NPSN 2 0 5 4 8 6 0 8

Pendataan Standar Pelayanan Minimal untukSekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Provinsi: JAWA TIMUR 3 5

Kabupaten/Kota: KAB. PROBOLINGGO 1 3

Kecamatan: MARON

Desa/Kelurahan: SUKO

Berada di Daerah Khusus? 0 = Tidak 0

(sesuai PP 74/2008) 1 = Ya, daerah terpencil/terbelakang

2 = Ya, daerah perbatasan dengan negara lain

3 = Ya, daerah bencana atau darurat lain

Nama Sekolah/Madrasah: SD Negeri Suko

Status Sekolah/Madrasah: 1 = SD Negeri; 2 = SD Inpres; 3 = SD Swasta; 4 = MI Negeri; 1

5 = MI Swasta

NPSN: 2 0 5 4 8 6 0 8

Alamat: JL. DUSUN GUMUK

Nama Kepala Sekolah/ Madrasah: MARIYAM, S.Pd. MM

Nomor HP/Telepon: 081234961914

Nama Responden: MARIYAM, S.Pd. MM

Jabatan Responden: 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Waka Sekolah/Madrasah; 1

3 = Bendahara; 4 = Tata Usaha; 5 = Guru

Nama Pewawancara: Drs. THOHA, M.Pd

Tanggal Wawancara: 2 6 tanggal 0 9 bulan 1 5 tahun

Nama Pemeriksa: Drs. THOHA, M.Pd

Tanggal Periksa: 2 6 tanggal 0 9 bulan 1 5 tahun

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN 2 0 5 4 8 6 0 8

1. Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SD/MI, serta bagaimana kondisinya? (lihat Lampiran-1A)

matapelajaran Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS, dan PKn yang dimiliki SD/MI? (lihat Lampiran-1B)

3. Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala SD/MI)? (lihat Lampiran-2A dan Lampiran-2B)

4. a.1

b.

Meja KursiJumlah Unit 1 1

Kapasitas orang per Unit 1 1

c. Berapa jumlah tenaga kependidikan lainnya di SD/MI? 2

5.

J F M A M J J A S O N DFrekuensi kunjungan 3 1 1 2 5 0 1 1 1 1 0 2

Jml jam kunjungan Terlama 9 3 3 6 15 0 3 3 3 3 0 6

6.40

2. Berapa jumlah Rombel dan Buku Teks Wajib yang ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah untuk

Apakah SD/MI memiliki ruang khusus untuk guru, kepala sekolah, dan tenaga kependidikan lainnya? 1 = Punya; 0 = Tidak

Berapa jumlah meja dan kursi di ruang guru, kepala sekolah, dan tenaga kependidikan lainnya tersebut? (tenaga kependidikan yang tidak perlu disediakan kursinya di ruang guru adalah penjaga sekolah dan tenaga kebersihan. Termasuk tenaga kependidikan yg memiliki meja dan kursi di ruang lain tidak dihitung lg di ruang guru)

Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SD/MI untuk melakukan supervisi dan pembinaan? (kunjungan pengawas Pendidikan Agama (PA) ke SD untuk saat ini tidak diperhitungkan dalam pencapaian SPM) )

Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SD/MI selama satu tahun? (merujuk pada kalender akademik)

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN 2 0 5 4 8 6 0 8

7. Apakah SD/MI menerapkan kurikulum yang berlaku?1

1 = Ya; 0 = Tidak

Jika jawabannya TIDAK, sebutkan kurikulum yang digunakan:

8. Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SD/MI? 10

9. Berapa jumlah judul buku pengayaan yang dimiliki SD/MI? 5

10. Berapa jumlah alat peraga IPA yang dimiliki SD/MI?

Jumlah Alat Peraga

Baik

a. Model kerangka manusia 1 1

b. Model tubuh manusia - 1

c. Bola dunia 2 -

d. Contoh peralatan optik 3 -

e. Kit IPA untuk eksperimen dasar 6 4

f. Poster/carta IPA 14 10

11.

UAS UKK UN/US

a. 1 1 1

b.1 1 1

12. Apakah SD/MI memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS) 1

sekolah/madrasah) 1 = Punya; 0 = Tidak

13.

