IDENTITAS PRIBADI

NAMA : Supiah

JENIS KELAMIN : Perempuan

USIA : 40 tahun

SUKU BANGSA : Jawa

AGAMA : Islam

ALAMAT : Jl. Sempurna Tembung

STATUS : Menikah

PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga

TANGGAL MASUK : 9 November 2013

TANGGAL KELUAR :15 November 2013

ANAMNESE

Keluhan Utama : Pusing

Telaah : Os datang ke RS Haji Medan dengan keluhan

pusing, hal ini dialami os sejak lebih kurang

1 bulan yang lalu, memberat selama 3 hari ini.

Os mengatakan pusing dirasakan tiba-tiba,

pusing dirasakan terutama jika os tidur atau

menimpa telinga sebelah kiri. Os mengatakan

jika pusing seperti semua benda atau ruangan

yang dilihatnya bergerak, dan os juga mual

muntah. Os merasakan pusing berkurang bila

posisi os telungkup dan memejamkan mata. Os

juga mengeluhkan telinga kanan os sering

berdengung. Setiap berdengung, dengungan

dirasakan selama satu menit. Os juga

mengeluhkan pandangan mata sebelah kiri os

agak goyang dan tidak fokus.

Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi dan Asma

Riwayat penggunaan obat : Amlodipin

ANAMNESE TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius : tidak ada kelainan

Traktus Respiratorius : Asma

Traktus Digestivus : muntah ( +), mual (+)

Traktus Urogenitalis : tidak ada kelainan

Penyakit terdahulu & kecelakaan : hipertensi & asma

Intoksikasi & obat – obatan : (-)

ANAMNESE KELUARGA

Faktor Herediter : Hipertensi, Asma

Faktor Familier : Hipertensi, Asma

Lain – lain : (-)

ANAMNESE SOSIAL

Kelahiran dan pertumbuhan : Normal

Imunisasi : (-)

Pendidikan : SMEA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Perkawinan dan Anak : menikah dan memiliki 2 orang anak

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Frekuensi Nafas : 20 x/menit

Temperatur : 36,5 ºC

Kulit & Selaput Lendir : Dalam batas normal

Kelenjar & Getah Bening : Tidak ditemukan pembesaran

Persendian : Dalam batas normal

KEPALA DAN LEHER

Bentuk dan posisi : Normal

Pergerakan : Baik

Kelainan panca indera : (-)

Rongga Mulut dan Gigi : Dalam batas normal

Kelenjar Parotis : Dalam batas normal

Desah : (-)

Dan lain – lain : (-)

RONGGA DADA & ABDOMEN Rongga Dada Rongga

Abdomen

Inspeksi : Simetris fusiformis Simetris

Perkusi : Sonor Tympani

Palpasi : Stem fremitus sin = dex Soepel

Auskultasi : Vesikuler peristaltik

usus (+)

GENITALIA

Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGI

SENSORIUM : Compos Mentis

KRANIUM

Bentuk : Bulat

Frontanella : Tertutup

Palpasi : Dalam batas normal

Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

RANGSANGAN MENINGEAL

Kaku Kuduk : (-)

Tanda Kernig : (-)

Tanda Laseque : (-)

Tanda Brudzinski I : (-)

Tanda Brudzinski II : (-)

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah : (-)

Sakit kepala : (-)

Kejang : (-)

SARAF OTAK / NERVUS KRANIALIS

NERVUS I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi

Sinistra

Normosmia : (+) (+)

Anosmia : (-) (-)

Parosmia : (-) (-)

Hiposmia : (-) (-)

NERVUS II Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra

(OS)

Visus : 6/6 6/6

Lapangan pandang

- Normal : (+) (+)

- Menyempit : TDP TDP

- Hemianopsia : (-) (-)

- Scotoma : (-) (-)

Refleks Ancaman : (+) (+)

Fundus Oculi

- Warna : TDP TDP

- Batas : TDP TDP

- Ekskavasio : TDP TDP

- Arteri : TDP TDP

- Vena : TDP TDP

NERVUS III, IV, VI Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra

(OS)

Gerakan bola mata : (+) (+)

Nistagmus : (-) (-)

Pupil

- Lebar : 3 mm 3 mm

- Bentuk : Bulat Bulat

- Refleks cahaya langsung : (+) (+)

- Refleks Cahaya tak lgsg : (+) (+)

- Rima Palpebra : DBN DBN

- Deviasi Konjugate : (-) (-)

- Fenomena Doll’s eye : TDP TDP

- Strabismus : (-) (-)

NERVUS V KANAN KIRI

Motorik

- Membuka & menutup mulut : (+) (+)

- P.M.Masseter & temporal : (+) (+)

- Kekuatan gigitan : (+) (+)

Sensorik

- Kulit : kering

- Selaput lendir : DBN

Refleks Kornea

- Langsung : (+) (+)

- Tidak Langsung : (+) (+)

Refleks masseter : DBN

Refleks bersin : (+)

NERVUS VII Kanan Kiri

Motorik

- Mimik : DBN DBN

- Kerut Kening : (+) (+)

- Menutup mata : DBN DBN

- Meniup sekuatnya : DBN DBN

- Memperlihatkan Gigi : DBN DBN

- Tertawa : DBN DBN

Sensorik

- Pengecapan 2/3 dpn lidah : (+) (+)

- Produksi Kelenjar Ludah : (+) (+)

- Hiperakusis : (-) (-)

