Status Pasien
7
Status Pasien 1. Identi ta s Pas ie n Na ma :T n . M Um ur :4 2 t a h un J e ni s k e l a mi n :L a ki - l a ki Al a ma t :K e r s ik a n G ene ng ,N g aw i - J awa Ti mur Pe ke r a n :P e t an i N ! " M :# $% #$ &$ & Ta ng g a l ma s u k : 2 $M e i 2#$ ' 2. Ha si l Peme ri ks aan A. Anamnesis a. Keluhan umum : (atuk ). "P* : Pasien meru+akan ruukan ari "*U Ngawi. Pasien telah irawat selama % ha ri i "*U Ngawi kemu i an i ru uk ke "*U r. M!ewa r i untuk tinakan le)ih lanut. Pasien mengeluh )atuk seak 2 )ulan ang lalu. (atuk mun/ul hilang tim)ul. (atuk tiak i+engaruhi !leh waktu, /ua/a mau+un 0akt!r +en/etus lainna. Pasien mengeluh )atuk semakin lama semakin +arah. (atuk )erahak engan ahak )erwarna +utih terkaang kuning kehiauan. Pasien tiak mengeluhkan aana )atuk )erarah. (atuk )erkurang engan !)at ang i mi num seniri namun setel ah it u mun/ul lagi . (atuk a ng irasakan +asien terkaang hingga mengganggu akti0itas. Pa s i e n t i a k me ng e l u hk a n a a na se sa k n a 0 as , na mu n t e r a +a t n e r i a a . N e r i a a i r asa ka n + a a a a ka na n m e n e m ) us hi ng ga k e + u ngu n g. P as i e n m e n ge l uh ka n ke l ua r k e r i n ga t m a l a m h a r i t a n +a a kt i0i t as , + e n u r una n na 0 s u m a k a n a n )e r a t )a a n a n g me nu r u n 1 2k g a l a m $ )ul a n . Pa s i e n t i a k me nge l uh k a n a a na ema m. P a s i e n u ga me ng e l u h ka n a a na n e r i +i ng ga ng se a k 1 $mi ng g u a ng l a l u hi ng ga + as i e n t i a k ) i s a u u k. ( A ( a n ( AK a l a m ) a t as n !r ma l . /. "P "i wa a t as ma : i sa n gk a l "i wa a t )a t ukl a m a : 3 "i wa a t )a t uk a r a h : i sa n gk a l "i wa a t +e ng ! )a t an 5 A T : i sa n gk a l "i wa a t 6i +e r t ens i : i sa n gk a l "i wa a t i a )e t es Me li t us : i sa n gk a l "i wa a t Al e r gi 7 at !+i : i sa n gk a l "i wa a t Pe n a ki t J a nt un g : i sa n gk a l "i wa a t M !n ! k : 3s e a k t a ng g a l$ 8 Me i2 #$' k em u i a n i u u k s a t ini k e" *U r M !e wa r i "i wa a t +e ke r a n : P e t a ni
description
Interna
Transcript of Status Pasien
7/17/2019 Status Pasien
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-568d35ec1d355 1/7
Status Pasien
1. Identitas Pasien
Nama :T nM
Um ur :4 2tahun
Jeni skelamin :L aki-laki
Al ama t :K ersikan G eneng ,N gawi-Jawa Timur
Peke raan :P etani
N! "M :# $%#$&$&
Tang galma su k : 2$Mei2#$ '
2. Hasil Pemeriksaan
A. Anamnesis
a. Keluhan umum : (atuk
). "P* :
Pasien meru+akan ruukan ari "*U Ngawi. Pasien telah irawat selama %
hari i "*U Ngawi kemuian iruuk ke "*U r. M!ewari untuk
tinakan le)ih lanut. Pasien mengeluh )atuk seak 2 )ulan ang lalu. (atuk
mun/ul hilang tim)ul. (atuk tiak i+engaruhi !leh waktu, /ua/a mau+un
0akt!r +en/etus lainna. Pasien mengeluh )atuk semakin lama semakin +arah.
(atuk )erahak engan ahak )erwarna +utih terkaang kuning kehiauan.
