

:

Kesadaran

:

Keadaan gizi

:

Pemeriksaan Thorak

:

Pemeriksaan Abdomen

:

STATUS DERMATOLOGIS/VENEROLOGIS:PEMERIKSAAN SARAF TEPI :

TES SENSIBILITAS KULIT :

TES LAIN :

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA:

KELAINAN KUKU

:

KELAINAN RAMBUT

:

KELAINAN KELENJER LYMFE :

( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

DARAH: - Rutin : Hb. Leuko Eri............... LED................. Dift..

- Khusus :

URINE : - Rutin : - Khusus :

FAECES : - Rutin :

- Khusus :

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung :

Pewarnaan dengan KOH 10% :

Pewarnaan GRAM :

Pewarnaan GIEMSA :

Pewarnaan Ziehl Neelsen :

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :

Tes Serologi VDRL : - Kualitatif :

- Kuantitatif :

Tes Serologi TPHA : - Kualitatif :

- Kuantitatif :

Tes Serologi Lain :

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI :

PEMERIKSAAN LAIN :

PEMERIKSAAN ANJURAN :

RESUME :

DIAGNOSIS BANDING:

DIAGNOSIS:

TERAPI

UMUM:

KHUSUS:

SISTEMIK

LOKAL

TINDAKAN:

PROGNOSIS

:

QUO AD SANAM

:

QUO AD VITAM

:

QUO AD KOSMETIKUM:

STATUS PASIEN Mini-CEX

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : NIM :

NAMA PASIEN

:

PENDIDIKAN :

UMUR/TGL LAHIR :

AGAMA :

JENIS KELAMIN

:

SUKU :

PEKERJAAN

:

NO RM RSAA :

ALAMAT

:

TANGGAL :

STATUS PERNIKAHAN : RESUME :

DIAGNOSIS BANDING:

DIAGNOSIS:

TERAPI

UMUM:

KHUSUS:

R/

PROGNOSIS

: