Status Pasien Ujian Neurologi

7/25/2019 Status Pasien Ujian Neurologi

1/18

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGI

PERIODE 23 NOVEMBER 2015 26 DESEMBER 2015

RS PENDIDIKAN : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DR. KARDINAH, KOTA TEGAL

STATUS PASIEN UJIAN

PERIODE UJIAN : 21 DESEMBER 2015 26 DESEMBER 2015

Penulis :

David Sethia Perdana / 030.11.064

Tanya Edwina / 030.11.283

Pengui :

dr. !ary" Teguh# S$.S# %.Si.%ed.

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI


2/18

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGI

RS PENDIDIKAN : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DR. KARDINAH, KOTA TEGAL

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

STATUS UJIAN PASIEN

N! M"#$#% & NIM : David Sethia Perdana / 030.11.064

Tanya Edwina / 030.11.283

D'()*+ P*-/$ : dr. !ary" Teguh# S$.S# %.Si.%ed

P*+$'* U/$ : 21 Dese&'er 201( ) 26 Dese&'er 201(

IDENTITAS PASIEN

*a&a : Tn. S

+sia : (6 tahun,enis -ela&in : ailai

la&at : Sler"# Tegal

ga&a : sla&

Status $erawinan : %eniah

%asu S : a'u# 16 Dese&'er 201( a& 10.20 5

1. A!*#$#

Dilauan seara aut"ana&nesis di 'angsal +nit Str"e# 7endana t. 1 uang 11

S+D -ardinah $ada !ari Sa'tu# 19 Dese&'er 201( a& 11.00 5

1.1 K*" U)!

e&as angg"ta tu'uh sisi anan sea 1#( a& se'elu& &asu ru&ah sait

1.2 R$%) P*($) S*(+-

Pasien *y. datang diantar eluarganya e D S+D -ardinah# -"ta Tegal

tanggal 16 Dese&'er 201( a& 10.20 5 dengan eluhan le&as $ada ai dan


3/18

tangan anan sea 1#( a& yang lalu ;eadian : seitar a& 09.00 5


4/18

1.5 T$/ S$#)*!

Siste& sara= : de&a& ;


5/18

A##*##!* T+$#* : K$- G%)7

2.3.2 S+*$ S*(*+

S))# G**+$#

K* U!!

-esadaran : 7"&$"s &entis ;7S @ 1( D*#*!9*+ 2015, $4'+( /! 11.31 ?IB

P*!*+$(# 1>&12&20157 H#$ N$$ R/( S)

H*!)''-$

;B;


14/18

!e&"gl"'in 1(#0 13# ) 1# g/dl

!e&at"rit 44#2 42 ) (2 H

Tr"&'"sit 269 1(0 ) (21 ri'u/ueu"sit 12,@ 4#4 ) 11#3 ri'u/u

Eritr"sit (#4 4#( ) (#9 uta/u

D 13#9 11#( ) 14#( H

%7? 81#( 80 ) 96 +nit

%7! 2>,> 28 ) 3 Pg

%7!7 33#9 33 ) 36 g/d

D$ ;')

*eutr"=il >3, (0 ) 0 H

i&="sit 15,> 2( ) 40 H

%"n"sit ,1 2 ) 8 H

E"sin"=il 2 2 ) 4 H

5as"=il 0#2 0 ) 1 H

L/ E4 D+" LED7

ED 1 a& 6 0 ) 1( &&/a&

ED 2 a& 10 0 ) 2( &&/a&

E*()+'$)

N)+$! D+"7 139#4 136 ) 14( &&"l/

K$! D+"7 3#(9 3#3 ) (#1 &&"l/

-l"rida ;Darah< 101#1 98 ) 106 &&"l/

K$!$ K$$(

ula Darah Puasa 52 4 ) 11( &g/dula Darah 2 a& PP 9 60#0 ) 140#0 &g/d

SFT / ST 16#0 1(#0 ) 40#0 +nit/

SPT / T 13#2 10#0 ) 40#0 +nit/

-"lester"l t"tal 2 0 ) 220 &g/d

-"lester"l !D 22 I(( &g/d

-"lester"l D 1@2 J1(0 &g/d

Trigliserida 148 0 ) 1(0 &g/d

sa& +rat >, 4#4 ) #6 &g/d

+reu& 1( 12#8 ) 42#8 &g/d

7reatinine

S*+'8$!''-$

!5sg *ET *ET

2..2 P*!*+$(# R$''-$

"t" 7TSan -e$ala Tan$a -"ntras ;tanggal hasil: 1 Dese&'er 201(


15/18

D*#(+$4#$ :