Pasien tiak mengeluhkan aana )atuk )erarah. (atuk )erkurang engan
!)at ang iminum seniri namun setelah itu mun/ul lagi. (atuk ang
irasakan +asien terkaang hingga mengganggu akti0itas.Pa sientiak meng eluhk anaana sesak na0asnamu n tera+a tne riaa N eriaa irasaka n +aaaa kana n menem)us hing ga ke+unggu ng. Pasien menge luh kan ke lua rkeringa t malam h aritan+a akt i0i tas +enurunan na 0su m akanan )e rat)aa nang menu run 12kga lam $ )ul anPa sientiak menge luh kanaana emam. Pasien uga meng eluhkan aana neri+ing gang seak 1$ming gu ang laluhing ga +asien tiak ) isa uuk. (A(an (AK a lam)atas n!rma l
/. "P
"iwa atasma isangk al
"iwa at)a tukl am a : 3
"iwa at)a tuk arah : isangk al
"iwa at+eng !)a tan 5AT : isangk al
"iwa at6i+e rtens i isangk al
"iwa ati a)e tes Me litus isangk al
"iwa atAl ergi 7at!+i isangk al
"iwa atPen aki tJantun g isangk al
"iwa atM!n !k :3s eak tang gal$ 8Me i2#$' kemui an iuuk saatini ke" *U rM!ewa ri
"iwa at+eke raan Petani
7/17/2019 Status Pasien
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-568d35ec1d355 2/7
. "PK
"iwa atT( a lam k eluarga isangk al
"iwa atkank er alam keluarga isangk al
"iwa at6i+e rtens i : isangk al
"iwa atPen aki tJantun g isangk al
"iwa atM : isangk al"iwa atAsm a : isangk al
"iwa atAl ergi 5)a t7Ma kan isangk al
e. "iwaat Ke)iasaan an Gi9i
"iwa atMe r!k ! k : 3 .(; 2#< 4;8#.
"iwa atminu m alk!h !l isangk al
0. "iwaat *!sial =k!n!mi
Pa sienaalah se!r ang laki-laki us ia>4 tahu neng an +eke raan+e tani Pasien meru+aka n +asien (PJ*
B. Pemeriksaan fisik
2$ Me i2#$'
Ke aa an Um um *aki tseangKe saa ran ?!m+! sme nt is
T $%#7&# mm 6g
Nai 88<7me ni t
"" 22<7me ni t
*uh u %>'@ ?
*a52 &' engan 5 2ruangan
Gene ral surve y
a. Ke+ala N!rm!/ e+ha l
). Mata K!n ung tiBa +u/at- 7-skl era ikt erik-7 -
/.Mulut
*t!ma titis -sian!s is- )i)i r+e/ah- +e/ah - Pharn< 6i+e remi s-. Leher JCP tiak m eningka tKG( me m)esar ilehe rk anan
e. Th!rak "etraks i- su+r akl aBikul ae 0!r mi tas- Benekt asi -
0. Jantung (uni antun g -regul erint ens ita sn!rma l
g. Paru
ns+eks i *tatis +e rmu ka anaa ka;ki
ina misPenge m)a ng an aakanan;k iri
Pal+asi Dremi tusr a)a kananEk iri
Perkus i s!n!r 7s!n !r
Auskul tasi *C F i *? C-C73 "(K -7- Wheezing -7-
h. A)!me n
ns+eks i : ining +e rut 77in ing aaAuskul tasi :+ erista ltik 3 n!rma l
Perkus i :t im+a ni ,a sites-
Pal+asi su+e l ne ritekan- he+a r lientiak mem)e sar
i. =kstremi tas ?"T H2e tik
5eema Akral ingin Clubbing finger
- - - - - -
- - - - - -
7/17/2019 Status Pasien
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-568d35ec1d355 3/7
C. Pemeriksaan Penunjang
a. Labratrium dara!
Hasil Labratrium 1" #ei 2$1%
6em! gl!)in $'$ gr7l $2,#- $'>
6ema t!krit 4' %%- 4'
Ant !alleuk sit &1'() *1$ +,ul -'( %11($/
Anthal =ritr!sit : ',2& < $#>7ul4,$#- '$#
Ant halTr!m) !s it %#8< $#% 7ul $' #-4'#
G * : $$>m g7l >#-$4#
*G5 T :2 &u7L #- %'
*GP T :2 $u7L #- 4'
Al)u min 4#%.' I '2
Ur eum %>H'#
?r eatinin #&#,>- $,$
N a : $%8$% > I$4'
0 &% (+-+ + %1/
? l : $#&8I $#>
6)s Ag n!nr eakt i0
b. Has ilAnal isa Ga sar a!32 rua nga n2 1#ei2$1 %
+6 42# ,%$ #- 42#
B4 &%($m ml ,L - 2sam5ai 6+/
P?5 2 %#mm 6g %',#- 4'#
P52 $%8m m6g 8%, #-$#8#
6?5 % 2$& mm!l 7L 2$ #-28,#
Di52 k!r #%2
Aa5 2 >4
6* 2'
Ke san Alka l!s is meta)! likterk!m +e nsasi tiaksem+ urna
7t 8ntgen
7/17/2019 Status Pasien
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-568d35ec1d355 4/7
nter+retasi hasil:
D!t!r!ntgen th!ra< Tn.M, usia 42 tahun, iam)il tanggal 2$ Mei 2#$' i
"*M r. M!ewari
D!t!Th!raks PA7lat :
ns+irasi /uku+, kekerasan /uku+,Trakhea i tengah
*istema tulang )aik
6emiia0raghma kanan tenting, kiri n!rmal
*inus /!st!+hreni/us kanan7kiri anteri!r7+!steri!r taam
?!r )esar an )entuk n!rmal
Pulm! : tam+ak multi+le n!ul, ukuran )erBariasi i keua la+ang +aru
Kesim+ulan :
5+asitas ter+r!eksi setinggi ?* 4-> +!steri!r kanan sus+ek masa +aru kanan
Multi+le n!ul, ukuran )erBariasi i keua la+ang +aru sus+ek +ulm!nal
metastasis /!arse n!ul t+e
. iagnsis
• Tum!r +aru kanan seri +s J#-8# engan lim0aen!+ati
PresumtiBe T(
4. #asala!
- Leuk!sit!sis
- 6i+erkalemi
7. Penatalaksanaan
a. 52 2l+mika ses ak
). CD Na?l #& 2# t+m
/. n Ket!r!l a/%#m g7$2 am
. K! ein%<$# mg
e. i etTKTP $## kka l
G. Plan
7/17/2019 Status Pasien
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-568d35ec1d355 5/7
a. *+utum (TA, sit!l!gi, kultur (TA
). *+ir!metri )ila sta)il
/. (r!nk!sk!+i
. M*?T s/an th!raks
7l l9 :5
;anggal 0elu!a n, 0:,<S Peme riksaa n, iagns is ;at alaksana dan Plan2$7'7 2#$ ' KU :)a tuk lama
T :$%#7 &#mm6g
Nai :8 8<7meni t
"" :22 <7menit
*uh u:% >,'@?
*a5 2:&'eng an 52 rua ngan
Lehe r :+em) esaran KG( kanan
Pa ru :
ns+e ks i:
*t atis: +ermu kaanaak a;ki
ina mi s:Peng em)ang an aa kanan;k iri
Pa l+a si :Dr emi tusra)a kana nE kiri
Pe rkus i:s!n !r7s!n!r
Aus kul tasi :*CF i*? C- C73,"(K -7 -Wh eezin g-7 -
i agn !s is:
• Tum!r +aru kanan seri
+s J#-8# engan
lim0aen!+ati
PresumtiBe T(
a. 522 l+m ikasesak ). CD Na?l #,&2 #t+m
/. n . Ket!r!l a/%#mg 7$2 am. K!e in %<$ #mge. iet TKTP $J##kka l
Plana. *+utum (TA, sit!l!gi, kultur (TA
). *+ir!metri )ila sta)il
/. (r!nk!sk!+i. M*?T s/an th!raks
227'7 2#$ ' KU :ne riaa ,)a tuk )e ruk rang, sesak na+a s-
T :$2# 7&#mm6 g
Nai :& J<7meni t
"" :2# <7menit
*uh u:% >,'@?
