LAB/ SMF ILMU BEDAH FK UWK SURABAYA

___________________________________________________ dr. Sigid Djuniawan, spBNo register pasien :

I. IDENTITAS PASIEN MRS Tgl : 18/04/2015 pukul 06.03 WIB

Nama : sdr. Sakdullah L / P

Umur : 18 tahunAlamat: Geger

Tempat lahir: Geger - Madura

Suku bangsa/ Agama : Madura / Islam

Pekerjaan : Pelajar

Suami/istri : -

II. ANAMNESA

1. Keluhan Utama : Nyeri perut bawah sebelah kanan sejak 2 hari yang lalu.

2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) : Pasien laki laki datang dengan nyeri perut bawah sebelah kanan sejak pukul 24.00 nyeri hilang timbul, awalnya nyeri terasa samar-samar sampai pukul 06.03 nyeri makin parah kemudian di bawa ke UGD rumah sakit. Apabila kaki di tekuk pasien kesakitan lebih merasa nyaman apabila tidur terlentang. Saat di UGD pasien mual dan muntah sebanyak 3 kali.

3. Fundamental II ( Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat alergi/ Riwayat Pengobatan sebelumnya) : Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya, tidak ada riwayat alergi dan belum di obati.

4. Fundamental III ( Riwayat kesehatan keluarga) :Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

5. Fundamental IV ( Riwayat sosial) :

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan kesehatan umum : tampak lemasVital sign : Tensi : 120 / 70 mmHg Nadi : 80x / menit RR : 20x / menit temp: 37,6 oC. GCS : E 4 V 5 M 6

2. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala Leher: dbn

Thoraks Kardiovaskular: dbn

Abdomen Pelvic Inguinal : tidak ada jejas, simetris . nyeri di regio illiaca kanan.

Urogenital: dbn

Anal Perianal: dbn

Ekstremitas Atas Axilla: dbn

Ekstremitas Bawah: dbn

3. Status Lokalis/ Organ (I/P/P/A) :

Nyeri di rasakan pada perut kanan bawah. Obturator sign (+)

IV. RESUME

1. Resume Anamnesa: Datang ke UGD Sabtu 18 April 2015 pukul 06.03 dengan nyeri perut kanan bawah. Awalnya nyeri hilang timbul dan samar samar. Muntah 3 kali.

2. Resume Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum : lemas ; GCS :4/5/6 ; tensi 120/70 ; RR : 20x/menit ; nadi : 80x/menit ; suhu : 37,6 oC ; nyeri perut kanan bawah. Obturator sign (+).

V. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING

1. Diagnosa Utama: apendisitis akut

2. Diagnosa Penyulit: apendisitis perforasi

3. Diagnosa Penyerta: -

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA

1. Laboratorium : darah lengkap

2. Radiologi: foto polos abdomen

3. Biopsi / PA; -

4. Lain-lain: USG abdomen

VII. ANALISA DIAGNOSA BANDING (resume berdasar teori/kuliah/kepustakaan)

1. Anamnesa: kencing normal, nyeri tidak tembus sampai punggung.

2. Pemeriksaan Fisik ;

3. PemeriksaanPenunjang diagnosa : foto polos abdomen dan USG abdomen.

VIII. USULAN TERAPI

Pasang infus Cek darah lengkap Inj. Antibiotik Inj. Anti nyeri Foto polos abdomen USG abdomen Persiapan pembedahan. ( inform consent, pasien di puasakan, membersihkan lapangan oprasi, hubungi anastesi, pasang infus, EKG )

IX. PROGNOSA

Dubia ad bonam

SOAP TANGGAL 22 / 04/ 2015

S :pasien lemah, masih nyeri di luka post operasi.

O:KU= lemah ; tensi 110/70 ; nadi 80x/menit ; suhu 36 C ; GCS 4/5/6

A:post appendectomy + laparatomi causa appendics perforasiP:analgesik , antibiotik ,

SOAP TANGGAL 24 / 04/ 2015

S:nyeri post oprasi (+) ; mual (-) ; muntah (-) ; perut terasa begah ; belum kentut.

O:KU = cukup ; tensi 110/70 ; nadi 84x/menit ; suhu 36,5 C

A:post appendectomi + lapartomi causa appendics perforasi

P: - pasien di minta untuk banyak gerak agar usus dapat pulih dengan segera. Di beri inj. Analgsik utk pereda nyeri Antibiotik di ganti peroral.