Standar Pelayanan Standar Pelayanan MinimalMinimal

(indikator kinerja)(indikator kinerja)PuskesmasPuskesmas

BahasanBahasan

Pengertian standarPengertian standar Latar Belakang perlunya menyusun Latar Belakang perlunya menyusun

SPMSPM Manfaat SPMManfaat SPM Pengertian SPM, Pengertian Indikator, Pengertian SPM, Pengertian Indikator,

Jenis-jenis indikatorJenis-jenis indikator Latihan penyusunan indikator SPMLatihan penyusunan indikator SPM

Pengertian standarPengertian standar

Oxford dictionary:Oxford dictionary: Standar adalah tingkat keprimaan, dan digunakan Standar adalah tingkat keprimaan, dan digunakan

sebagai dasar perbandingansebagai dasar perbandingan Standar adalah tingkat minimum yang jika dicapai Standar adalah tingkat minimum yang jika dicapai

masyarakat kemungkinan besar akan puas masyarakat kemungkinan besar akan puas

Donabedian: Donabedian: Variasi yang dapat diterima dari suatu norma atau kriteria Variasi yang dapat diterima dari suatu norma atau kriteria KriteriaKriteria yang ditetapkan dan digunakan untuk yang ditetapkan dan digunakan untuk

mebandingkan aspek-aspek pelayanan; atau mebandingkan aspek-aspek pelayanan; atau normanorma yang digunakan untuk menilai kinerja pelayanan yang digunakan untuk menilai kinerja pelayanan

Pengertian standarPengertian standar

Katz & Green:Katz & Green: Pernyataan tertulis tentang harapan spesifikPernyataan tertulis tentang harapan spesifik Standar dibedakan dalam tiga domain: Standar dibedakan dalam tiga domain: standar tata standar tata

kelola, standar praktik, and standar pelayanankelola, standar praktik, and standar pelayanan Meissenheimer:Meissenheimer:

Ukuran baku terhadap kuantitas, kualitas, Ukuran baku terhadap kuantitas, kualitas, nilai/manfaat, nilai/manfaat,

Tingkat kinerja yang diharapkan atau disepakati Tingkat kinerja yang diharapkan atau disepakati bersamabersama

Batasan yang dapat diterima akan adanya variasi Batasan yang dapat diterima akan adanya variasi terhadap norma atau kriteriaterhadap norma atau kriteria

Pengertian standarPengertian standar WHO:WHO:

Kaji banding (benchmark) terhadap pencapaian yang Kaji banding (benchmark) terhadap pencapaian yang didasarkan pada tingkat terbaik yang diinginkan didasarkan pada tingkat terbaik yang diinginkan

Standar menjadi model untuk dicontoh dan dapat Standar menjadi model untuk dicontoh dan dapat digunakan sebagai dasar untuk melakukan digunakan sebagai dasar untuk melakukan pembandinganpembandingan

PP 102/2000: PP 102/2000: Standar adalah spesifikasi teknis atau sesuatu yang Standar adalah spesifikasi teknis atau sesuatu yang

dibakukan termasuk tata cara dan metode yang disusun dibakukan termasuk tata cara dan metode yang disusun berdasarkan konsensus semua pihak yang terkait dengan berdasarkan konsensus semua pihak yang terkait dengan memperhatikan syarat-syarat keselamatan, keamanan, memperhatikan syarat-syarat keselamatan, keamanan, kesehatan, lingkungan hidup, perkembangan ilmu kesehatan, lingkungan hidup, perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, serta pengalaman, pengetahuan dan teknologi, serta pengalaman, perkembangan masa kini dan masa yang akan datang untuk perkembangan masa kini dan masa yang akan datang untuk memperoleh manfaat yang sebesar-besarnya.memperoleh manfaat yang sebesar-besarnya.

Dapat disimpulkanDapat disimpulkanbeberapa pengertian beberapa pengertian

standarstandar Standar diartikan sebagai kewenangan wajibStandar diartikan sebagai kewenangan wajib Standar diartikan sebagai batasan nilai yang Standar diartikan sebagai batasan nilai yang

harus dicapaiharus dicapai Standar diartikan sebagai tolok ukur (indikator)Standar diartikan sebagai tolok ukur (indikator) Standar diartikan sebagai prosedurStandar diartikan sebagai prosedur Standar diartikan sebagai persyaratan Standar diartikan sebagai persyaratan

(requirement)(requirement) Standar diartikan sebagai standar teknis Standar diartikan sebagai standar teknis

(practice guidelines)(practice guidelines) Bermacam pengertian standar tidaklah Bermacam pengertian standar tidaklah

masalah ! Yang penting konsistensi dalam masalah ! Yang penting konsistensi dalam penggunaan pengertian istilah yang dipakai.penggunaan pengertian istilah yang dipakai.

