FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Sabtu -03-2015

Di RS FMC Sentul

Penguji : Dr. Fanny I Sp.B

Nama : Lisa Puspitasari Tanda Tangan:

NIM : 11.2014.148

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Fanny I Sp.B

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Tn. A Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 19 Tahun Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Belum Kawin Agama : Islam

Pekerjaan : Belum Bekerja Pendidikan : Sma

Alamat : Kp. Tari kolot RT 002/004 No registrasi : r600027529

II. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis. Tanggal : 07/03/15 , jam : 21: 15 WIB

Keluhan Utama: Telinga kanan keluar darah sejak 1 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Satu jam SMRS OS mengatakan telah mengalami kecelakaan motor dengan motor, OS

yang mengendarai motor dengan memboncengi temannya, OS tidak memakai helm. OS

mengeluh keluar darah dari telinga kanannya, keluar darah segar berwarna merah cerah.

Telinga kanan tidak terdapat gangguan pendengaran, juga tidak mendengar dengungan.

Telinga kiri tidak ada keluhan. OS menyangkal hidungnya keluar darah. OS juga

menyangkal terdapat memar di sekitar mata dan menyangkal terdapat memar di

belakang telinga.

OS juga mengeluh tidak mengingat kejadiannya dan tidak sadar, OS tidak sakit kepala,

OS tidak muntah tetapi sedikit mual-mual. OS mengeluh terdapat luka robek di

dagunya, keluar darah segar tetapi perdarahannya sudah tidak aktif lagi. OS mengeluh

terdapat luka lecet di kedua tangannya.

OS tidak memiliki riwayat alergi, OS sedang tidak meminum obat-obatan, OS tidak

sedang sakit, OS terakhir makan 3 jam SMRS, OS tidak memiliki riwayat hipertensi

dan kencing manis.

Riwayat Penyakit Dahulu :

OS menyangkal mempunyai riwayat sakit jantung, sakit kuning, sakit ginjal.

Riwayat Hidup

Riwayat kelahiran

( ) Di rumah ( ) Rumah Sakit ( V ) Rumah Bersalin

Ditolong oleh ( ) Dokter ( V ) Bidan ( ) Dukun ( ) lainnya......

Kehidupan berkeluarga dan perkawinan :

Adakah kesulitan : tidak ada

Pekerjaan : tidak ada

Keuangan : tidak ada

Keluarga : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

Riwayat Makanan

Frekuensi/ hari : 3 kali/ hari Jumlah/hari : + 1 piring

Variasi/hari : baik Nafsu makan : baik

Riwayat Imunisasi

(+) BCG (+) DPT,5 kali (+) Polio, 6 kali

(+) DPT (+) Campak ( tidak ingat ) Lainnya

(+) Hep B, 3 kali (+) Tetanus

Penyakit Dahulu

( - ) Wasir ( - ) Appendisitis ( - ) Struma Tiroid

( - ) Batu Ginjal/sal kemih ( - ) Tumor ( - ) Penyakit jantung bawaan

( - ) Hernia ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Perdarahan Otak

( + ) Typhoid ( - ) Diare kronis ( - ) Gastritis

( - ) Batu empedu ( - ) DM ( - ) Hipertensi

( - ) Tifus abdominalis ( - ) Kelainan kongenital ( - ) Penyakit

Pembuluh darah

( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Colitis ( - ) ISK

( - ) Tuberculosis ( - ) Tetanus ( - ) Volvulus

( - ) Invaginasi ( - ) Hepatitis ( - ) Abses hati

( - ) Penyakit degeneratif ( - ) Fistel ( - ) Patah tulang

Lain-lain : ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur

(tahun)

Jenis kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab

Meninggal

Kakek 82 Laki-laki Meninggal Tidak

diketahui

Nenek 85 Perempuan Meninggal Tidak

diketahui

Ayah 47 Laki-laki Sehat

Ibu 42 Perempuan Sehat

Saudara – 1 16 Laki-laki Sehat

Adakah keluarga/kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi -

Asma -

Tuberkulosis -

Hipertensi -

Diabetes -

Jantung -

Ginjal -

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Kulit ( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam ( - ) turgor

( - ) Kuku ( - ) Kuning / ikterus ( - ) Sianosis

Kepala ( +) Trauma ( + ) Sakit Kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata ( - ) Merah ( - ) Nyeri

( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Trauma ( - ) Ketajaman Penglihatan

Telinga ( + ) Nyeri ( - ) Gangguan Pendengaran

( + ) Sekret, ( - ) Tinnitus

( - ) Halo sign

Hidung ( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat

( - ) nyeri ( - ) Gangguan Penciuman

( - ) Sekret ( - ) Epistaksis

( - ) trauma ( - ) Benda asing / foreign body

Mulut ( - ) Bibir ( - ) lidah

( - ) Gusi ( - ) Mukosa

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan Suara

Leher ( - ) Benjolan ( -) Nyeri leher

Thorax ( jantung dan paru-paru)

( - ) Sesak napas ( - ) Mengi

( - ) Batuk ( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar

Abdomen ( Lambung / Usus)

( - ) Mual ( - ) Muntah

( - ) Diare ( - ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigastrium ( -) Nyeri kolik

( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Benjolan

Saluran kemih / alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Hematuria ( - ) kolik

( - ) Hesistancy ( - ) Nokturia ( - ) Retensio Urin

( - ) Kencing batu ( - ) Urgency

Saraf dan otot

( +) Riwayat Trauma ( + ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas

( + ) Nyeri ( - ) Sianosis

Berat Badan

Berat badan rata-rata : 65 kg

Berat badan tertinggi : 67 kg, tahun 2014

Berat badan sekarang : (+) tetap ( ) naik ... kg ( ) turun ... kg

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

GCS : E4M6V5

Tanda- tanda vital

TD : 130/70 mmHg N: 84 x/mnt RR :24x/menit S: 38,4⁰C

Kepala : normocephalic

Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : pada telinga kanan keluar darah berwarna merah segar.