- Refleks Stapedial : TDP

NERVUS VIII Kanan Kiri

Auditorius

- Pendengaran : (+) (+)

- Test Rinne : TDP

- Test Weber : TDP

- Test Schwabach : TDP

Vestibularis

- Nistagmus : (+) (+)

- Reaksi Kalori : TDP

- Vertigo : (+)

- Tinnitus : (+)

NERVUS IX, X

Pallatum mole : DBN

Uvula : medial

Disfagia : (-)

Disartria : (-)

Disfonia : (-)

Refleks Muntah : (+)

Pengecapan 1/3 belakang lidah : (+)

NERVUS XI

Mengangkat Bahu : (+)

Fungsi M. sternocleidomastoideus : DBN

NERVUS XII

Lidah

- Tremor : (-)

- Atrofi : (-)

- Fasikulasi : (-)

Ujung lidah sewaktu istirahat : medial

Ujung lidah sewaktu dijulurkan : medial

SISTEM MOTORIK

Trofi : Normotrofi

Tonus otot : Normotonus

Kekuatan Otot :

ESD : 55555 ESS : 55555

55555 55555

EID : 55555 EIS : 55555

55555 55555

Sikap (Duduk-Berdiri-berbaring) : Berbaring

Gerakan spontan abnormal

- Tremor : (-)

- Khorea : (-)

- Ballimus : (-)

- Mioklonus : (-)

- Atetosis : (-)

- Spasme : (-)

- Tic : (-)

- dan lain – lain : (-)

TEST SENSIBILITAS

Eksteroseptif : raba (+), nyeri (+), suhu (+)

Propioseptif : rasa tekan (+), gerak aktif (+), posisi (-)

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

- Stereognosis : (+)

- Pengenalan dua titik : (+)

- Grafestesia : (+)

REFLEKS Kanan Kiri

Refleks Fisiologis

- Biceps : (+) (+)

- Triceps : (+) (+)

- Radioperiost : (+) (+)

- APR : (+) (+)

- KPR : (+) (+)

- Strumple : (+) (+)

Refleks Patologis

- Babinski : (-) (-)

- Oppenheim : (-) (-)

- Chaddock : (-) (-)

- Gordon : (-) (-)

- Schaefer : (-) (-)

- Hoffman – Tromner : (-) (-)

- Klonus Lutut : (-) (-)

- Klonus Kaki : (-) (-)

Refleks Primitif : (-) (-)

KOORDINASI

Lenggang : TDP

Bicara : Spontan

Menulis : TDP

Percobaan Apraksia : TDP

Mimik : DBN

Test Telunjuk – telunjuk : (-)

Test Telunjuk – hidung : (-)

Diadokhokinesia : (-)

Test Tumit – Lutut : (-)

Test Romberg : (+)

VEGETATIF

Vasomotorik : (+)

Sudomotorik : (+)

Pilo – Erektor : TDP

Miksi : (+)

Defekasi : (+)

Potensi dan Libido : TDP

VERTEBRA

Bentuk

- Normal : (+)

- Scoliosis : (-)

- Hiperlodorsis : (-)

Pergerakan

- Leher : DBN

- Pinggang : DBN

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : (-)

Cross laseque : (-)

Test Lhermitte : (-)

Test Naffziger : (-)

GEJALA – GEJALA SEREBELAR

Ataksia : (-)

Tremor : (-)

Nistagmus : (-)

Fenomena rebound : (-)

Vertigo : (-)

Dan lain – lain : (-)

GEJALA – GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor : (-)

Rigiditas : (-)

Bradikinesia : (-)

Dan lain – lain : (-)

FUNGSI LUHUR

Kesadaran kualitatif : Compos mentis

Ingatan baru : Baik

Ingatan lama : Baik

Orientasi

- Diri : Baik

- Tempat : Baik

- Waktu : Baik

- Situasi : Baik

Intelegensia : Baik

Daya pertimbangan : Baik

Reaksi emosi : Baik

Afasia

- Ekspresif : (-)

- Represif : (-)

Apraksia : (-)

Agnosia

- Agnosia Visual : (-)

- Agnosia Jari – jari : (-)

- Akalkulia : (-)

- Disorientasi kanan – kiri : (-)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Keluhan utama : Pusing

Telaah:

Os datang ke RS Haji Medan dengan keluhan

pusing, hal ini dialami os sejak lebih kurang

1 bulan yang lalu, memberat selama 3 hari ini.

Os mengatakan pusing dirasakan tiba-tiba,

pusing dirasakan terutama jika os tidur atau

menimpa telinga sebelah kiri. Os mengatakan

jika pusing seperti semua benda atau ruangan

yang dilihatnya bergerak, dan os juga mual

muntah. Os merasakan pusing berkurang bila

posisi os telungkup dan memejamkan mata. Os

juga mengeluhkan telinga kanan os sering

berdengung. Setiap berdengung, dengungan

dirasakan selama satu menit. Os juga

mengeluhkan pandangan mata sebelah kiri os

agak goyang dan tidak fokus.

DIAGNOSA

DIAGNOSA FUNGSIONAL : Nervus VIII

DIAGNOSA ETIOLOGIK :

DIAGNOSA ANATOMIK :

DIAGNOSA KERJA : Benign Proxymal Positional Vertigo

PENATALAKSANAAN

- IUVD RL 20 gtt/i

- Vastigo 3 x 2

- Radin 2 x 1

- Piroxicam 1 x 15 mg

- Amlodipin 1 x 5 mg

- Valsartan 80 mg 1 x 1