Latar belakang Latar belakang diperlukan SPMdiperlukan SPM

Diatur oleh peraturan perundahan:Diatur oleh peraturan perundahan: Ps 51 UU Kesehatan No 36/2009Ps 51 UU Kesehatan No 36/2009

(1) Upaya kesehatan diselenggarakan untuk mewujudkan derajat kesehatan (1) Upaya kesehatan diselenggarakan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya bagi individu atau masyarakat.yang setinggi-tingginya bagi individu atau masyarakat.

(2) Upaya kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)didasarkan pada (2) Upaya kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)didasarkan pada standar pelayanan minimal kesehatan.standar pelayanan minimal kesehatan.

Permenkes 741/2008: SPM Dinas Kesehatan KabupatenPermenkes 741/2008: SPM Dinas Kesehatan Kabupaten Permenkes 129/2008: SPM RumahsakitPermenkes 129/2008: SPM Rumahsakit

Sebagai wujud akuntabilitas (pertanggung jawaban) Sebagai wujud akuntabilitas (pertanggung jawaban) terhadap pemerintah dan masyarakatterhadap pemerintah dan masyarakat

Sebagai ukuran kinerja untuk melakukan perbaikanSebagai ukuran kinerja untuk melakukan perbaikan Sebagai alat kajibanding kinerja antar sarana Sebagai alat kajibanding kinerja antar sarana

pelayanan kesehatanpelayanan kesehatan

Tinjauan dari sudut pandang Tinjauan dari sudut pandang peraturan perundanganperaturan perundangan

UU 22/99

UU 32/2004, UU 33/2004Perpu 3/2005

PP 84/2000

PP 8/2003PP 38 & 41/2007

Otonomidaerah

Kewenanganwajib Standar

PelayananMinimal

KepMenKes 1747/2000: Bid. Kes

KepMenKes 228/2002: RS

Instruksi PresidenNo 5/2004Percepatan PembrtsnKorupsi

KepMenPan26/2004AkuntabilitasPelay. publik

akuntabilitas

KepMenKes1457/2003

Pemerintahan Daerah

Pedoman organisasi Perangkat Daerah

PP 65/2005pedoman

PermenDagri6/2007

Instruksi Presiden No 7/1999

KepMenKes741/2008

KepMenKes129/2008

PermendagriNo 79/2007

UU 14/2008Keterbukaan.Inform.publik

PP 6/2008PedomanEv. Penyel.pemda

UU No 14/2008KeterbukaanInformasiPublik

Kepmenkes828/2008

UU 25/2009Pelayanan publik

SPM

Masyarakat

TenagaProfesi Organisasi

Pemerintah

Ukuran kinerja

Wujud akuntabilitas

Mengapa indikator Mengapa indikator kinerja (SPM) itu perlu ?kinerja (SPM) itu perlu ?

Memberikan jaminan keamanan Memberikan jaminan keamanan Memberi tanda adanya masalah Memberi tanda adanya masalah Menilai apakah proses sesuai standar Menilai apakah proses sesuai standar Menilai keberhasilan Menilai keberhasilan Agar tidak melanggar aturan Agar tidak melanggar aturan Mencari peluang perbaikan Mencari peluang perbaikan Menilai apa dampak dari suatu intervensi Menilai apa dampak dari suatu intervensi Untuk membandingkan (benchmarking) Untuk membandingkan (benchmarking) Mengganti Mengganti intuisiintuisi dengan fakta dengan fakta

Wettstein, T., Kueng, P., A Maturity Model for Performance Measurement Systems, at www.measure.ch/docs/wetkue2002.pdf

SPMSPM

Standar Pelayanan Standar Pelayanan MinimalMinimal

Menurut Permendagri No 6/2007: Ketentuan Menurut Permendagri No 6/2007: Ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimaldiperoleh setiap warga secara minimal

Menurut Permenkes No 741/2008 : Tolok ukur Menurut Permenkes No 741/2008 : Tolok ukur kinerja pelayanan kesehatan yang kinerja pelayanan kesehatan yang diselenggarakah Daerah Kabupaten/Kotadiselenggarakah Daerah Kabupaten/Kota

Menurut Permenkes No 129/2008: juga Menurut Permenkes No 129/2008: juga merupakan spesifikasi teknis ttg tolok ukur merupakan spesifikasi teknis ttg tolok ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh BLU pelayanan minimum yang diberikan oleh BLU kepada masyarakatkepada masyarakat

Ruang lingkup penyusunan dan Ruang lingkup penyusunan dan penetapan penetapan SSPM oleh Menteri/Lembaga PM oleh Menteri/Lembaga Pemerintah Non-Departemen meliputi:Pemerintah Non-Departemen meliputi:

jenis pelayanan dasar;jenis pelayanan dasar; indikator dan nilai SPM;indikator dan nilai SPM; batas waktu pencapaian SPM; danbatas waktu pencapaian SPM; dan pengorganisasian penyelenggaraan pengorganisasian penyelenggaraan

SPM.SPM.

Acuan dalam Penentuan Acuan dalam Penentuan nilai SPMnilai SPM

Penentuan nilai SPM mempertimbangkan :Penentuan nilai SPM mempertimbangkan : Konsensus nasionalKonsensus nasional Standar pelayanan tertinggi yang telah dicapai Standar pelayanan tertinggi yang telah dicapai dalam dalam

bidang pelayanan yang disediakan, dan dengan melihat bidang pelayanan yang disediakan, dan dengan melihat kemampuan yang ada akan ditingkatkan nilainya menjadi kemampuan yang ada akan ditingkatkan nilainya menjadi berapa.berapa.

pengalaman empiris pengalaman empiris tentang cara penyediaan pelayanan tentang cara penyediaan pelayanan yang telah terbukti dapat menghasilkan mutu pelayanan yang yang telah terbukti dapat menghasilkan mutu pelayanan yang hendak dicapai, hendak dicapai,

serta keterkaitannya dengan SPM dalam serta keterkaitannya dengan SPM dalam suatu bidang suatu bidang pelayanan yang sama pelayanan yang sama dan dengan SPM dalam bidang dan dengan SPM dalam bidang pelayanan yang lain;pelayanan yang lain;

Kemampuan/ketersediaan anggaran yang dialokasikan Kemampuan/ketersediaan anggaran yang dialokasikan ke ke puskesmaspuskesmas

Kemampuan struktur yang dimiliki: SDM, bangunan Kemampuan struktur yang dimiliki: SDM, bangunan fisik, peralatan, dsbfisik, peralatan, dsb

Variasi kondisi daerahVariasi kondisi daerah, termasuk kondisi geografisnya., termasuk kondisi geografisnya.

Batas waktu pencapaian Batas waktu pencapaian SPMSPM

Batas waktu pencapaian SPM adalah kurun Batas waktu pencapaian SPM adalah kurun waktu yang ditentukan untuk mencapai SPM waktu yang ditentukan untuk mencapai SPM secara nasional.secara nasional.

Dalam menentukan batas waktu pencapaian Dalam menentukan batas waktu pencapaian SPM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) SPM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertimbangkan:mempertimbangkan:

status jenis pelayanan dasar yang bersangkutan pada status jenis pelayanan dasar yang bersangkutan pada saat ditetapkan;saat ditetapkan;

sasaran dan tingkat pelayanan dasar yang hendak sasaran dan tingkat pelayanan dasar yang hendak dicapai;dicapai;

variasi daerah: faktor komunikasi, demografi dan variasi daerah: faktor komunikasi, demografi dan geografi daerah; geografi daerah;

kemampuan, potensi, serta prioritas nasional dan kemampuan, potensi, serta prioritas nasional dan daerah.daerah.

