STATUS ILMU PENYAKIT SYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

SMF NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa : Bernadin Rexy A.W.

NIM : 030.11.055

Dokter Pembimbing : dr. Haryo Teguh Sp.S Msi Med

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Bpk. S Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 50 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Petani Pendidikan : SMP

Alamat : Jl.Pagebangan rt 23 / rw 09 Tanggal masuk RS : 03/12/2015

A. ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis yang dilakukan di bangsal Rosella C5 RSUD Kardinah pada

tanggal 4 Desember 2015

Keluhan Utama : Kaki kiri nyeri 1,5 bulan SMRS

Keluhan Tambahan : Punggung sakit, telapak kaki kiri kesemutan, kaku pagi hari kurang

lebih 1 jam

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang pasien laki-laki 50 tahun datang ke Poliklinik syaraf RSUD Kardinah dengan keluhan

utama kaki kiri terasa nyeri 1,5 bulan SMRS. Awalnya 2 bulan yang lalu pasien tiba-tiba

mengalami nyeri punggung bawah yang dirasakan sangat hebat, mengakibatkan pasien tidak kuat

untuk berjalan, terasa nyeri dan kesemutan yang menjalar sampai ke kedua tungkai. Setelah

berobat ke dokter umum, pasien merasa nyeri punggungnya membaik, namun 2 minggu

kemudian muncul rasa nyeri di lutut kanan, yang kemudian berpindah ke lutut kiri.,. Pasien juga

kembali mengeluh terdapat nyeri punggung bawah makin berat saat beraktivitas. Selain itu

1

pasien mengeluh telapak kaki kiri sering kesemutan. BAB & BAK lancar. Tidak ada riwayat

trauma di daerah punggung bawah ataupun jatuh terduduk sebelumnya.. Pasien diketahui

memiliki kebiasaan sering mengangkat alat-alat berat.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit kencing manis disangkal

- Riwayat penyakit darah disangkal

- Riwayat asma maupun alergi disangkal

- Riwayat operasi sebelumnya disangkal

- Riwayat batuk lama disangkal

- Riwayat penyakit jantung, paru, liver, dan ginjal disangkal

- Riwayat kejang dan stroke disangkal

- Riwayat alergi makanan/obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit kencing manis bibi dari pasien

- Riwayat penyakit darah tinggi ayah dari pasien

- Riwayat asma maupun alergi disangkal

- Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal

- Riwayat penyakit jantung, paru, liver, dan ginjal disangkal

- Riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal

- Riwayat kejang dan stroke disangkal

ANAMNESIS SISTEM

Sistem Serebrospinal: Demam (-)Kejang (-)Sakit kepala (-)Paraparesis (-)

Sistem Kardiovaskuler: Jantung berdebar (-)Nyeri dada (-)Hipertensi (-)

Sistem Pernapasan: Batuk (-)Pilek (-)Sesak napas (-)

2

Nyeri dada (-)

Sistem Gastrointestinal: Mual (-)Diare (-)Nyeri perut (-)Sulit BAB (-)Sulit menelan (-)

Sistem Urogenital: BAK lancar (+)Nyeri (-)Panas (-)Dapat menahan BAK (+)

Sistem Integumen: Ruam-ruam (-)Kemerahan (-)Gatal (-)

Sistem muskuloskeletal: Nyeri pada punggung bawah (-)Nyeri pinggang (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

(Dilakukan tanggal 27 September 2014)

Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, tampak lemas

Kesan gizi : Kesan gizi berlebih

Sianosis : -

Ikterik : -

Dehidrasi : -

Ascites : -

Edema : -

Habitus : Piknis

Mobilitas : Aktif

Umur sesuai taksiran : Sesuai dengan usia sebenarnya

Cara berjalan : -

Cara berbaring/duduk : Aktif

Cara berbicara : Aktif

3

Sikap pasien : Kooperatif dengan pemeriksa

Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 88x /menit, regular, kuat, isi cukup, equal

Pernapasan : 18x /menit, teratur, tipe pernafasan abdominotorakal

Suhu : 36,7 ºC per axiler

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 77 kg

BMI : 30,07 kg/m2 (obesitas)

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : Tenang

Alam Perasaan : Biasa

Proses Pikir : Wajar

Kulit

Warna : Sawo matang Pigmentasi : Merata

Efloresensi : Normal Petekie : Tidak

Ada

Jaringan Parut : Tidak ada Ikterus : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Lembab

Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Tidak melebar

Keringat : Tidak ada Turgor : Baik

Lapisan Lemak : Cukup Sianosis : Tidak ada

Oedem : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Preaurikuler : tidak teraba membesar

Retroaurikuler : tidak teraba membesar

Submandibula : tidak teraba membesar

Submental : tidak teraba membesar

4

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar

Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan

Axilla : tidak dilakukan pemeriksaan

Kepala

Ekspresi wajah : Tenang

Simetri muka : Simetris

Bentuk : Normocephali

Rambut : Hitam beruban, pendek, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : oedem ( - ) Lensa : jernih

Sklera : ikterik ( - ) Gerakan mata : normal aktif

Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal/palpasi

Nistagmus : tidak ada RCL/RCTL : +/+

Konjungtiva : anemis ( - ) Visus : tidak dinilai

Telinga

Bentuk : Normotia Membran timpani : sulit dinilai

Liang telinga : lapang Penyumbatan : -/-

Serumen : +/+ Perdarahan : -/-

Cairan/sekret : -/- Tuli : -/-

Hidung

Bentuk : normal Septum deviasi : ( - )

Deformitas : ( - ) Cavum nasi : lapang

Pernafasan cuping hidung : ( - ) Sekret : ( - )

Concha Inferior : eutrofi Epistaxis : ( - )

5

Mulut

Bibir : kering, pucat Tonsil : T1 –T1,

tenang

Langit-langit : tidak ada tonjolan Bau pernapasan : tidak ada

Gigi geligi : caries, tidak lengkap Trismus : tidak ada

Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada

Lidah : normoglosia, atrofi papil (-) Mukosa : tidak hiperemis

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Trakea : letak di tengah

Thoraks

Bentuk : datar, simetris

Kulit : pigmentasi merata

Pembuluh darah : tidak tampak

Deformitas : -

Paru – Paru

Pemeriksaan Anterior Posterior

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kanan - Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +

- Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +

Kiri - Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +

- Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +

Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kanan - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler

6

-Wheezing ( - ), Ronki ( - ) -Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Kiri - Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

- Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Jantung

Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS VI, 1 cm medial garis midklavikularis kiri

Palpasi : Teraba iktus cordis di ICS VI, 1 cm medial garis midklavikularis kiri

Perkusi :

Batas kanan : ICS III-IV garis sternalis kanan dengan suara redup

Batas kiri : ICS VI, 1 cm medial garis midklavikularis kiri dgn suara redup

Batas atas : ICS III linea parasternal kiri dengan suara redup

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : teraba pulsasi

Arteri Karotis : teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : teraba pulsasi

Arteri Radialis : teraba pulsasi

Arteri Femoralis : teraba pulsasi

Arteri Poplitea : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen

Inspeksi : Datar, warna sawo matang, tidak ikterik, tidak ada spider nervy, terdapata

efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena.

Auskultasi : Bising usus ( + ), 6x/menit

Palpasi : Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan epigastrium ( - ), nyeri lepas ( - )

defense muscular (-), massa (-), undulasi (-)

Hati : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

7

Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-

Perkusi : Timpani di empat kuadran abd, pekak sisi (-) pekak alih (-) /shifting dullness (-)

Punggung : Tidak ditemukan kelainan

Inguinal : Tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : normotonus normotonus

Massa : eutrofi eutrofi

Sendi : normal normal

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : 5 5

Oedem: : tidak ada tidak ada

Lain-lain : Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), akral dingin (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Otot

Tonus : hipotonus hipotonus

Massa : atrofi atrofi

Sendi : normal normal

Gerakan : pasif pasif

Kekuatan : 1 1

Oedem: : tidak ada tidak ada

Nyeri tekan : - -

CRT : <2” <2”

Lain-lain : Ulkus (-), varises (-), edema (-), clubbing finger (-), akral dingin (-)

STATUS NEUROLOGI

Kesadaran kuantitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)

