Status Pasien Ruangan

STATUS PASIEN RUANGAN

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. H

Umur : 45 Tahun

Alamat : Desa Ilie

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Suku : Aceh

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk RSUZA : 17 Juli 2006

Tanggal Pemeriksaan : 21 Juli 2006

II. ANAMNESA

1. Keluhan Utama : Penurunan kesadaranKeluhan Tambahan : Demam

2. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke ruang saraf atas rujukan dari ruang penyakit dalam

karena mengalami penurunan kesadaran sejak 2 hari sebelum masuk ruang saraf.. Sebelumnya pasien mengalami demam dan muntah sejak 6 hari SMRS dan dirawat di ruang penyakit dalam. Demam naik turun, namun tidak sampai ke suhu normal, muntah tidak menyembur. Pasien pernah mengalami kejang sebanyak 4 kali sejak 1 bulan SMRS. Pasien memiliki riwayat batuk berdahak sejak 5 bulan yang lalu. Batuk tidak disertai sesak nafas dan belum pernah mendapatkan pengobatan untuk batuknya. Pasien tidak dapat mengurus diri lagi sejak 3 tahun yang lalu dan juga sulit berkomunikasi dan mengenal anggota keluarganya lagi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma kepala, stroke, hipertensi dan Diabetes Melitus disangkal

oleh keluarga.

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Juli 2006

1

Status Pasien Ruangan

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Dalam keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

- Keadaan Umum : Lemah

- Kesadaran : Koma

- Tekanan Darah : 100/70 mmHg

- Nadi : 70 x/menit

- Suhu : 38,5 oC

- Pernafasan : 22 x/menit

- Keadaan Gizi : Cukup

Status Internusa. Kulit

Warna : Sawo matang

Turgor : Cepat kembali

Sianosis : (-)

Ikterus : (-)

Udema : (-)

Anemia : (-)

b.Kepala

Rambut : Hitam, sukar dicabut

Wajah : Simetris, edema (-), deformitas (-)

Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-),

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Juli 2006

2

Status Pasien Ruangan

sekret (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+), pupil isokor

Telinga : Serumen (-/-)

Hidung : Sekret (-/-), NCH (-/-)

Mulut : Bibir Pucat(-),mukosa basah(+),sianosis (-)

a. Leher : Simetris, nodul (-)

c. Thorax

Inspeksi

Statis : Simetris, Cardic Bulging (-), Bentuk Normochest

Dinamis : Pernafasan thoracoabdominal, retraksi Suprasternal (-), Retraksi Intercostal (-) Retraksi Epigastrium (-)

Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba, thrill (-)

Perkusi : redup

Auskultasi :Ronkhi (+) di seluruh lapangan paru, wheezing (-)

e. Abdomen

o Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor (-), vena kolateral (-)

o Palpasi : Lemas, nyeri Tekan (-), defans muscular (-)Hepar : tidak teraba

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Juli 2006

3

Status Pasien Ruangan

Lien : tidak terabaGinjal : Ballotement tidak teraba

o Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

o Auskultasi : Peristaltik (normal)

f. Genetalia : Tidak diperiksa

g. Anus : Tidak diperiksa

h. Tulang Belakang : Kesan simetris

i. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)

j. Ekstremitas : Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

- Sianosis - - - -

- Oedema - - - -

- Fraktur - - - -

V. STATUS NEUROLOGIS

A. G C S : E1 M1 V1 = 3

Pupil Isokor : 3 mm / 3 mm

Reflek Cahaya langsung : + / +

Reflek cahaya tidak langsung : + / +

Tanda Rangsang Maningeal : +

Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) : +

B. Nervus Cranialis

Kelompok Optik Kanan Kiri

Nervus II (visual) :

Visus sulit dinilai sulit dinilai

Lapangan Pandang sulit dinilai sulit dinilai

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Juli 2006

4

Status Pasien Ruangan

Melihat warna sulit dinilai sulit dinilai

Nervus III (otonom) :

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk Pupil bulat bulat

Reflek cahaya langsung + +

Reflek cahaya tidak langsung + +

Nistagmus sulit dinilai sulit dinilai

Strabismus - -

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)Pergerakan bola mata :

Kanan Kiri Lateral sulit dinilai sulit dinilai

Atas sulit dinilai sulit dinilai

Bawah sulit dinilai sulit dinilai

Medial sulit dinilai sulit dinilai

Diplopia sulit dinilai sulit dinilai

Kelompok Motorik

Nervus V (fungsi motorik)

Membuka Mulut : sulit dinilai

Menggigit dan mengunyah : sulit dinilai

Nervus VII (fungsi motorik)

Mengerutkan dahi : sulit dinilai

Menutup Mata : sulit dinilai

Menggembungkan pipi : sulit dinilai

Memperlihatkan gigi : sulit dinilai

Sudut bibir : simetris

Nervus IX (fungsi motorik)

Bicara : sulit dinilai

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Juli 2006

5

Status Pasien Ruangan

Reflek menelan : sulit dinilai

Nervus XI (fungsi motorik)

Mengangkat bahu : sulit dinilai

Memutar kepala : sulit dinilai

Nervus XII (fungsi motorik)

Artikulasi lingualis : sulit dinilai

Menjulurkan lidah : sulit dinilai

Kelompok Sensoris :

Nervus I (fungsi penciuman) : sulit dinilai

Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : sulit dinilai

Nervus VII (fungsi pengecapan) : sulit dinilai

Nervus VIII (fungsi pendengaran) : sulit dinilai

C. Badan

Motorik

Gerakan Respirasi : Thoraco Abdominal

Gerakan Columna Vertebralis : sulit dinilai

Bentuk kolumna vertebralis : kesan simetris

Reflek kulit superfisial : sulit dinilai

Sensibilitas

Rasa Suhu : sulit dinilai

Rasa nyeri : sulit dinilai

Rasa Raba : sulit dinilai

D. Anggota Gerak Atas

Motorik

Pergerakan : sulit dinilai

Kekuatan : sulit dinilai

Tonus : + / +

Trofi : - / -

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Juli 2006

6

Status Pasien Ruangan

Reflek

Bisceps : + / +

Trisceps : + / +

Hoffman Tromner : - / -

E. Anggota Gerak Bawah

Motorik

Pergerakan : sulit dinilai

Kekuatan : sulit dinilai

Tonus : +/ +

Trofi : - / -

Reflek

Patella : + / +

Achilles : + / +

Babinski : - / -

Chaddok : - / -

Gordon : - / -

Oppenheim : - / -

Klonus

Paha : - / -

Kaki : - / -

Tanda Laseque : (+/+)

Tanda Kernig : (-/-)

Tanda Patrick : (-/-)

Tanda Kontra Patrick : (-/-)

Sensibilitas

Rasa Suhu : sulit dinilai

Rasa nyeri : sulit dinilai

Rasa Raba : sulit dinilai

F. Koordinasi, Cara berjalan dan Keseimbangan

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Juli 2006

7

Status Pasien Ruangan

Tidak diperiksa

G. Gerakan Abnormal : -

H. Fungsi Vegetatif

Miksi : Inkontinensia Urine (+)

Defekasi : Inkontinensia Alvi (+)

V. RENCANA DIAGNOSA

Pemeriksaan penunjang :

1 Laboratorium lengkap

2 Foto thorak AP

3 CT Scan

4 Pemeriksaan Paps TB

1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Juli 2006

Haemoglobin : 12,5 gr/dl

Leukosit : 12.100/ul

LED : 100

Bilirubin Direct : 0,44 mg/dl

SGOT : 57 u/l

SGPT : 54 u/l

Alkali phospatase : 57 u/l

Creatinin : 1,2 mg/dl

KGD random : 179 mg/dl

2. CT Scan tanggal 25 Juli 2006

Severe hidrosefalus dengan periventrikular edema

3. Pemeriksaan paps TB tanggal 27 Juli 2006

Tidak ditemukan kuman TB

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Juli 2006

8

Status Pasien Ruangan

4. Thorak AP

Suspek pneumonia

VI. RESUME1. Identifikasi

Pasien Ny. H, usia 45 tahun

2. Pemeriksaan

Anamnesa

Pasien datang ke ruang saraf atas rujukan dari ruang penyakit dalam karena mengalami penurunan kesadaran sejak 2 hari sebelum masuk ruang saraf.. Sebelumnya pasien mengalami demam dan muntah sejak 6 hari SMRS dan dirawat di ruang penyakit dalam. Demam naik turun, namun tidak sampai ke suhu normal, muntah tidak menyembur. Pasien pernah mengalami kejang sebanyak 4 kali sejak 1 bulan SMRS. Pasien memiliki riwayat batuk berdahak sejak 5 bulan yang lalu. Batuk tidak disertai sesak nafas dan belum pernah mendapatkan pengobatan untuk batuknya. Pasien tidak dapat mengurus diri lagi sejak 3 tahun yang lalu dan juga sulit berkomunikasi dan mengenal anggota keluarganya lagi

Vital SignKU : LemahKesadaran : komaTekanan Darah : 100/70 mmHgNadi : 70 x/menitSuhu : 38,5 oCPernafasan : 22 x/menit

Status Internus : dbn

. Thorax

Inspeksi : dbn

Palpasi : fremitus melemah di seluruh lapangan paru

Perkusi : redup

Auskultasi :Ronkhi (+) di seluruh lapangan paru

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Juli 2006

9

Status Pasien Ruangan

Status NeurologisG C S: E1 M1 V1 = 3, pupil isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya langsung

(+/+), reflek cahaya tidak langsung (+/+), TRM (+), ↑ TIK (+).

Nervus Cranialis : Sulit dinilai

Fungsi Motorik Kanan Kiri

Pergerakan Sulit dinilai Sulit dinilai

Kekuatan Sulit dinilai Sulit dinilai

Tonus N / N N / N

Trofi - / - - / -

Refleks Fisiologis N / N N / N

Refleks Patologis - / - - / -

Koordinasi dan Kesembangan : Sulit dinilai

Gerakan Abnormal : Sulit dinilai

VII. DIAGNOSA

Diagnosa Klinis : Demam, kejang

Diagnosa Etiologi : Infeksi Streptococcus pneumonia

Diagnosa Topis : Selaput meningeal

Diagnosa Patologis : Edema otak

VIII. TERAPI

Non Farmakologis

Elevasi kepala 30∙

O2 2 liter/menit

Farmakologi

IVFD RL 500 cc

Analgetik : Metampiron 500mg amp di drip dengan RL

Antibiotik : cefotaxime 2 gr/8 jam

Kortikosteroid : Deksamethason 10 mg amp/8 jam

H2 reseptor : Ranitidin 1 amp/12 jam

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Juli 2006

10

Status Pasien Ruangan

Mukolitik : Bromhexine HCl 1 ampul/ 8 jam

Roboransia : Asam folat 2x 1 tab

Fenobarbital 3x 100 mg bila kejang

Diazepam 5mg iv bila kejang

XI. PROGNOSISQuo ad vitam : dubiaQuo ad functionam : dubiaQuo ad sanactionam : dubia

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-UNSYIAHBanda Aceh, Juli 2006

11