*a5 2:&8enga n 52 %l+m
Lehe r :+em) esaran KG( kanan
Pa ru :
ns+e ks i:
*t atis: +ermu kaanaak a;ki
ina mi s:Peng em)ang an aa kanan;k iri
Pa l+a si :Dr emi tusra)a kana nE kiri
Pe rkus i:s!n !r7s!n!r
Aus kul tasi :*CF i*? C- C73,"(K -7 -Wh eezin g-7 -
i agn !s is:
• ?APK" P* J$
• Tum!r Paru Kana nenis +s J#- 8#engan mul ti+l e n!ul)i lateral metastase /a +aru intersti sial lun g isea se
a. 522 l+m ika sesak ). CD Na?l#,&2 #t+m/. iet TKTP$J# #kka l
. n? e0triaks!n 2gr 724 ame. A9itr!m /in$ <'##m g0. NA? %<2##mgg. Para/e tam!l% <'## mg
Pl an
a. *+u tumM!7G7 K7" ). *i t!l !gi*+ut um
/. (r!n k!sk!+i. ?T s/ane. TTN A0. (!n esurBe
2%7'7 2#$' K
U :ne riaaT :$$# 78#mm 6g
Nai :8 8<7meni t
"" :22 <7menit
*uh u:% >,#@?
*a5 2:&8enga n 52 %l+m
Lehe r :+em) esaran KG( kananPa ru :
ns+e ks i:
*t atis: +ermu kaanaak a;ki
ina mi s:Peng em)ang an aa kanan;k iri
Pa l+a si :Dr emi tusra)a kana nE kiri
Pe rkus i:s!n !r7s!n!r
Aus kul tasi :*CF i*? C- C73,"(K -7 -Wh eezin g-7 -
i agn !s is:
• ?APK" P* J$
• Tum!r Paru Kana nenis +s J#- 8#engan mul ti+l e n!ul)i lateral metastase /a +aru intersti sial lun g isea se
a.522 l+m ika sesak ). CD Na?l#,&2 #t+m
/. iet TKTP$J# #kka l
. n? e0triaks!n 2gr 724 ame. A9itr!m /in$ <'##m g0. NA? %<2##mgg. Para/e tam!l% <'## mg
Pl an
a. ?T s/an tun gg u aw al
). (r!n k!sk!+i
247'7 2#$ ' KU :ne riaa
T :$$# 7J#mm 6g
Lehe r :+em) esaran KG( kanan
Pa ru :
a. 522 l+m ika sesak ). CD Na?l#,&2 #t+m
7/17/2019 Status Pasien
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-568d35ec1d355 6/7
Nai :& ><7meni t
"" :22 <7menit
*uh u:% >,#@?
*a5 2:&>enga n 52 %l+m
ns+e ks i:
*t atis: +ermu kaanaak a;ki
ina mi s:Peng em)ang an aa kanan;k iri
Pa l+a si :Dr emi tusra)a kana nE kiri
Pe rkus i:s!n !r7s!n!r
Aus kul tasi :*CF i*? C- C73,"(K -7 -Wh eezin g-7 -
i agn !s is:
• ?APK" P* J$
• Tum!r Paru Kana nenis +s J#- 8#engan mul ti+l e n!ul)i lateral metastase /a +aru intersti sial lun g isea se
/. iet TKTP$J# #kka l. n? e0triaks!n 2gr 724 ame. A9itr!m /in$ <'##m g0. NA? %<2##mg
g. Para/e tam!l% <'## mg
Pl an
a. ?T s/an tun gg u aw al
). (r!n k!sk!+i
2'7'7 2#$ ' KU :ne riaa
T :$$# 78#mm 6g
Nai :& 2<7meni t
"" :2# <7menit
*uh u:% >,8@?
*a5 2:&&enga n 52 %l+m
Lehe r :+em) esaran KG( kanan
Pa ru :
ns+e ks i:
*t atis: +ermu kaanaak a;ki
ina mi s:Peng em)ang an aa kanan;k iri
Pa l+a si :Dr emi tusra)a kana nE kiri
Pe rkus i:s!n !r7s!n!r
Aus kul tasi :*CF i*? C- C73,"(K -7 -Wh eezin g-7 -
i agn !s is:
• ?APK" P* J$
• Tum!r Paru Kana nenis +s J#- 8#engan mul ti+l e n!ul)i lateral metastase /a +aru intersti sial lun g isea se
a. 522 l+m ika sesak ). CD Na?l#,&2 #t+m/. iet TKTP$J# #kka l. n? e0triaks!n 2gr 724 am
e. A9itr!m /in$ <'##m g0. NA? %<2##mgg. Para/e tam!l% <'## mg
Pl an
a. ?T s/an tun gg u aw al
). (r!n k!sk!+i
2>7'7 2#$ ' KU :ne riaa
T :$$# 78#mm 6g
Nai :& 2<7meni t
"" :2# <7menit
*uh u:% >,8@?