8

Orientasi : Baik

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

Pemeriksaan Khusus

Tanda Valsava: Positif

Tanda Laseq: Positif

Tanda Patrick: Positif

Tanda Kontra Patick :Positif

9

Pemeriksaan Kanan Kiri

Sup dan Inf

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achiles + +

Pemeriksaan Kanan Kiri

Sup dan Inf

Hoffman Trommer - -

Babinski - -

Chaddock - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Openheim - -

Klonus patella - -

Klonus achilles - -

Saraf Kranial

Nervus I Olfaktorius : Normosmia

Nervus II Optikus

Nervus III Okulomotorius

Nervus IV Troklearis

10

Kanan Kiri

Ketajaman penglihatan Baik Baik

Menilai warna Baik Baik

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Medan penglihatan Baik baik

Kanan Kiri

Ptosis - -

Gerakan mata ke media + +

Gerakan mata ke atas + +

Gerakan mata ke bawah + +

Bentuk Pupil Bulat, isokor 3mm Bulat,isokor 3mm

Reflek Cahaya Langsung + +

Reflek Cahaya Tidak Langsung + +

Reflek Akomodatif + +

Strabismus Divergen - -

Diplopia - -

Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral bawah + +

Strabismus konvergen - -

Diplopia - -

Nervus V Trigeminus

Nervus VI Abdusen

Nervus VII Fasialis

11

Kanan Kiri

Bagian Motorik

Menggigit + +

Membuka mulut + +

Bagian Sensorik

Ophtalmik baik baik

Maxilla baik baik

Mandibula baik baik

Reflek Kornea baik baik

Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral + +

Strabismus konvergen - -

Diplopia - -

Kanan Kiri

Fungsi Motorik

Mengerutkan dahi + +

Mengangkat alis + +

Memejamkan mata + +

Menyeringai + +

Mengembungkan pipi + +

Mencucurkan bibir + +

Reflek Glabella - -

Chovstek - -

Fungsi Pengecapan

2/3 depan lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus VIII Vestibulokoklearis

Nervus IX dan X Glossofaringeus dan Vagus

Nervus XI Aksesorius

Nervus XII Hipoglosus

12

Kanan Kiri

Mendengar suara berbisik + +

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nistagmus - -

Past Pointing - -

Kanan Kiri

Arkus faring Simetris

Uvula Letak di tengah

Refleks muntah Tidak dilakukan

Tersedak -

Disartria -

Daya kecap 1/3 lidah Tidak dilakukan

Mengangkat bahu & Menoleh

Kanan +

Kiri +

Menjulurkan lidah + simetris

Atrofi -

Artikulasi baik

Tremor -

SistemMotorik

Ekstremitas Superior

Kekuatan Motorik : 5 5

Kanan Kiri

Tonus otot : normotonus normotonus

Trofi : eutrofi eutrofi

Gerakan : aktif aktif

Ekstremitas Inferior

Kekuatan Motorik

: 5 5

Kanan Kiri

Tonus otot : hipotonus hipotonus

Trofi : atrofi atrofi

Gerakan : aktif aktif

Gerakan involunter :

Tremor : - -

Chorea : - -

Ballismus : - -

Athetose : - -

Sistem Sensorik

Rasa Tajam Kanan Kiri Rasa Halus Kanan Kiri

L1 Eusthesia Eusthesia Eusthesia Eusthesia Eusthesia

L2 Eusthesia Eusthesia Eusthesia Eusthesia Eusthesia

L3 Eusthesia Hipesthesia Eusthesia Eusthesia Hipesthesia

L4 Eusthesia Hipesthesia Eusthesia Eusthesia Hipesthesia

13

L5 Eusthesia Hipesthesia Eusthesia Eusthesia Hipesthesia

S1 Eusthesia Hipesthesia Eusthesia Eusthesia Hipesthesia

S2 Eusthesia Hipesthesia Eusthesia Eusthesia Hipesthesia

Eksteroseptif:

- Nyeri : berkurang setinggi vertebra lumbal 3

- Suhu : tidak dilakukan

Proprioseptif

- Vibrasi : tidak dilakukan

- Posisi : dalam batas normal

- Tekan dalam : dalam batas normal

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi

Test Rhomberg : -

Disdiadokinesia : -

Jari-jari : -

Jari-hidung : -

Tumit lutut : -

Rebound Phenomenon : -

Tremor : -

Khorea : -

Fungsi Vegetatif

Miksi : +

Inkontinensia urine : -

Defekasi : +

Inkontinensia alvi : -

Disfungsi Ereksi : -

Fungsi Luhur

Astereognosia : -

14

Apraksia : -

Afasia : -

Keadaan Psikis

Intelegensia : baik

Demensia : (-)

Tanda regresi : (-)

LABORATORIUM DARAH LENGKAP

(Tanggal 20 September 2014)

- Hemoglobin : 13,5 g/dl (N: 12-16)

- Leukosit : 11,9 /uL[10^3/Ul] (N: 4,8-10,8)

- Hematokrit ` : 37,8 % (N: 37-47)

- Trombosit : 361 /uL [10^3/Ul] (N:150-450)