Hidung : normosepta, sekret -

Tenggorokan : tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis

Dagu : terdapat luka terbuka kurang lebih 5cm.

Leher : kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid tidak membesar

Thorax :

Paru-paru

Inspeksi: bentuk normal, sela iga tidak melebar, tidak terjadi retraksi, gerakan

dada simetris, jenis pernapasan thoracoabdominal, tidak ada bekas luka

Perkusi: sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan hati

2 jari.

Palpasi: sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, gerakan simetris,

taktil fremitus normal.

Auskultasi: vesikuler, wheezing -/- dan ronki -/-.

Jantung:

Inspeksi: iktus kordis tidak tampak, simetris, sela iga tidak membesar

Palpasi: sela iga tidak mebesar, iktus kordis tidak teraba.

Perkusi : batas atas di sela iga 4 garis parasternal kiri, batas kiri setinggi sela

iga 5 garis midklavikula kiri, batas kanan setinggi sela iga 4 garis

parasternal kanan.

Auskultasi:bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

Abdomen:

Inspeksi: perut bagian bawah membesar, tidak ada bekas operasi dan lesi

Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi: tidak ada nyeri tekan

Auskultasi: bising usus positif, 8 kali per menit

Hati : tidak teraba

Limpa: tidak teraba

Ginjal: tidak teraba

Colok dubur (atas indikasi)

- Tidak dilakukan

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus : hipotonus / hipertonus/normotonus

Massa : hipotrofi / hipertrofi / atrofi/normotrofi

Sendi : gerakan baik, terdapat nyeri pada tangan kanan dan kiri.

Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +

+5 +5 + +

Edema : _ _ Cyanosis : _ _

_ _ _ _

Status pulsasi : reguler, kuat angkat.

Lain-lain

Refleks

Kanan Kiri

Refleks Tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achiles + +

Kremaster + +

Refleks kulit - -

Refleks patologis - -

IV. STATUS LOKALIS

Kepala

Di regio submental terdapat luka terbuka kurang lebih 6 cm di bawah sudut luar bibir

dengan ukuran 5cm x 0,5 cm x 0,3 cm.

Tangan kanan

Di regio antebrachii 1/3 distal dextra 1 cm proksimal dari palmar terdapat luka gores

seluas 2cm x2 cm.

Tangan kiri

Di regio antebrachii 1/3 proksimal sinistra 1 cm distal dari epicondylus medial terdapat

luka gores seluas 3cm x 4 cm.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiologi

X foto thorax ap/lat

X foto antebrachii dextra ap/lat

Ct scan head non contrast

VI. RINGKASAN (RESUME / SILENT FEATURES)

Satu jam SMRS OS mengatakan telah mengalami kecelakaan motor dengan motor, OS

mengeluh keluar darah dari telinga kanannya, keluar darah segar berwarna merah cerah.

Telinga kanan tidak terdapat gangguan pendengaran, juga tidak mendengar dengungan.

OS juga mengeluh tidak mengingat kejadiannya dan tidak sadar OS mengeluh sedikit

mual-mual. OS mengeluh terdapat luka robek di dagunya, keluar darah segar tetapi

perdarahannya sudah tidak aktif lagi. OS mengeluh terdapat luka lecet di kedua

tangannya. Pemeriksaan fisik terdapat luka terbuka 6cm x 0,5cm x 0,3cm, terdapat luka

lecet pada tangan kiri 3cm x 4cm, terdapat luka lecet pada tangan kanan 2cm x 2cm,

Pemeriksaan penunjang dan radiologi tidak dilakukan.

VII. DIAGNOSIS KERJA :

1. Cedera Kepala Ringan

Dasar diagnosis :

Anamnesis : keluar darah dari telinga kanannya, tidak mengingat kejadian dan

tidak sadar saat kejadian.

Pemeriksaan Fisik : GCS 15, keluar darah pada telinga kanan.

2. Vulnus Laceratum

Dasar diagnosis :

Anamnesis : keluar darah pada dagu.

Pemeriksaan Fisik : terdapat luka terbuka di dagu sebesar 6cm x 0,5cm x

0,3cm.

3. Multiple Vulnus excoreatum

Anamnesis : luka lecet pada tangan kanan dan kiri.

Pemeriksaan Fisik : terdapat luka lecet pada tangan kiri 3cm x 4cm, terdapat

luka lecet pada tangan kanan 2cm x 2cm.

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

-

IX. PENATALAKSANAAN

MEDIKA MENTOSA

- Amoxicillin tablet 3x500mg

- Tramadol tablet 3x50mg

- Gentamycin salep

- Suntik Tetanus Toxoid 0,5ml IM

- Suntik ATS 1ml IM

NON MEDIKA MENTOSA

- Bersihkan luka

- Jahit situasional pada vulnus laceratum

EDUKASI

1. Jangan terkena basah pada luka jahitan.

2. Tidak ada larangan makan, edukasi untuk makan tinggi protein untuk

mempercepat penyembuhan luka.

3. Minum obat sampai habis agar tidak terjadi infeksi.

4. Kontrol kembali 3 hari untuk kontrol luka.

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

X. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

XI. FOLLOW UP

OS belum datang follow up.