FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RSUD KARAWANG

ILMU PENYAKIT THT, KEPALA DAN LEHER

KEPANITERAAN KLINIK THT PERIODE 29 JUNI – 7 AGUSTUS 2015

Nama Mahasiswa : Nyimas Tania Renata Putri

NIM : 03011224

Tanggal pengambilan status : 9 Juli 2015

I IDENTITAS

Nama : Putri W

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Batu Jaya, karawang

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan : D2

Suku Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

II ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 9 Juli 2015

Pukul : 09.45

Keluhan Utama : Hidung tersumbat

Keluhan tambahan : nyeri tenggorokan, suara bindeng

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Wanita 23 tahun datang ke poli tht dengan keluhan hidung tersumbat sejak 3 minggu yang lalu, hidung

tersumbat dirasakan pada kedua hidung secara bergantian, namun tidak ditentukan dengan posisi kepala.

Sejak 1 minggu hidung tersumbat terus menerus disertai ingus yang berwarna hijau, tidak ada darah,

penciuman berkurang, sakit saat menelan, suara berubah menjadi bindeng, pendengaran dirasakan

berkurang, dan tidur menjadi tidak nyaman, saat tidur membuka mulut agar bisa bernapas, terkadang

terbangun karena sesak dan pasien sering mendengkur saat tidur, namun tidak mengganggu aktivitas

sehari-hari pasien. Pasien menyangkal adanya batuk dan sesak nafas. Tidak ada dirasakan seperti ada

ingus tertelan, tidak ada meriang, tidak ada sakit kepala. Telinga pasien dirasakan tidak sakit, tidak ada

seperti suara berdengung, tidak ada rasa penuh di telinga, tidak ada cairan yang keluar. Pasien

menyangkal adanya bersin-bersin pagi hari

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah merasakan keluhan seperti sekarang. Pasien mengatakan jarang sakit.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien menyangkal ada keluarga atau orang dirumahnya yang sakir seperti pasien, namun sebelum pasien

sakit, suami pasien mengalami keluhan yang sama namun sudah sembuh

RIWAYAT PENGOBATAN

3 minggu sebelumnya pasien sempat menggunakan inhaler selama 2 hari, namun keluhan hidung

tersumbat tidak berkurang dan pasien sudah datang berobat ke bidan, dan diberi obat penurun panas,

obat flu dan antibiotik namun keluhan pasien tidak berubah namun semakin parah.

Pasien menyangkal sering menggunakan inhaler, penggunaan inhaler digunakan saat ini untuk pertama

kali

RIWAYAT ALERGI

Pasien tidak punya riwayat alergi obat, namun alergi terhadap makanan; udang. Namun pasien

menyangkal mengkonsumsi telah udang

RIWAYAT KEBIASAAN

Sejak bulan puasa pasien sering minum-minuman dingin, makan makanan goreng-gorengan saat berbuk.

Pasien senang makan makanan pedas

III STATUS GENERALIS

TANDA VITAL

Keadaan Umum : Sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 82x/menit

Respirasi : 18x/menit

Suhu : 37,2°C

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

KEPALA

Mata

Konjungtiva : Anemis -/-

Sklera : Ikterik -/-

Pupil : Isokor

Refleks pupil : Langsung +/+, Tidak langsung +/+

Telinga

Hidung

Rongga Mulut Lihat status THT

Tenggorokan

Maksilo fasial

Leher

THORAKS

Paru-paru

Inspeksi : Gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi : Tidak ada gerak nafas tertinggal

Perkusi : Sonor kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : tidak tampak iktus kordir

Palpasi : iktus kordis teraba di garis midklavikularis kiri setinggi sela iga

V, thrill -/-

Perkusi :

Batas atas : ICS 3 garis parasternal kiri

Batas kanan : ICS 3 hingga ICS 5, garis sternalis kanan

Batas kiri : ICS 5 ± 1cm medial linea midklavikularis kiri

Aukultasi : BJ I dan BJ II reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan murmur dan gallop

ABDOMEN

Inspeksi :

Palpasi : NT / NL /NK : -

Ascites : -

Hepar :

Lien :

Perkusi :