Prinsip dalam menyusun Prinsip dalam menyusun dan menetapkan SPMdan menetapkan SPM

konsensuskonsensus, yaitu disepakati bersama oleh komponen-, yaitu disepakati bersama oleh komponen-komponen atau unit-unit kerja yang ada pada komponen atau unit-unit kerja yang ada pada departemen/Lembaga Pemerintah Non-Departemen yang departemen/Lembaga Pemerintah Non-Departemen yang bersangkutan;bersangkutan;

sederhanasederhana, yaitu mudah dimengerti dan dipahami;, yaitu mudah dimengerti dan dipahami; nyatanyata, yaitu memiliki dimensi ruang dan waktu serta , yaitu memiliki dimensi ruang dan waktu serta

persyaratan atau prosedur teknis;persyaratan atau prosedur teknis; terukurterukur, yaitu dapat dihitung atau dianalisa;, yaitu dapat dihitung atau dianalisa; terbuka,terbuka, yaitu dapat diakses oleh seluruh warga atau lapisan yaitu dapat diakses oleh seluruh warga atau lapisan

masyarakat;masyarakat; terjangkauterjangkau, yaitu dapat dicapai bersama SPM jenis-jenis , yaitu dapat dicapai bersama SPM jenis-jenis

pelayanan dasar lainnya dengan menggunakan sumber-pelayanan dasar lainnya dengan menggunakan sumber-sumber daya dan dana yang tersedia;sumber daya dan dana yang tersedia;

akuntabel,akuntabel, yaitu dapat dipertanggungjawabkan kepada yaitu dapat dipertanggungjawabkan kepada publik; danpublik; dan

bertahap,bertahap, yaitu mengikuti perkembangan kebutuhan dan yaitu mengikuti perkembangan kebutuhan dan kemampuan keuangan, kelembagaan, dan personil dalam kemampuan keuangan, kelembagaan, dan personil dalam pencapaian SPM.pencapaian SPM.

PengertianPengertianINDIKATORINDIKATOR

NILAINILAIBATAS WAKTU BATAS WAKTU

PengertianPengertianINDIKATORINDIKATOR

NILAINILAIBATAS WAKTU BATAS WAKTU

INDIKATOR INDIKATOR Adalah variabel ukuran atau tolok ukur Adalah variabel ukuran atau tolok ukur

untuk mengetahui adanya untuk mengetahui adanya perubahan/penyimpangan yang dikaitkan perubahan/penyimpangan yang dikaitkan dengan target/standar/nilai yang telah dengan target/standar/nilai yang telah ditentukanditentukan

Indikator harus sensitif dan spesifikIndikator harus sensitif dan spesifik Indikator biasanya digunakan dalam Indikator biasanya digunakan dalam

mengukur keberhasilan kinerja seseorang mengukur keberhasilan kinerja seseorang atau kelompok atau organisasi tertentuatau kelompok atau organisasi tertentu

Indikator dapat mengukur kinerja misi, Indikator dapat mengukur kinerja misi, sasaran, program dan kegiatansasaran, program dan kegiatan

Jenis Jenis Indikator Jenis Jenis Indikator

INPUTINPUTBerkaitan dengan Man, Money, Material, Methode, manajemen misalnya jumlah Berkaitan dengan Man, Money, Material, Methode, manajemen misalnya jumlah dokter yang melayani, bahan habis pakai yang digunakan,, metode pelayanan dlldokter yang melayani, bahan habis pakai yang digunakan,, metode pelayanan dll

PROSESPROSESBerkaitan dengan proses apa yang dilakukan untuk menghasilkan sesuatu baik Berkaitan dengan proses apa yang dilakukan untuk menghasilkan sesuatu baik barang maupun jasa. Misalnya cara memberikan pelayanan, cara membuat barang barang maupun jasa. Misalnya cara memberikan pelayanan, cara membuat barang dll.dll.

OUTPUTOUTPUTAdalah sesuatu yang dihasilkan bisa dalam bentuk barang ataupun selesainya Adalah sesuatu yang dihasilkan bisa dalam bentuk barang ataupun selesainya pekerjaan jasa. Misalnya jumlah pasien yang dioperasi, jumlah pelayanan rawat pekerjaan jasa. Misalnya jumlah pasien yang dioperasi, jumlah pelayanan rawat jalanjalan

OUTCOMEOUTCOMEAdaklah ukuran sesuatu yang dirasakan oleh pelanggan. Atau konsumen. Bisanya Adaklah ukuran sesuatu yang dirasakan oleh pelanggan. Atau konsumen. Bisanya merupakan persepsi pelanggan terhadap pemanfaatan layanan merupakan persepsi pelanggan terhadap pemanfaatan layanan

BENEFITBENEFITAdalah ukuran terhadap manfaat bagi pelanggan ataupun bagi pemberi pelayananAdalah ukuran terhadap manfaat bagi pelanggan ataupun bagi pemberi pelayanan

IMPACTIMPACTAdalah ukuran dampak dari suatu produk secara luas dan biasanya jangka panjangAdalah ukuran dampak dari suatu produk secara luas dan biasanya jangka panjang

Cara menetapkan threshold Cara menetapkan threshold (nilai) (nilai)

(Katz & Green, 1997)(Katz & Green, 1997) Sentinel event (kejadian luar biasa, a serious, Sentinel event (kejadian luar biasa, a serious,

undesirable, and often avoidable process or outcome) undesirable, and often avoidable process or outcome) indicator: target = 0, misalnya pembedahan pada sisi indicator: target = 0, misalnya pembedahan pada sisi yang salahyang salah

Rate based indicator:Rate based indicator: Kumpulkan data untuk periode waktu tertentuKumpulkan data untuk periode waktu tertentu Hitung mean dan standard deviasiHitung mean dan standard deviasi Tetapkan simpangan yang bisa diterimaTetapkan simpangan yang bisa diterima Ingat rate-based indicator tidak pernah 100 %Ingat rate-based indicator tidak pernah 100 %

Rujukan (referensi) sebagai konsensus nasional atau Rujukan (referensi) sebagai konsensus nasional atau konsensus profesikonsensus profesi

Jika rate based indicator belum dapat ditentukan, dapat Jika rate based indicator belum dapat ditentukan, dapat ditetapkan threshold secara konsensus pada tahun ditetapkan threshold secara konsensus pada tahun pertama.pertama.

Adakalanya threshold tidak dapat ditetapkan, penilaian Adakalanya threshold tidak dapat ditetapkan, penilaian terhadap indikator berdasarkan trend naik atau turun.terhadap indikator berdasarkan trend naik atau turun.

Contoh indikator Contoh indikator SPM untuk IGDSPM untuk IGD

Di PuskesmasDi Puskesmas

Kriteria Indikator Nilai

INPUT Ketersediaan tenaga dokter yang telah ATLS/ACLSKetersediaan perawat yang telah PPGD

Ketersediaan SOP IGD

≥ 80 %

≥ 80 %

100 %

PROSES Ketepatan response time ≤ 5 menit

Compliance rate terhadap triase

Ketepatan keputusan rujukan

≥90 %

≥90 %

≥ 90 %

OUTPUT Tidak terjadinya kematian di IGD PuskesmasTidak adanya kesalahan tujuan rujukan

100 %

100 %

OUTCOME Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

Contoh indikator Contoh indikator SPM untuk SPM untuk

kesehatan ibu kesehatan ibu dan anakdan anak

No

Jenis Pelayanan

Kriteria Indikator Nilai Batas Waktu

1 KIA Input Ketersediaan tenaga bidan yang sesuai kompetensiKetersediaan tenaga bidan yang sudah pelatihan APN

≥80 %

≥80 %

2 tahun

2 tahun

Proses Compliance rate APN

Penggunaan partograf

Tidak terjadinya kesalahan tertukarnya bayiKetepatan keputusan rujukan

≥80 %

≥80 %

100 %

≥80 %

1 tahun

1 tahun

1 tahun

1 tahun

Output K 4Pertolongan nakes

≥90 %≥80 %

2 tahun2 tahun

Outcome

Kepuasan pasien ≥80 % 1 tahun

Langkah penyusunan Langkah penyusunan SPMSPM/indikator kinerja/indikator kinerja

Bentuk tim penyusun Bentuk tim penyusun indikator kinerjaindikator kinerja Minilokakarya sosialisasi indikator kinerjaMinilokakarya sosialisasi indikator kinerja Bentuk tim kecil sesuai dengan unit/jenis pelayananBentuk tim kecil sesuai dengan unit/jenis pelayanan Tim kecil menyusun bersama dengan unit pelayanan Tim kecil menyusun bersama dengan unit pelayanan

untuk jenis pelayanan dimaksuduntuk jenis pelayanan dimaksud Minilokakarya membahas hasil tim kecilMinilokakarya membahas hasil tim kecil Revisi oleh tim kecilRevisi oleh tim kecil Finalisasi indikator kinerjaFinalisasi indikator kinerja Penilaian kinerja dengan indikator kinerja yang disusunPenilaian kinerja dengan indikator kinerja yang disusun Penyiapan hasil penilaian kinerja untuk penyusunan Penyiapan hasil penilaian kinerja untuk penyusunan

PTP atau untuk rencana perbaikan di masing-masing PTP atau untuk rencana perbaikan di masing-masing unit pelayananunit pelayanan

No Jenis pelayanan/upaya

Indikator Nilai Batas waktu pencapaian

Penang-gung jawab

Keterangan

Format SPMFormat SPM

Format rincian Format rincian tiap indikator tiap indikator

SPMSPM

Rincian indikatorRincian indikatorIndikator Diisi dengan nama indikator

Definisi operasional

Diisi dengan pengertian-pengertian yang perlu dijelaskan

Pembilang Diisi dengan pembilang dari indikator yang disusun

Penyebut Diisi dengan pembagi dari indikator yang disusun

Nilai yang akan dicapai

Diisi dengan nilai yang akan dicapai berdasar konsensus nasional, penghitungan dari data yang ada, atau konsensus lokal

Sumber data Diisi dengan sumber data baik pembilang maupun penyebut

Daftar bacaanDaftar bacaanBapelkes Gombong (2000), Bapelkes Gombong (2000), Laporan Evaluasi Pasca Pelatihan Jaminan MutuLaporan Evaluasi Pasca Pelatihan Jaminan Mutu, Gombong., Gombong.Katz, J.M., Green, E.,(1997) Katz, J.M., Green, E.,(1997) Managing Quality: A Guide to System-Wide PerformanceManaging Quality: A Guide to System-Wide Performance

Management in Health CareManagement in Health Care, 2, 2ndnd ed, Mosby, St Louis: 24-32 ed, Mosby, St Louis: 24-32Meisenheimer, C.G., (1997) Meisenheimer, C.G., (1997) Improving Quality: A guide to Effective ProgramsImproving Quality: A guide to Effective Programs, 2, 2ndnd ed, Aspen, ed, Aspen,

Maryland:33-44.Maryland:33-44.Mohr, J.J., Batalden, P.B., (2002), Improving Safety on the front lines: the role of clinicalMohr, J.J., Batalden, P.B., (2002), Improving Safety on the front lines: the role of clinical

microsystems,microsystems, Qual Saf Health Care Qual Saf Health Care: 11:45-50.: 11:45-50.Morris, A.H., Decision support and safety of clinical environment, Morris, A.H., Decision support and safety of clinical environment, Qual Saf Health CareQual Saf Health Care. 11:69-. 11:69-

75.75.Moss, F., Barach, P., (2002), Quality and Safety in Health Care: a time of transition,Moss, F., Barach, P., (2002), Quality and Safety in Health Care: a time of transition,

Qual Saf Health CareQual Saf Health Care, 11:1., 11:1.NHMRC (National Health and Medical Research Council), 1998, NHMRC (National Health and Medical Research Council), 1998, A guide to development,A guide to development,

implementation, and evaluation of clinical practice guidelinesimplementation, and evaluation of clinical practice guidelines, Canberra., Canberra.Pusdiklat DepKes RI, (1996) Pusdiklat DepKes RI, (1996) Modul Pelatihan Jaminan Mutu Pelayanan Kesehatan Dasar diModul Pelatihan Jaminan Mutu Pelayanan Kesehatan Dasar di

PuskesmasPuskesmas, Jakarta, JakartaReason, J., Combating omission errors through task analysis and good reminders, Reason, J., Combating omission errors through task analysis and good reminders,

Qual Saf Health Care,Qual Saf Health Care, 11:40-44. 11:40-44.Schroeder, P., (1994), Schroeder, P., (1994), Improving Quality and Performance: Concepts, Programs, andImproving Quality and Performance: Concepts, Programs, and

TechnioquesTechnioques, Mosby, St Louis: 9-11, Mosby, St Louis: 9-11Swage, T., (2000), Swage, T., (2000), Clinical Governance in Health Care PracticeClinical Governance in Health Care Practice, Butterworth Heinemann,, Butterworth Heinemann,

Oxford: 197.Oxford: 197.WHO, Division of Strengthening of Health Services District Health System, WHO, Division of Strengthening of Health Services District Health System, The ContemporaryThe Contemporary

use of Standards in Health Careuse of Standards in Health Care, 1993., 1993.