Ta ta&$a lesi hi$erdens / hi$"dens

iry dan suly n"r&al

Syste&a ventriel dan isura Sylvii tida &enye&$it

Strutur &ediana ta deviasi

K*# : )( )!4( (*$

"t" Kay T"ras P ;tanggal hasil: 18 Dese&'er 201(


16/18

D*#(+$4#$ :

$eG tenang

7"raan 'r"nh"vasuler n"r&al

7"r 7T J 0#(

K*# : ;'+ 4!' '+!

2.5 R*#!*

Pasien Tn. S# lailai (6 tahun# datang dengan le&as $ada angg"ta gera

'agian anan sea 1#( a& se'elu& &asu ru&ah sait. e&as teradi ti'ati'a#

ttida diawali de&a &ual# &untah# sait e$ala# atau $un eang se'elu&nya.

Tida dite&uan ese&utan yang &enyertai ele&ahan angg"ta gera sisi anan.

55 dan 5- &asih da$at di"ntr"l. Pasien tida $ernah &e&ilii riwayat

trau&a e$ala# leher# atau tulang 'elaang se'elu&nya. Pasien &e&ilii riwayat

dia'etes &elitus 2 tahun terahir. Pasien &enyangal &e&ilii riwayat hi$ertensi

dan $enyait antung "r"ner se'elu& &unulnya geala. !al ini &eru$aan


17/18

eadian $erta&a# $asien tida &e&ilii riwayat str"e se'elu&nya. Pe&erisaan

tandatanda vital &enunuan $asien &e&ilii hi$ertensi dengan taiardi dan

tai$neu. Pada $e&erisaan =isi dite&uan $aresis *. ? anan dan *. K

anan. Terda$at $aralisis ;&"t"ri @ 0< $ada lengan anan dan ai anan. Tida

dite&uan $enurunan re=les =isi"l"gis $ada angg"ta gera atas dan angg"ta gera

'awah sisi anan. Tida dite&uan re=les $at"l"gis $ada edua sisi angg"ta

gera. Tida dite&uan ele&ahan sens"ri $ada angg"ta gera sisi anan. Tida

dite&uan adanya tanda rangsang &eningeal. "t" t"ras &enunuan antung

dan $aru dala& 'atas n"r&al. 7TSan -e$ala tan$a "ntras &enunuan ta ada

elainan.

2.6 D$-'# K*+/

2.6.1 D$-'#$# I

D$-'#$# K$$# : he&ilegia

s$asti destra# $aresis *. ? destra ti$e

sentral# $aresis *. K deGtra

D$-'#$# E)$''-$# : Cerebrovascular Accident# str"e ise&i

D$-'#$# P)''-$# : Tr"&'"e&'"li

D$-'#$# T'4$# : !e&is=er sinistra sere'ri

2.6.2 D$-'#$# II

!i$ertensi rade 1

2.6.3 D$-'#$# III

Disli$ide&ia

2.6. D$-'#$# IV

!i$erurise&ia

2.> P*)(#

Pada $rinsi$nya# tatalasana dilauan untu &e&$ertahanan

he&"dina&ia# &e&elihara =ungsi neur"n# dan &enegah erusaan le'ih lanut.

Pada $asien ini# tera$i &edia&ent"sa yang di'erian 'eru$a tera$i airan#


18/18

neur"$r"tet"r# dan anti$latelet. Selain itu uga di'erian "'at"'at untu

&engurangi "&"r'id dari $enyait ini# &isalnya anti hi$ertensi dan anti dia'eti.

17 M*$(!*)'#

F23 liter $er &enit

?D sering : &in"=luid 2 : 1 20 tetes $er &enit

nesi ? 7iti"line ;5rainat< 1 gr tia$ 12 a&

nesi ? %e"'ala&in ;-al&e"< tia$ 12 a&

nesi ? anitidin ;antin< 1 a&$ul tia$ 12 a&

nesi ? 7e=triaG"ne 1 gr tia$ 12 a& ;sesudahskin test

Status Pasien Ujian Neurologi

Documents

Transcript of Status Pasien Ujian Neurologi