LAB/ SMF ILMU BEDAHFK UWK SURABAYA

_______________________________________________________ dr. Sigid Djuniawan, spB

No register pasien :

I. IDENTITAS PASIEN MRS Tgl : November 2011, pukul

Nama :

Umur :

Alamat :

Tempat lahir :

Suku bangsa/ Agama :

Pekerjaan :

Suami/istri :

II. ANAMNESA

1. Keluhan Utama :

2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) :

3. Fundamental II ( Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat alergi/ Riwayat Pengobatan sebelumnya) :

4. Fundamental III ( Riwayat kesehatan keluarga) :

5. Fundamental IV ( Riwayat sosial) :

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan kesehatan umum :Vital sign : Tensi : mmHg Nadi : x/menit RR : x/menit temp aksila/rektal : °C

GCS : E V M

2. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala – Leher : a/i/c/d : / / /

Thoraks – Kardiovaskular :

Abdomen :

Pelvic – inguinal :

Urogenital :

Anal –Perianal :

Ekstremitas Atas – Axilla :

Ekstremitas Bawah :

3. Status Lokalis/ Organ (I/P/P/A) :Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

IV. RESUME1. Resume Anamnesa :

2. Resume Pemeriksaan Fisik :Kepala – Leher :

Punggung :

Abdomen :

V. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING

1. Diagnosa Utama :

2. Diagnosa Penyulit :

3. Diagnosa Penyerta :

4. Status performance :

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA

Laboratorium :

VII. ANALISA DIAGNOSA BANDING (resume berdasar teori/kuliah/kepustakaan)

1. Anamnesa :

2. Pemeriksaan Fisik :

3. Pemeriksaan Penunjang diagnosa :

4. Diagnosa banding :

VIII. USULAN TERAPI

IX. PROGNOSA