STATUS PENDERITA

Pemeriksa : Widya Emiliana

Tanggal pemeriksaan : 18 Maret 2013

I. AUTOANAMNESIS

a. Identitas Pasien

Nama pasien : Ny. A

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 51 tahun

Alamat : Bandar Lampung

Pekerjaan : PNS/ Guru

Status : Menikah

Suku bangsa : Lampung

Agama : Islam

b. Riwayat Penyakit

Keluhan Utama

Nyeri pada lengan

Keluhan Tambahan

Nyeri leher, lengan sering kesemutan

Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang ke RSAM dengan keluhan nyeri pada lengan. Nyeri dirasakan sejak 6

bulan yang lalu. Awalnya nyeri terasa dibagian punggung lalu menjalar ke bagian

leher lalu menjalar ke lengan. Nyeri di lengan terasa seperti di tusuk-tusuk. Os tidak

merasa lengannya kaku atau sulit digerakkan, begitu pula dengan bagian leher OS. OS

juga tidak merasa lengannya pernah bengkak, merah, ataupun terasa panas. Nyeri

dirasakan bertambah parah, dengan kadang diselingi rasa kesemutan pada seluruh

bagian lengan OS, namun lebih sering pada bagian telapak tangan. OS tidak

merasakan adanya kelainan pada fungsi gerak lengan OS, namun ketika nyeri timbul

OS merasa gerakan jari OS menjadi kurang terampil. OS lalu berobat ke poliklinik

saraf RSAM dan diberi obat penghilang nyeri. Os tidak pernah jatuh sebelumnya, atau

mengalami benturan pada leher maupun lengan. Aktivitas OS tidak melibatkan tangan

untuk mengangkat beban berat. Os memiliki kebiasaan membunyikan tulang leher

jika kelelahan ketika menggunakan komputer. OS BAB dan BAK seperti biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

OS tidak pernah merasakan keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat patah lengan

atau benturan keras pada lengan maupun leher disangkal. Riwayat darah tinggi dan

kencing manis disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga tidak ada yang merasakan keluhan yang serupa.

Riwayat Sosial Ekonomi

OS adalah seorang guru ilmu sosial. Keadaan sosial ekonomi OS baik.

II. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS = E4V5M6 = 15

Suhu : 36,7 0C

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Frekuensi nadi : 78x/menit

Frekuensi nafas : 18x/menit

b. Status Generalis

Kepala

- rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut

- mata : CA -/-, SI -/-

- telinga : liang telinga lapang, serumen -/-

- hidung : deviasi septum (-), sekret -/-

- mulut : bibir tidak kering, lidah tidak kotor

Leher

- pembesaran KGB : tidak membesar

- simetris/tidak : simetris

- pembesaran tiroid : tidak membesar

- JVP : tidak meningkat

Thoraks

Jantung : I : ictus cordis tidak terlihat

P: ictus cordis tidak teraba

P: batas kanan : Sela iga V garis midclavicula dextra

batas kiri : Sela iga V garis midclavicula sinistra

batas atas : Sela iga II garis sternal sinistra

A: Bunyi jantung I – II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : I : hemithoraks kanan sama dengan kiri

P: fremitus taktil kanan sama dengan kiri

P: sonor

A: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

I : datar dan simetris

P : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

P : tympani

A : BU (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat, oedem -/-, sianosis -/- terpasang protective wrist band

pada regio antebrachii dextra.

