IDENTITAS PASIEN

Nama: Ny. XUmur : 40 tahun

I. Anamnesis1. Keluhan Utama: Perut mulas mulas2. Keluhan Tambahan: -3. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan perut mulas-mulas sejak 10 jam sebelum masuk UGD RS UKI. Perut terasa seperti diremas-remas, hilang timbul dan semakin lama keluhan dirasakan semakin berat. Mulas muncul 3x setiap + 15 menit. Keluar flek darah disangkal. Riwayat trauma disangkal. Haid pertama dari haid terakhir tanggal 2 Agustus 2012. Saat ini pasien sedang hamil 35 minggu, G4P2A1, riwayat antenatal care baik, tidak ada keluhan. Riwayat persalinan sebelumnya yaitu Sectio Caesarea sebanyak 2x. Pasien sudah tidak merasakan gerakan janin sejak 1 hari sebelum masuk RS. 2 minggu sebelum masuk RS pasien pernah mengalami demam, demam muncul secara perlahan dan berlangsung sepanjang hari. Pasien tidak mengukur suhu tubuhnya. Selama demam pasien tidak berobat ke dokter dan tidak minum obat untuk megurangi demamnya.4. Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal5. Riwayat Haid: Haid pertama umur 12 tahun Siklus: Teratur, 28-30 hari. Durasi: Reguler ( 26-30 hari ) Kuantitas: 3-4 kali ganti pembalut ( + 120cc ) Haid pertama dari haid terakhir tanggal 2 Agustus 2012 selama 4 hari, sebanyak + 120cc, sehingga perhitungan partus adalah tanggal 9 Mei 2013.

6. Riwayat Perkawinan :Perkawinan pertama, dengan suami sekarang sudah 10 tahun.7. Riwayat kehamilan, kelahiran nifas yang sudah-sudahI. Sectio Caesaria a.i janin besarII. Sectio Caesaria a.i jarak kehamilan terlalu dekat ( 6 bulan )III. AbortusIV. Ini Jumlah anak yang hidup : 2 orangUmur anak terakhir : 8 tahun8. Riwayat Penyakit : Penyakit dahulu: disangkal Penyakit dalam keluarga: disangkal9. Riwayat Operasi: Sectio Caesaria tahun 2004 Sectio Caesaria tahun 2005 Kuretase tahun 2008

II. PEMERIKSAAN UNTUK PERSALINAN1. Pemeriksaan Umum : Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Composmentis Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 80x/menit Nafas: 20x/menit Suhu: 36,90 C Berat badan: 65kg Tinggi badan: 156cm BMI: 26,6 metric Mata: Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, air mata + Telinga: Normotia, liang telinga lapang/lapang, secret -/-, serumen -/- Hidung : Cavum nasi lapang/lapang, septum deviasi -/-, secret-/- Mulut: Mukosa bibir lembab Tonsil: T1-T1, tidak hiperemis Faring: tidak hiperemis Leher: trakea di tengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening Mammae: ASI -/- Massa -/- Nyeri -/- Retraksi -/- Thoraks:Inspeksi: Pergerakan dada simetris kanan = kiri,Palpasi: Vocal fremitus simetris kanan = kiri, Perkusi: Sonor kanan = kiriAuskultasi: Bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-, Bunyi jantung I dan II normal, murmur -/-, gallop -/- AbdomenInspeksi: Perut tampak buncit sesuai masa kehamilan, linea nigra +Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), defense muscular (-),Perkusi: Timpani, nyeri ketok (-)Auskultasi: Bising usus (+), 3x/menit Genitalia:Flek : -Fluour : -2. PEMERIKSAAN OBSTETRIK Pemeriksaan LuarLeopold I: TFU 35cm,Bagian teratas janin teraba bulat, lunak, tidak melenting. Kesan bokong.Leopold II: pada perut sebelah kanan teraba keras, datar, memanjang, tidak terputus-putus kesan punggung kanan.Leopold III: Pada bagian bawah teraba bulat, keras, melenting kesan kepala.

Tgl. & JamTFULetak pres. &turunnyaHISBJJEdemEks.Umur kehamilan

FrekLamaKekua-tanRelak

9/4/13 5.30 WIB35cmPreskep3x20kuat+--35 mgg

Leopold IV: tangan pemeriksa membentuk sudut konvergen, kepala belum masuk PAP. Pemeriksaan Dalama. Inspekulo: tidak dilakukanb. Vagina Toucher Keadaan porsio dan pembukaan : Porsio axis posterior, lunak, pembukaan (-) Ketuban : (+) Stasion: Hodge I Posisi: Presentasi kepalac. Pemeriksaan panggul: tidak dilakukan

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah: Hb: 8,8 gr/dL Leukosit: 12600/uL Hematokrit: 27% Trombosit : 368000/uL Hemostasis:Masa perdarahan: 1.30 menitMasa pembekuan: 12.30 menitMasa protrombin: - Kontrol: 13 detik - Pasien: 15 detik Hit. Jenis: -Gol. Darah: -WR/Khan/VDRL : - Gula darah sewaktu: 80mg/dl Imunologi: HbsAg Non reaktif Urine: Protein: - Sedimen: - Reduksi : -Diagnosis:Ibu: G4P2A1, hamil 35 minggu, ancaman partus premature + suspek IUFDFetus: Janin tunggal, susp. IUFDPrognosis:Ibu: Dubia ad bonamFetus: Dubia ad malamPenanganan:1. Rawat inap2. Observasi Keadaan umum, tanda-tanda vital,kontraksi, dan DJJ3. Periska H2TL, MP3, GDS, dan HbsAg4. Rencana USG Kehamilan5. Diet : Puasa sementara6. IVFD : I Dextrose 5% + Bricasma ( 16 tetes/menit )7. Menjelaskan kepada pasien tentang keadaan kehamilan dan rencana perawatan.

FOLLOW UP

9 April 2013Pukul 07.00 WIBPH : 1S : perut mulas-mulas, O : Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis TD : 100/80 mmHg Nadi : 80x/menit Nafas : 20x/menit Suhu : 36,50C Status Generalis :Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis. Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time