1

14. Apakah SD/MI sudah menetapkan Komite Sekolah/Madrasah? 11 = Sudah; 0 = Belum

Rusak/ Tidak Dipakai

Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ulangan Akhir Semester (UAS), Ulangan Kenaikan Kelas (UKK), dan Ujian Akhir (UN/US) kepada:

Orang tua peserta didik? 1 = Ya; 0 = Tidak

Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)? 1 = Ya; 0 = Tidak

untuk tahun lalu? (minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan fasilitas

Apakah SD/MI mempunyai dokumen Laporan Tahunan tahun lalu? (minimal berisi pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di sekolah/madrasah dan pembelanjaan biaya operasional dan investasi) 1 = Punya; 0 = Tidak

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN 2 0 5 4 8 6 0 8

15. Jika sudah, apakah Komite Sekolah/Madrasah berperan aktif dalam menyampaikan:a. Kebijakan SD/MI? 1

1 = Ya; 0 = Tidakb. Program kerja SD/MI? 1

1 = Ya; 0 = Tidakc. Anggaran SD/MI? 1

1 = Ya; 0 = Tidak

Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat

Kepala SD/MI, Pemeriksa

Nama MARIYAM, S.Pd. MM Nama. Drs. THOHA, M.Pd

NIP. 19670205 199308 2 002 NIP. 19620720 198504 1 004

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN 2 0 5 4 8 6 0 8

Lampiran-1A:

Daftar Ruang Kelas di SD/MI, Kondisi, dan PerlengkapannyaDalam menghitung meja dan kursi siswa berdasarkan kapasitasnya bukan fisiknya. Kursi yang tidak layak untuk kegiatan

pembelajaran tidak dihitung (contoh: tempat duduk tanpa sandaran).Kursi harus Kuat, stabil, dan aman

(kursi plastik tidak kuat dan tidak aman)

No Nama Ruang Kelas

Jml Meja Jml Kursi

Unit Unit

1 2 3 4 5 6 7 81 R01 1 13 25 25 25 1

2 R02 1 10 20 20 20 1

3 R03 1 10 20 20 20 1

4 R04 4 10 24 24 24 1

5 R05 4 16 35 35 35 1

6 R06 2 16 32 32 32 1

7 R07 2 19 38 38 38 1

Kondisi 1 Papan Tulis 2Kapasitas

OrangKapasitas

Orang

Keterangan:

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN 2 0 5 4 8 6 0 8

Lampiran-1B:

Daftar Rombel, Jam Pembelajaran, dan Buku Teks Wajib

No Nama Ruang Kelas Kelas

L P BIN MAT IPA IPS PKn

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 121 R01 Kelas 1 1 13 12 30 - 25 252 R02 Kelas 2A 2A 11 9 31 21 21 213 R03 Kelas 2B 2B 11 9 31 20 21 214 R04 Kelas 3 3 12 12 32 25 25 255 R05 Kelas 4 4 20 15 36 35 35 356 R06 Kelas 5 5 18 14 36 31 31 317 R07 Kelas 6 6 14 24 36 50 40 40

Keterangan:

1 Diisi dengan 1 = Baik; 2 = Rusak Ringan; 3 = Rusak Sedang; 4 = Rusak Berat.2 Diisi dengan 1 = Ada; 0 = Tidak.

Nama Rombel 1

Jumlah Siswa

Jumlah Jam

Pembe-lajaran

Jumlah Buku Teks 2

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN 2 0 5 4 8 6 0 8

Lampiran-2A:Jumlah dan Status Kepegawaian Guru

No L/P NIP

1 MARIYAM, S.Pd. MM P 19670205 199308 2 002 1 S2 1 PKn 1 Guru Kelas2 SITI KHOTIJAH, A.Ma.Pd P 19580305 197702 2 002 1 D2 2 1 Guru Kelas3 YAYUK ROEHAENI, A.Ma.Pd P 19640808 198703 2 016 1 D2 2 1 Guru Kelas4 TUMINEM, A.Ma.Pd P 19680105 199104 2 003 1 D2 2 05 ALI IMRON, S.Pd L 19810215 200903 1 004 1 S1 3 PJOK 1 PJOK6 NURY AKNI SUSANTI, S.Pd.SD P 20548608 290485 2 006 3 S1 2 07 SYAMSUL ARIFIN, S.Pd L 20548608 180483 1 007 3 S1 3 PJOK 08 SRI YULINA, S.Pd. SD P 20548608 180286 2 008 3 S1 2 09 LASRIANI, S.Pd P 20548608 261773 2 009 3 S1 2 010 ISMAWATI, S.Sn P 20548608 120373 2 010 3 S1 2 PAI 011 SITI MU'MINATIN, S.Pd P 20548608 301184 2 011 3 S1 2 0

1 Digit 1 Nama rombel harus menunjukkan tingkat kelasnya, misal: 1A = kelas 1A, 2B = kelas 2B, ..., dst.2 BIN: Bahasa Indonesia; MAT: Matematika; IPA; Ilmu Pengetahuan Alam; IPS: Ilmu Pengetahuan Sosial; dan PKn: Pendidikan Kewarganegaraan

Nama Guru 1

Stat

us K

epeg

awai

an 2

Pend

idika

n Te

rakh

ir 3

Penu

gasa

n 4

Mat

a Pe

laja

ran

Yang

Di

ampu

5

Stat

us S

ertif

ikasi 6

Mat

a Pe

laja

ran

Serti

fikas

i

Keterangan:

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN 2 0 5 4 8 6 0 8

Lampiran-2B:Jam Kerja dan Kinerja Guru

No

1 MARIYAM, S.Pd. MM 37.5 1 1 1 1 1 1 12 SITI KHOTIJAH, A.Ma.Pd 37.5 1 1 1 1 1 1 13 YAYUK ROEHAENI, A.Ma.Pd 37.5 1 1 1 1 1 1 14 TUMINEM, A.Ma.Pd 37.5 1 1 1 1 1 1 15 ALI IMRON, S.Pd 37.5 1 1 1 1 1 1 16 NURY AKNI SUSANTI, S.Pd.SD 37.5 1 1 1 1 1 1 17 SYAMSUL ARIFIN, S.Pd 37.5 1 1 1 1 1 1 18 SRI YULINA, S.Pd. SD 37.5 1 1 1 1 1 1 19 LASRIANI, S.Pd 37.5 1 1 1 1 1 1 110 ISMAWATI, S.Sn 37.5 1 1 1 1 1 1 111 SITI MU'MINATIN, S.Pd 37.5 1 1 1 1 1 1 1

1 Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas2 Diisi dengan 1 = Guru Tetap PNS; 2 = Guru Tetap Yayasan; 3 = Guru Tidak Tetap3 Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA4 Diisi dengan 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Guru Kelas; 3 = Guru Mata Pelajaran5 Tidak perlu diisi untuk Guru Kelas6 Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum;

Nama Guru 1

Rata

-rata

Jam

Ker

ja/

Min

ggu

untu

k G

uru

Teta

p

Mem

iliki S

ilabu

s? 2

Mem

iliki R

PP? 2

RPP

Sesu

ai D

enga

n Si

labu

s? 2

Men

erap

kan

RPP?

2

Men

gem

bang

kan

dan

Men

erap

kan

Prog

ram

Pe

nila

ian?

2

Mel

apor

kan

Hasil

Ev

alua

si? 2

Men

dapa

t Sup

ervis

i Kel

as

dan

Umpa

n Ba

lik 2

Ka

li/Sem

este

r? 2

Keterangan:

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

1 Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas2 Diisi dengan 1 = Ya; 0 = Tidak

SD NegeriSD Swasta

MARIYAM, S.Pd. MM

Drs. THOHA, M.Pd

26-09-2015

Err:502

Drs. THOHA, M.Pd

26-09-2015

Err:502

3 91 31 32 65 15

0 01 31 31 31 30 02 6

R01R02R03R04R05R06R07R08R09R10R11R12R13R14R15R16R17R18R19R20R21R22

3456789

10111213141516

PKnPJOKPAI

Guru KelasPAIPKnPJOK