Auskutasi : Bising usus +

EKSTREMITAS

Refleks fisiologis : + +

+ +

Refleks patologis : - -

- -

Oedem : - -

- -

Motorik : 5 5

5 5

Parese : - -

- -

STATUS THT

TELINGA

Aurikular

Dekstra SinistraInspeksi

Bentuk Normal NormalBesar Normotia NormotiaFistel - -Sikatrik - -

Palpasi

Benjolan - -

Pre-aurikularDekstra Sinistra

Inspeksi

Fistel--

--

Sikatriks

Palpasi

Nyeri tekan tragus - -Benjolan - -

Perkusi

Nyeri ketok - -

RetroaurikularDekstra Sinistra

Inspeksi

Kulit Tidak hipermis Tidak hipermisFistel - -Sikatriks - -Abses - -Massa - -

Palpasi

Nyeri tekan - -Benjolan - -

PerkusiNyeri ketok - -Mastoid Tidak nyeri Tidak nyeri

Canalis Acusticus Eksternus

TES

PENDENGARAN

Dextra Sinistra

Tes Berbisik :

Tes Penala

Tes Rinne :

Tes Weber :

Dekstra SinistraInspeksi

Kulit Tidak hipermis Tidak hiperemisSerumen + +Sekret - -Granulasi - -Mukosa Tidak hiperemis Tidak hiperemisOedem - -Jar. Granulasi - -Benda asing - -

PalpasiNyeri tekan - -

PerkusiNyeri ketok - -

Membran TimpaniDekstra Sinistra

Refleks cahaya

Perforasi - -Kolesteatom - -Granulasi - -Hiperemis - -

Tes Schwabach :

HIDUNGDekstra Sinistra

Hidung Luar

Inspeksi Bentuk normal Deformitas - Oedem - Massa - Perdarahan -Palpasi Nyeri tekan - Krepitasi -

Rhinoskopi Anterior

Dekstra Sinistra

Mukosa hiperemis Hiperemis

Septum Nasi - -

Konka Inferior hipertrofi Hipertrofi

Sekret + +

Passase udara Simetris simetris

Massa - -

Perdarahan - -

Rhinoskopi Posterior

Koana

Orificium Tuba

Torus Tubarius

Fossa Rossenmuller

TRANSILUMINASI

Dekstra Sinistra

Sinus Frontalis

Sinus Maksillaris

RONGGA MULUT

Oral Hygine : baik

Mukosa Bucogingiva :

Gigi

Karang gigi : -

Karies Gigi : -

Fraktur : -

Palatum : normal

TENGGOROKAN

Tonsil

Dekstra Sinistra

Ukuran : T3 T3

Hiperemis : + +

Kripta : melebar melebar

Detritus : - -

Perlekatan : - -

Lidah

Bentuk : normoglosi

Warna : merah

Gerakan : aktiv

Parese : -

Massa : -

Orofaring

Dinding Faring Posterior : hiperemis

Granula : -

Post Nasal drip : -

Uvula : ditengah

Arcus Faring : simetris

Refleks muntah : +

LARINGOSKOPI INDIREK

Tonsila lingualis :

Valekula :

Plika ariepiglotis :

Epiglotis :

True vocal cord :

False vocal cord :

Aritenoid :

Oesophagus :

Trakea :

MAKSILO FASIALDekstra Sinistra

Inspeksi

Bentuk Simetris SimetrisParase N VIIRacoon eyesMassa

Palpasi

KrepitasiNyeri TekanParestesiBenjolanMaloklusi

LEHER

InspeksiKGB Oedema Hematom Luka

Submental - - - -Submandibula - - - -Upper jugulare - - - -Mid jugulare - - - -Lower jugulare - - - -Supra clavicula - - - -Trigonum Superior

- - - -

Palpasi- - - -

Massa KGBSubmental - -Submandibula - -Upper Jugulare - -Mid jugulare - -Lower jugulare - -Supra clavicula - -Trigonum Superior

- -

IV . RESUME

Seorang perempuan 23 tahun datang dengan keluhan hidung tersumbat

V. DIAGNOSIS KERJA

Rhinitis kronik dengan tonsilitis

VI. DIAGNOSIS BANDING

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

VII. PENATALAKSANAAN

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam :

Quo ad fuctionam :

Quo ad sanasionam :