Inferior : akral hangat, oedem -/-, sianosis -/-

III. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Saraf kranialis (kanan/kiri)

1. N. olfactorius (N.I)

Daya penciuman hidung : normosmia/normosmia

2. N.opticus (N.II)

Tajam penglihatan : tidak ada kelainan

Lapang penglihatan : normal/normal

Tes warna : tidak dilakukan

Fundus oculi : tidak dilakukan

3. N. Occulomotorius, N.Throchlearis, N.Abducens (N.III-N.IV-N. VI)

Kelopak mata

Ptosis : -/-

Endophtalmus : : -/-

Exophtalmus : -/-

Pupil

Diameter : ±3mm / ±3mm

Bentuk : bulat / bulat

Isokor/anisokor : isokor/isokor

Posisi : sentral/ sentral

Reflek cahaya langsung : +/+

Reflek cahaya tak langsung : +/+

Gerakan bola mata

Medial :+/+

Lateral :+/+

Superior :+/+

Inferior :+/+

Obliqus superior :+/+

Obliqus inferior :+/+

Reflek pupil akomodasi : +/+

Reflek pupil konvergensi : +/+

4. N. trigeminus (N.V)

Sensibilitas Raba Nyeri Suhu

Ramus oftalmikus N/N N/N N/N

Ramus maksilaris N/N N/N N/N

Ramus mandibularis N/N N/N N/N

Motorik

M.masseter : baik/baik

M.temporalis : baik/baik

M.pterigoideus : baik/baik

Reflek

Reflek kornea : tidak dilakukan

Reflek bersin : tidak dilakukan

5. N. facialis (N.VII)

Inspeksi wajah sewaktu

Diam : nasolabial fold simetris

Tertawa : simetris

Meringis : simetris

Bersiul : simetris

Menutup mata : simetris

Pasien disuruh untuk

Mengerutkan dahi : simetris

Menutup mata kuat-kuat : simetris

Menggembungkan pipi : simetris

Sensoris

Pengecapan 2/3 depan lidah : tidak dilakukan

6. N. Vestibulo-Cochlearis (N.VIII)

N. Cochlear

Ketajaman pendengaran : baik/baik

Tinnitus : -/-

N. Vestibularis

Test vertigo : tidak dilakukan

Nistagmus : -/-

7. N. Glossopharingeus, N. Vagus (N.IX, N.X)

Suara bindeng / nasal : (-)

Posisi uvula : ditengah

Palatum mole : Istirahat : simetris

Bersuara : terangkat

Arcus palatoglossus : Istirahat : simetris

Bersuara : terangkat

Arcus Pharingeus : Istirahat : simetris

Bersuara : terangkat

Reflek batuk : tidak dilakukan

Reflek muntah : tidak dilakukan

Peristaltic usus : BU (+)

Bradikardi : -

Takikardi : -

8. N. accesorius (N.XI)

M. sternocleidomastoideus : normal/normal

M. trapezius : normal/normal

9. N. Hypoglossus (N.XII)

Atropi : -

Fasikulasi : -

Deviasi : -

Tanda perangsangan selaput otak

- Kaku kuduk : (+)

- Kernig test : (-)

- Lasseque test : (-)

- Brudzinsky I : (-)

- Brudzinsky II : (-)

Sistem motorik superior ka / ki inferior ka / ki

Gerak : normooaktif / normoaktif normoaktif/normoaktif

Kekuatan otot : fleksor: 5 ekstensor: 5/ fleksor: 5 ekstensor: 5/

fleksor : 5 ekstensor: 5 fleksor: 5 ekstensor: 5

Tonus : normotonus / normotonus normotonus /normotonus

Klonus : normal/normal normal/normal

Reflek fisiologis: biceps (+/+) Patellla (+/+)

Triceps (+/+) Achiles (+/+)

Reflek patologis: Hoffman-tromer -/- Babinsky -/-

Chaddock -/- Oppenheim -/-

Schaffer -/- Gordon -/-

Gonda -/-

Sensibilitas

Eksteroseptif / rasa permukaan (superior / inferior )

Rasa raba : +/+

Rasa nyeri : +/+

Rasa suhu panas : tidak dilakukan

Rasa suhu dingin : tidak dilakukan

Propioseptif / rasa dalam (superior / inferior )

