Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Sri Rasuna Sundoro, Sp.A Tanda tangan:

Nama Mahasiswa : Anna Kautsaria Putri

NIM : 030.09.025

I. IDENTITAS

PASIEN

Nama : An. N

Umur : 11/11/2013 (10 bulan)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Pedurenan Mesjid No 4 RT/RW 6/6

Setia Budi – Jakarta Selatan

Suku Bangsa : Indonesia/Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : Belum sekolah

ORANG TUA/WALI

AYAH

Nama : Tn. M

Umur : 28 Tahun

Suku Bangsa : Indonesia/Jawa

Alamat : Pedurenan Mesjid No 4 RT/RW 6/6

Setia Budi – Jakarta Selatan

Gaji : ± 2.000.000/bulan

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pedagang

1

IBU

Nama : Ny. S

Umur : 27 Tahun

Suku Bangsa : Pedurenan Mesjid No 4 RT/RW 6/6

Setia Budi – Jakarta Selatan

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan orang tua: anak kandung

II. ANAMNESIS

Alloanamnesis pada ibu pasien tanggal 3 Agustus 2014, pukul 17.00 WIB.

KELUHAN UTAMA

BAB cair sejak 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Muntah, Nafsu makan berkurang, Demam

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien An. N usia 10 bulan, BB 8,5 kg, dibawa ke RSAL dengan keluhan

BAB cair sejak 2 hari SMRS, sebanyak 8x, sejumlah ± ½ aqua gelas tiap kali

BAB. BAB warna kuning, ada ampas, tidak ada lendir dan darah. Muntah

sebanyak 3 kali berisi susu yang diminum. BAK lancar, 3-4x, jumlah banyak.

Anak rewel dan makan berkurang dari biasanya. Tidak batuk, pilek dan kejang.

Satu hari SMRS BAB cair 5x. Pasien demam namun suhu tidak diukur.

Muntah tidak ada. BAK lancar, jumlah banyak. Pasien belum mendapat

pengobatan di rumah.

Ibu pasien memasak dan menyiapkan susu menggunakan air matang.

Perangkat botol susu hanya dicuci tidak di rebus. Penyimpanan botol di rak piring.

Anak dimandikan 2x sehari. Ibu dan pasien mencuci tangan sebelum dan sesudah

makan.

2

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KELAHIRAN

Perawatan Antenatal Rutin kontrol ke klinik bidan

Penyakit Kehamilan Tidak ada

Tempat Kelahiran Klinik bersalin

Penolong Persalinan Bidan

Cara Persalinan Spontan

Masa Gestasi 39-40 minggu

Riwayat Kelahiran Berat badan: 3000 gram

Panjang badan lahir: 48 cm

Lingkar kepala: -

Langsung menangis

APGAR score: -

Kelainan bawaan: -

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama: 7 bulan

Psikomotor

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 7 bulan

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : - bulan

Bicara : 10 bulan (menyebut mama papa)

Baca dan tulis : -

Perkembangan pubertas : belum pubertas

Gangguan perkembangan : -

3

Kesan perkembangan : perkembangan baik sesuai usia.

RIWAYAT IMUNISASI

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 2 bulan

DPT/DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Polio 0,2 bulan 4 bulan 6 bulan

Campak 9 bulan

Hepatitis B 0 bulan 2 bulan 6 bulan

MMR

TIPA

Kesan: Imunisasi dasar telah lengkap dilakukan. Imunisasi booster belum

dilakukan.

RIWAYAT MAKANAN

UMUR

(bulan)

ASI/PASI BUAH/BISKUIT BUBUR

SUSU

NASI TIM

0-2 ASI - - -

2-4 ASI - - -

4-6 ASI - - -

6-8 Susu Formula √ √ -

8-10 Susu Formula √ √ √

Kesan: Pasien mendapat ASI ekslusif. Pemberian makanan tambahan sesuai usia.

JENIS MAKANAN FREKUENSI dan JUMLAHNYA

Nasi/pengganti Nasi tim 2x/hari

Bubur susu 1x/hari

Sayur

Daging

Telur

Ikan

4

Tahu

Tempe

Susu (merk/takaran) 1x/ hari @120cc Merk: Bebelac

Kesan: Kualitas dan kuantitas gizi terpenuhi.

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT UMUR PENYAKIT KETERANGAN

Diare - Morbili -

Otitis - Parotitis -

Radang paru - Demam Berdarah -

Tuberculosis - Demam Tifoid -

Kejang - Cacingan -

Ginjal - Alergi -

Jantung - Kecelakaan -

Darah - Operasi -

Difteri - Herpes -

RIWAYAT KELUARGA

Corak Produksi

Tanggal lahir

(umur)

Jenis

Kelamin

Hidup Lahir

Mati

Abortus Mati

(sebab)

Keterangan

10 bulan Laki-laki √ - - - Pasien

DATA KELUARGA

AYAH/WALI IBU/WALI

Pernikahan ke- 1 1

Umur saat menikah 26 tahun 25 tahun

Kosanguinitas - -

Keadaan kesehatan/penyakit

bila ada

- -

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

5

- Tidak ada

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/Orang Serumah

- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah: Rumah sendiri

Keadaan rumah:

Rumah dihuni oleh 3 orang anggota keluarga. Berukuran 4x8 meter berlantai 1,

terdiri dari 1 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu bergabung dengan dapur.

Terdapat 2 jendela kaca yang selalu dibuka setiap pagi sehingga sinar matahari

dapat masuk ke dalam rumah. Untuk minum, mandi dan keperluan rumah tangga

sehari-hari memakai air PAM.

Keadaan lingkungan:

Jarak antar rumah berdekatan namun masih ada jarak. Pembuangan sampah rutin

dilakukan 2 hari sekali oleh petugas kebersihan. Letak tempat sampah di depan

rumah. Septik tank berada di belakang rumah dengan jarak < 10 meter.

Kesan:

Keadaan rumah relatif padat penduduk, namun untuk kondisi rumahnya sendiri

cukup nyaman bagi pasien dan keluarganya. Kriteria rumah sehat tidak terpenuhi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 3 September 2014 (hari perawatan ke I)

Waktu : 18.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :Tekanan Darah: 80/50 mmHg

Nadi: 100 x/menit, regular, volume cukup, equalitas sama

kanan dan kiri

Suhu: 37,7o C

RR : 28 x/menit

Data antropometri : BB: 8,5 kg PB: 70 cm

6

Lingkar kepala : 43 cm

Lingkar dada : 42 cm

Lingkar lengan atas : 10 cm

Status Gizi :

BB/TB : 8,5/8,8 x 100% = 96,5% Gizi baik

Wellcome Trust : 8600 ± 10%

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

KEPALA

Bentuk dan ukuran : Normocephali, ubun ubun tidak cekung.

Rambut dan kulit kepala : Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Pupil bulat, isokor, Reflek cahaya langsung +/+,

Reflek cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva

kemerahan, sklera putih, cekung +/+, air mata +/+

Telinga : normotia, sekret-/-, serumen +/+ minimal, membran timpani intak

kanan dan kiri.

Hidung : normosepti, sekret-/-

Bibir : kering, warna merah muda, sianosis (-)

Mulut : mukosa kemerahan, oral hygiene baik.

Gigi-geligi : II I I II caries (-)

II I I II

Lidah : normoglosia, bersih

Tonsil : T1-T1 tenang

Faring : Tenang, uvula di tengah

LEHER : KGB tidak teraba, tiroid tidak teraba membesar, kaku kuduk (-)

THORAX :

Dinding thorax

Inspeksi: simetris pada keadaan statis dan dinamis

PARU

Inspeksi : kedua lapang paru bergerak simetris saat bernapas, tak ada retraksi

Palpasi : gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, vocal fremitus teraba

sama kuat di kedua lapang paru.

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru.

Batas paru kanan-hepar: di linea midklavikularis kanan setinggi ICS

V. Peranjakan sulit dinilai.

7

Batas paru kiri-gaster: di linea aksilaris anterior kiri setinggi ICS VI

Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

JANTUNG

Inspeksi : ictus cordis terlihat.

Palpasi : ictus cordis teraba di linea midklavikularis kiri setinggi ICS V, 1 cm

medial.

Perkusi : Batas kanan jantung : di linea parasternalis kanan setinggi ICS III- V

Batas kiri jantung : linea midklavikularis kiri setinggi ICS V

Batas atas jantung : linea sternalis kiri setinggi ICS II

Auskultasi :

Bunyi jantung I: penutupan katup atrioventrikular (katup mitral dan trikuspid)

- Katup mitral: pada ictus cordis di linea midclavicularis kiri setinggi ICS V

- Katup trikuspid: di parasternal border kiri setinggi ICS III – IV

Bunyi jantung II: menutupnya katup aorta dan pulmonal

- Katup aorta: linea parasternalis kanan setinggi ICS II

- Katup pulmonal: linea parasternalis kiri setinggi ICS II

Murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : datar, tidak tampak massa, tidak tampak pelebaran pembuluh darah

Auskultasi : BU (+) meningkat

Palpasi : Nyeri tekan (-), turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : timpani pada ke-4 kuadran abdomen

ANUS

Tidak ada kelainan

GENITAL

Laki-laki. Testis kanan-kiri sudah turun ke scrotum.

ANGGOTA GERAK

Akral hangat dikeempat ekstremitas, tidak terdapat oedem maupun sianosis.

KULIT

Warna kulit sawo matang.

KELENJAR GETAH BENING

Tidak teraba pembesaran KGB di oksipitalis, retroaurikuler, preaurikuler,

submandibula, submental, supraklavikula, infraklavikula, aksila, dan inguinal.

8

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Reflex Fisiologis : biceps +/+, triceps +/+, patella +/+, achilles +/+

Reflex Patologis : babinsky -/-, chaddok -/-, gordon -/-, oppenheim -/-

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah lengkap (3 September 2014)

Leukosit : 15200 /mm3

Eritrosit : 5,69 juta/mm3

Hemoglobin : 13,9 gr/dl

Hematokrit : 41%

Trombosit : 503.000/mm3

LED : 10 mm/jam

Hitung Jenis Lekosit

Basofil : -

Eosinofil : 2

Netrofil batang : -

Netrofil segmen : 39

Limfosit : 53

Monosit : 6

V. RINGKASAN

Pasien An. N usia 10 bulan, BB 8,5 kg, datang dengan keluhan BAB cair

sejak 2 hari SMRS, sebanyak 8x, sejumlah ± ½ aqua gelas tiap kali BAB. BAB

warna kuning, ada ampas. Muntah 3 kali berisi susu yang diminum. BAK 3-4 x,

jumlah banyak. Nafsu makan berkurang. Satu hari SMRS BAB cair 5x. Ada

demam.

Dari pemeriksaan fisik keadaan umum tampak rewel, kesadaran compos

mentis, tekanan darah 80/50, Nadi 100 x/menit, regular, volume cukup, equalitas

9

sama kanan dan kiri, Suhu: 37,7o C, RR : 28 x/menit. Mata cekung +/+, air mata

+/+. Bibir kering. Auskultasi abdomen bising usus meningkat.

Dari pemeriksaan lab darah lengkap didapatkan lekosit 15.200, eritrosit 5,69

juta, Hb 13,9, Ht 41%, trombosit 503.000, LED 10mm/jam. Hitung jenis lekosit

didapat basofil (-), eosinofil (2), netrofil batang 9 (-), netrofil segmen 39, limfosit

53, monosit 6.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan-Sedang dan Intake sulit

VII. DIAGNOSIS BANDING

-

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Feces Lengkap`

2. Pemeriksaan Elektrolit

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam: Ad bonam

Quo ad sanationam: dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:

- IVFD RL 40 tpm (3jam) 12 tpm

- Inj. Taxegram 2x500 mg

- Sanmol 3 x 1/2 cth

- Lakto B 1 x 1 sachet

- Zink 1 x 1 tab

Non Medikamentosa:

- Bersihkan susu botol dengan air rebus

- Mencuci tangan sebelum memberikan makan

- Mencuci tangan setelah membersihkan kotoran

- Menjaga kebersihan lingkungan

10

-

XI. RESUME TINDAK LANJUT

Seorang anak laki-laki N 10 bulan BB 8,5kg, dirawat dengan diagnosis diare

akut dengan dehidrasi ringan-sedang dan intake sulit. Perawatan hari pertama

diberikan IVFD RL 40 tpm (3 jam) selanjutnya 12 tpm, Inj. Taxegram 2x500 mg,

Sanmol 3 x 1/2 cth, Lakto B 1 x 1 sachet dan Zink 1 x 1 tab.

Pada perawatan hari kedua, BAB 3x konsistensi lembek warna kuning. Makan

dan minum mau sedikit-sedikit. BAK banyak, kuning jernih. Keadaan umum

pasien baik, tekanan darah 80/50 mmHg, nadi 110x/menit, RR 26 x/menit, suhu

36,8 C. Pengobatan diteruskan.

Pada perawatan hari ketiga, BAB 1x mulai padat. Tidak muntah dan demam.

Keadaan umum pasien baik, tekanan darah 90/50 mmHg, nadi 110x/menit, RR 24

x/menit, suhu 36,6 C. Pasien diperbolehkan pulang.

FOLLOW UP

Tanggal

perawatan

04-09-2014 05-09-2014

S BAB 3x konsistensi

lembek warna kuning.

Makan dan minum mau

sedikit-sedikit. BAK

banyak, kuning jernih.

Tidak muntah dan

demam

BAB 1x mulai padat.

Tidak muntah dan

demam

O Keadaan umum pasien

baik. Kesadaran:

compos mentis. Tekanan

darah 80/50 mmHg,

nadi 110x/menit, RR 26

x/menit, suhu 36,8 C.

Keadaan umum pasien

baik. Kesadaran:

compos mentis. Tekanan

darah 90/50 mmHg, nadi

110x/menit, RR 24

x/menit, suhu 36,6 C

A Diare akut dalam

perbaikan.

Diare akut dalam

perbaikan

11

P IVFD RL 12 tpm

Inj. Taxegram 2x500 mg

Lakto B 1 x 1 sachet

Zink 1 x 1 tab

Pasien boleh pulang

ANALISA KASUS

Pada pasien ini di diagnosis diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang dan intake

sulit berdasarkan anamnesis BAB cair lebih dari 3 x disertai ampas, berlangsung selama 2

hari. Ada muntah sebanyak 3x dan nafsu makan menurun. Kategori dehidrasi ringan-sedang:

1. Anamnesis Pada pasien

-Diare 3x/lebih √

-Muntah; kadang-kadang √

-Haus -

-Kencing

sedikit-sedikit/pekat

-

-Aktivitas menurun -

2. Inspeksi -KU: jelek, mengantuk,

gelisah

√

-Airmata : tidak ada -

-Mata: cekung √

-Mulut dan lidah: kering √

-Nafas: lebih cepat dari

normal

-

3. Palpasi -Kulit: kembali pelan -

-Nadi: >> cepat -

-Ubun-ubun: cekung

-BB kehilangan 5-9%BB

-

12