- MCV : 88,5 U (N: 79.00-99.00)

- MCH : 31,6 pcg (N: 27.0-31.0)

- MCHC : 35,7 g/dl (N: 33.0-37.0)

ELEKTROLIT

Natrium :143,7 (136-145)

Kalium :3.57 (3.3-5.1)

Klorida :109,7 (98-106)

KIMIA KLINIK

- GDS : 68 mg/dl (N: 70-160)

- SGOT : 20.6 u/L (N: 0-31)

- SGPT : 19.7 u/L (N: 0-32)

- Ureum : 21 mg/dl (N: 10-50)

- Kreatinin : 0,61 mg/dl (N: 0,6-1,2)

PEMERIKSAAN PENCITRAAN

15

Rontgen Vertebra Thoracolumbal AP & Lateral (Tanggal 7 Desember 2015)

Corpus & pedicle intact

Osteofit pada L1, 2, 3, 4, 5

DIV 4-5 sempit

Kesan: Spondyloarthrosis lumbalis

Rontgen Genu sinistra AP/Lateral (Tanggal 7 Desember 2015)

16

Artikulasio genu intak

Pergeseran sendi (-)

Celah sendi tak menyempit

Lesi litik/sklerotik (-)

Kesan : Genu tak tampak kelainan

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Nyeri punggung, paresetesia tungkai kiri, Hipestesia setinggi V

Lumbal 3, , Leukositiosis

Diagnosis topis : Osteofit pada L1, 2, 3, 4, 5. DIV 4-5 sempit

Diagnosis etiologis : Ischialgia dan OA

Faktor resiko : Pekerjaan, obesitas

RESUME

Dari anamnesis didapatkan :

Seorang pasien laki-laki 50 tahun datang ke Poliklinik syaraf RSUD Kardinah dengan keluhan utama kaki kiri terasa nyeri 1,5 bulan SMRS. Awalnya 2 bulan yang lalu pasien tiba-tiba mengalami nyeri punggung bawah yang dirasakan sangat hebat, mengakibatkan pasien tidak kuat untuk berjalan, terasa nyeri dan kesemutan yang menjalar sampai ke kedua tungkai. Setelah berobat ke dokter umum, pasien merasa nyeri punggungnya membaik, namun 2 minggu kemudian muncul rasa nyeri di lutut kanan, yang kemudian berpindah ke lutut kiri.,. Pasien juga kembali mengeluh terdapat nyeri punggung bawah makin berat saat beraktivitas. Selain itu

pasien mengeluh telapak kaki kiri sering kesemutan. BAB & BAK lancar. Tidak ada riwayat

trauma di daerah punggung bawah ataupun jatuh terduduk sebelumnya.. Pasien diketahui

memiliki kebiasaan sering mengangkat alat-alat berat.

Dari Pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum tampak sakit sedang, tampak lemas, Mobilitas dan cara berbaring aktif, Tekanan

Darah 130/90 mmHg, Suhu 36,7 ºC

17

Dari Pemeriksaan neurologi didapatkan :

Kesadaran kuantitatif GCS 15 (E4 M6 V5), Refleks Fisiologis Patella dan Achiles Kanan dan

kiri +/+, Refleks Patologis (-). Sistem sensorik hipestesi setinggi V Th XI, Sistem motorik

anggota gerak bawah normotonus dan eutrofi, gerakan aktif.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium dan penunjang didapatkan :

Pemeriksaan Penunjang darah rutin : Leukositosis, , GDS 68 mg/dl. Rontgen Vertebra lumbal

AP & Lateral : Ruas vertebra lumbal tampak osteofit di L1-5, penyempitan di DIV 4-5. Foto

genu sinistra tak tampak kelainan.

RENCANA PENGOBATAN :

1. Medikamentosa :

a. Infus RL 20 tpm

b. Inj Ketesse 1 amp/drip

c. Inj Kalmeco 1 amp/drip

d. Rocer 1 amp

e. Lameson 1 amp

f. Provelyn 75mg 2x1 PO

g. Amitriptilin 2x1 PO

h. Glukosamin 2x500 PO

2. Non-Medikamentosa :

Fisioterapi & kontrol rutin bila pulang

Menjelaskan tentang diagnosa penyakit terutama tentang tatalaksana

hingga prognosisnya.

Memulai gaya hidup sehat

Mengendalikan faktor risiko: mengurangi berat badan, memodifikasi cara

bekerja

PROGNOSIS :

Ad Vitam : Ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia Ad bonam

18

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

19