*a5 2:&&enga n 52 %l+m
Lehe r :+em) esaran KG( kanan
Pa ru :
ns+e ks i:
*t atis: +ermu kaanaak a;ki
ina mi s:Peng em)ang an aa kanan;k iri
Pa l+a si :Dr emi tusra)a kana nE kiri
Pe rkus i:s!n !r7s!n!r
Aus kul tasi :*CF i*? C- C73,"(K -7 -Wh eezin g-7 -
i agn !s is:
• ?APK" P* J$
• Tum!r Paru Kana nenis +s J#- 8#engan mul ti+l e n!ul)i lateral metastase /a +aru intersti sial lun g isea se
a. 522 l+m ika sesak ). CD Na?l#,&2 #t+m/. iet TKTP$J# #kka l
. n? e0triaks!n 2gr 724 ame. A9itr!m /in$ <'##m g0. NA? %<2##mgg. Para/e tam!l% <'## mg
Pl an
a. ?T s/an tun gg u aw al
). (r!n k!sk!+i
8esume
Pasien meru+akan ruukan ari "*U Ngawi. Pasien mengeluh )atuk seak 2 )ulanang lalu. (atuk mun/ul hilang tim)ul. (atuk tiak i+engaruhi !leh waktu, /ua/a mau+un
0akt!r +en/etus lainna. Pasien mengeluh )atuk semakin lama semakin +arah. (atuk
)erahak engan ahak )erwarna +utih terkaang kuning kehiauan. Pasien tiak
mengeluhkan aana )atuk )erarah. Pasien mengeluhkan ne ri aaNe riaa i rasakan + aa aa kanan menem)us hingga ke+ungg ung. Pa sienmenge luhk an keluarke ringa tma lamhari tan+a akt i0itas+enur un an na0sumaka n an)e rat)aan ang menur un 12kga lam $)ul anPasien tiak m engeluhka n aa na emam. Pa sienug ameng eluhk an aa nan eri +ingga ngseak 1$ ming guang lalu hingg a+a sientiak )i sauu k"iwaa tm er!k! k3se)ana k 2# )atang+ erha risel ama4t ahu n terg!l !ng+e r!k !k ringa nmenurut ine ks (rin kman,( ;2 -<4;8 #
ari +eme riksaaan 0isik tangg al2$Me i2#$ ' ia+atkan ke aa an umumt am+a k saki tseang, tekana n a rah $%#7&# mm 6g, nai88 <7meni t ""22<7me ni t*uh u%>'@ ?an *a5 2&' eng an 52ruanga n. Pemeriksaan +aru ia+atkan sua ra asarBesikul er menu runil a+a ng +a ru kananm ulai *? C-Ctiak ia+a tka nsua rana 0ast am) ahan. *e lain i tu,t era +at+em)e saran kelenar ge tah )eni ngil ehe r kanan. Pemeriks aan lain alam )atas n!rma l6asil +emeriksaan la) ia+atkan anthal leuk !s itm eningka t$4,8 < $#%7ul kaliumm ening kat',% u7L 6a silanalisa ga sa rah menunuk kan alka l!sisme ta)!l ikt erk! m+ens asi tia k sem+urna
6asil +emeriksaan 0!t! th!ra< PA 2$ Mei 2#$' ia+atkan /!r tam+ak )esar engan )entuk
n!rmal. Pulm! tam+ak tam+ak multi+le n!ul, ukuran )erBariasi i keua la+ang +aru
7/17/2019 Status Pasien
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-568d35ec1d355 7/7
engan kesim+ulan sus+ek masa +aru kanan. Multi+le n!ul, ukuran )erBariasi i keua
la+ang +aru sus+ek +ulm!nal metastasis /!arse n!ul t+e.
Paa hasil 0!ll!w u+ 24 Mei 2#$', +asien menatakan sesak )erkurang 6a sil +eme riksaan 0isik ia+a tkan sua ra na0as tam) ahan "(K -7- Whe ezing -73 6asil +eme riks aan s+utum M!7G7 K7" menu nukk an (T A - an itemukan )akt eri eni s Ac ine tobac ter baumani i Assesme nt +asien PP5K
eksaser)asi akut A?5* asma usia tua +er)aikan, 6AP late !nset +er)aikan, an gagal
na0as hi+!ka+nik +er)aikan.