Rasa sikap : +/+

Rasa getar : tidak dilakukan

Rasa nyeri dalam : +/+

Fungsi sensibilitas kortikal

Asteriognosis : +/+

Grafognosis : +/+

Koordinasi

Tes tunjuk hidung :+/+

Tes pronasi/supinasi ;+/+

Susunan saraf otonom

Miksi : normal

Defekasi : normal

Salivasi : normal

Fungsi luhur

Fungsi bahasa : baik

Fungsi orientasi : baik

Fungsi memori : baik

Fungsi emosi : baik

IV. RESUME

Seorang pasien ♀ U = 51 tahun, datang ke RSAM dengan keluhan nyeri pada lengan.

Nyeri dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya nyeri terasa dibagian punggung lalu

menjalar ke bagian leher lalu menjalar ke lengan. Nyeri di lengan terasa seperti di

tusuk-tusuk. Os tidak merasa lengannya kaku atau sulit digerakkan, begitu pula

dengan bagian leher OS. OS juga tidak merasa lengannya pernah bengkak, merah,

ataupun terasa panas. Nyeri dirasakan bertambah parah, dengan kadang diselingi rasa

kesemutan pada seluruh bagian lengan OS, namun lebih sering pada bagian telapak

tangan. OS tidak merasakan adanya kelainan pada fungsi gerak lengan OS, namun

ketika nyeri timbul OS merasa gerakan jari OS menjadi kurang terampil. OS lalu

berobat ke poliklinik saraf RSAM dan diberi obat penghilang nyeri. Os tidak pernah

jatuh sebelumnya, atau mengalami benturan pada leher maupun lengan. Aktivitas OS

tidak melibatkan tangan untuk mengangkat beban berat. Os memiliki kebiasaan

membunyikan tulang leher jika kelelahan ketika menggunakan komputer. OS BAB

dan BAK seperti biasa. OS tidak pernah merasakan keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat patah lengan atau benturan keras pada lengan maupun leher disangkal.

Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal. OS adalah seorang guru ilmu

sosial. Keadaan sosial ekonomi OS baik.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan OS tampak sakit sedang, kesadaran compos

mentis, GCS=15, TD=120/70 mmHg, HR 78x/menit dan RR 18x/menit, spasme otot

leher (-), tanda rangsang meningeal (-) refleks fisiologis biseps (+/+) triseps (+/+) ,

refleks Hoffman-Trommer (-/-), gangguan sensorik (-), cor & pulmo dalam batas

normal. EMG : Carpal Tunnel Syndrome dextra grade II-III (moderate),

Iritasi radix C4-5, C5-6, dan C6-7 dextra

V. PEMERIKSAAN ANJURAN

- X-ray cervical

- EMG

Sudah dilakukan, hasil :

Pemanjangan latensi distal N. Medianus dextra,

Penurunan sensorik N. Medianus dextra

Pemeriksaann Neck EMG menunjukkan tanda-tanda lesi neurogenik pada segmen

miotom C4-5, C5-6, C6-7.

Conclusion :

Carpal Tunnel Syndrome dextra grade II-III (moderate),

Iritasi radix C4-5, C5-6, dan C6-7 dextra

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Brachialgia ec Spondylosis cervical

- Brachialgia ec HNP

VII. DIAGNOSIS KERJA

Brachialgia ec Iritasi radix C4-5, C5-6, C6-7 + Carpal tunnel syndrome grade II-III

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Terapi Medikamentosa

- Tramadol

- Paracetamol

- Codin

2. Suportif

- Neck exercise

- Rencana pemasangan cervical collar

3. Rehabilitasi

- Fisioterapi: Infra Red Radiaton (leher belakang)

- Edukasi:

o Hindari tempat tidur dan bantal yang terlalu keras

o Hindari istirahat atau inaktivitas terlalu lama/berkepanjangan, karena

dapat menyebabkan atrofi otot dan keterbatasan gerak sendi yang

berakibat sindroma dekompensasi.

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam