Soap Inc Uap

NAMA : DWI TIARA SARI

NIM : P.17124011007

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PERSALINAN PADA NY. W

KALA I

I. SUBJEKTIF

Ibu datang diantar suami tanggal 2 Agustus 2014 pukul 08.00 WIB mengeluh mulas mulas

sejak pukul 01.00 WIB, keluar lendir darah dari pukul 03.00 WIB, dan belum keluar air-air,

gerakan janin aktif.

II. OBJEKTIF

1. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan Emosional : Stabil

2. Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 72 x/ menit

Suhu : 36,5 OC Pernafasan : 20 x/ menit

3. Muka : simetris, tidak pucat, tidak oedema, tidak ada chloasma

gravidarum

4. Mata : simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis

5. Abdomen

a. Inspeksi

Membesar dengan arah memanjang, pembesaran uterus sesuai masa kehamilan dan

tidak ada bekas operasi

b. Palpasi

TFU : 30 cm (Mc. Donald)

Leopold I :Pertengahan pusat-procesus xyphoideus

Teraba 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, dan tidak melenting

Leopold II : Kiri : Teraba bagian-bagian kecil janin

Kanan : Teraba 1 bagian keras memanjang

Leopold III : Teraba 1 bagian besar, bulat, keras, dan sulit digoyangkan

Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk PAP, (teraba 2/5 bagian)

Perabaan janin saat kontraksi : sulit diraba

Pergerakan janin : aktif

TBJ : (30-11) x 155 10% = 2950 gram 10%

His : 3x1045 teratur, intensitas : kuat

c. Auskultasi

1) Frekuensi : 138 kali/menit, teratur, intensitas: kuat

2) Punctum maksimum : 1, tempat kuadran kanan bawah pusat

6. Ekstremitas atas dan bawah

Atas : Simetris (+), oedema (-)/(-)

Bawah : Simetris (+), oedema (-)/(-), varises (-)/(-),

refleks patella (+)/(+)

7. Anogenital

a. Perineum : tidak ada jaringan parut

b. Vulva/vagina : tidak oedem, tidak ada varises

c. Pengeluaran : lendir bercampur darah

d. Pemeriksaan dalam

1) Pembukaan : 8 cm

2) Konsistensi : lunak

3) Penipisan : 75 %

4) Ketuban : (+)

5) Presentasi : kepala

6) Penurunan : H III+

7) Penunjuk : UUK kanan depan

8) Molase : tidak ada, bagian lain di samping kepala tidak ada

8. Pemeriksaan Laboratorium : tanggal 30 juli 2014

Darah : HB : 8.8 gram%

III. ASSESMENT

Ibu G1P0A0 hamil 40 minggu 2 hari inpartu kala I fase aktif

Janin Tunggal Hidup Intrauterine Presentasi Belakang Kepala

IV. PLANNING

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan saat ini pembukaannya 8 cm, kondisi ibu dan janin

sampai saat ini baik tetapi ibu mengalami anemia sedang dengan kadar Hb 8,8 gr% ibu

bersikap positif

2. Menyarankan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB ibu mengerti, ibu BAK

3. Menyarankan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi ibu mengangguk

mengerti dan bersedia untuk makan dan minum.

4. Memperkenankan suami atau salah satu keluarga untuk mendampingi ibu ibu

didampingi suami

5. Menyarankan ibu untuk tidur miring kiri ibu melakukan yang disarankan.

6. Mengajarkan suami untuk melakukan kontra presure saat ada his suami dapat

melakukan.

7. Mengobservasi his dan DJJ setiap 30 menit terlampir di partograf

8. Memberikan ibu support mental dengan mengajak ibu berdoa agar proses persalinan

berjalan dengan lancar ibu melakukan yang disarankan

9. Mempersiapkan partus set, heacting set, obat-obatan dan alat kegawatdaruratan

peralatan sudah disiapkan.

10. Mempersiapkan perlengkapan ibu dan bayi perlengkapan ibu dan bayi sudah

disiapkan.

11. Mengajarkan ibu cara relaksasi saat ada kontraksi yaitu dengan cara menarik nafas

panjang dari hidung lalu dihembuskan melalui mulut ibu melakukan yang teknik

relaksasi yang disarankan

12. Kolaborasi dengan dr SpOG atas indikasi anemia sedang (Hb 8,8 gr%) advice pasang

infus RL 20 tpm

13. Memasang infus RL 20 tpm infus sudah terpasang

14. Memantau tetesan infus setiap jam sudah dilakukan

15. Menilai kemajuan persalinan 2 jam lagi atau jika ada indikasi waktu VT ulang pukul

10.00

KALA II

Pukul : 09.15 WIB

Tempat : BPM

I. SUBJEKTIF

Ibu mengeluh mulas semakin sering dan ada dorongan ingin meneran seperrti ingin buang

air besar, lendir bercampur darah semakin banyak yang keluar dan keluar air-air berwarna

jernih

II. OBJEKTIF



Keadaan emosional : Stabil



Suhu : 36,6C Pernafasan : 22 x/ menit

3. Abdomen

a. Palpasi

1) Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk PAP, divergen (teraba 1/5

bagian)

2) His : 4x10x45, teratur, intensitas : kuat

3) Kandung kemih: Kosong

b. Auskultasi

DJJ : 140 kali/menit, teratur, intensitas: kuat

4. Anogenital

a. Pengeluaran : lendir darah dan air ketuban berwarna jernih

b. Pemeriksaan dalam

1) Pembukaan : 10 cm

2) Ketuban : -, spontan warna jernih

3) Presentasi : kepala

4) Penurunan : H III+

5) Penunjuk : UUK depan

6) Molase : tidak ada, bagian lain di samping kepala tidak ada

III. ASSESMENT

Ibu G1P0A0 usia kehamilan 40 minggu 2 hari partus kala II dengan anemia sedang

Janin tunggal hidup intrauterine presentasi belakang kepala

IV. PLANNING

1. Memberitahu ibu dan suami hasil pemeriksaan, saat ini pembukaan sudah lengkap,

keadaan ibu dan bayi sampai saat ini baik, dan ibu sudah bisa mulai meneran ibu

mengerti dan mulai meneran sesuai perintah yang diberikan.

2. Mengatur posisi yang membuat ibu nyaman ibu dalam posisi litotomi.

3. Penolong mempersiapkan diri penolong sudah memakai APD

4. Mendekatkan alat-alat yang akan digunakan sudah dilakukan

5. Memeriksa DJJ di sela-sela his DJJ normal 138 x/menit teratur

6. Menganjurkan suami ibu untuk memberikan ibu minum di saat tidak ada his ibu

minum pocari sweet.

7. Memimpin ibu meneran saat ada his

a. Kepala sudah tampak di vulva tangan kanan berada di bawah menahan perineum,

tangan kiri berada pada belakang kepala janin, turun menahan gerakan defleksi

agar tidak terlalu kuat kepala lahir

b. Membersihkan mata, hidung, dan mulut dengan kassa sudah dikerjakan

c. Melakukan pemeriksaan pada leher bayi tidak ada lilitan tali pusat

d. Menunggu putar paksi luar terjadi PPL terjadi 5 detik

e. Memegang kepala secara Biparietal, mengarahkan ke bawah dengan lembut

bahu depan lahir

f. Mengarahkan dengan lembut kearah atas bahu belakang lahir

g. Membantu kelahiran badan bayi dengan maneuver sangga susur

bayi lahir spontan pukul 09.45 wib, JK perempuan, menangis kuat, tonus aktif,

warna kulit kemerahan

KALA III

Pukul : 09.50 WIB

Tempat : BPM

I. SUBJEKTIF

Ibu mengeluh masih merasa mulas dan lelah dan senang atas kelahiran bayinya

II. OBJEKTIF



Keadaan emosional: Stabil

2. Abdomen

Palpasi : TFU : Sepusat, tidak ada janin ke dua

Kontraksi Uterus : Baik

Kandung Kemih : Kosong

3. Anogenital

Pengeluaran : Darah 25 ml

III. ASSESMENT

Ibu P1A0 partus kala III

IV. PLANNING

1. Memberitahu ibu dan suami hasil pemeriksaan saat ini bahwa kondisi ibu dan bayi

dalam keadaan baik, plasenta belum lahir ibu dan suami senang atas kelahiran

bayinya.

2. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin untuk membantu kontraksi uterus agar tidak

terjadi perdarahan ibu menyetujui

3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU / IM di 1/3 paha atas bagian luar sudah dilakukan.

4. Mengklem tali pusat 3cm dari pusat dan diberikan jarak 2 cm untuk klem

selanjutnya memotong tali pusat tali pusat sudah terpotong dan diikat.

5. Melakukan IMD selama 60 menit IMD berhasil bayi mencapai puting susu dan

menghisap.

6. Melakukan peregangan tali pusat terkendali, sambil melihat tanda pelepasan plasenta

dengan perasat kustner terdapat tanda pelepasan plasenta (uterus globuler, tali pusat

memanjang, semburan darah tiba-tiba)

7. Melahirkan plasenta dengan cara Brand Andrew plasenta lahir spontan pukul 10.05

WIB

8. Memasase fundus uteri selama 15 detik kontraksi uterus baik

9. Memeriksa kelengkapan plasenta selaput plasenta lengkap korion dan amnion

lengkap, insersi marginalis, diameter plasenta 20 cm, panjang tali pusat 50 cm,

plasenta tidak ada pengapuran, warna plasenta merah, jumlah kotiledon 20 buah

lengkap, tebal plasenta 3 cm, berat plasenta 500 gram.

KALA IV

Pukul : 10.10 WIB

Tempat : BPM

I. SUBJEKTIF

Ibu mengeluh masih meras mulas dan lelah, senang atas kelahiran bayi

II. OBJEKTIF



Keadaan emosional: Stabil



Suhu : 36,4 OC Pernafasan : 20 x/ menit

3. Abdomen

Palpasi : TFU : sepusat

Kontraksi uterus : lemah

Kandung kemih : kosong

4. Anogenital

Pengeluaran : darah 250 ml

Perineum : tidak ada laserasi

III. ASSESMENT

Ibu P1A0 partus kala IV dengan atonia uteri

IV. PLANNING

1. Memberitahu ibu dan suami sampai saat ini kondisi ibu dan bayi dalam keadaan baik

ibu dan suami mengetahui hasil pemeriksaan.

2. Memeriksa laserasi jalan lahir dam sisa plasenta tidak ada laserasi jalan lahir dan

sisa plasenta

3. Mengajarkan ibu untuk masase fundus uteri agar kontraksi ibu tetap baik ibu

mengerti dan melakukan yang diajarkan.

4. Melakukan KBI selama 5 menit kontraksi uterus masih lembek

5. Melakukan KBE serta mengajarkan suami cara KBE suami mengerti dan dapat

melakukan KBE

6. Memberikan Oksitosin 20 IU /drip 20 tpm oksitosin sudah diberikan, kontraksi

masih lemah

7. Melakukan KBI selama 5 menit kontraksi mulai membaik dan perdarahan teratasi

8. Melakukan KBI ditambah 2 menit kontraksi baik dan perdarahan teratasi

9. Mendekontaminasi partus set dan hecting set dengan merendam dalam larutan klorin

0,5% selama 10 menit, lalu mencuci dan mensterilkannya sudah dilakukan

10. Membersihkan dan merapihkan ibu ibu sudah bersih dan rapih.

11. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0.5%

sudah dilakukan

12. Memberitahu suami untuk memberikan ibu makan dan minum ibu makan nasi dan

minum teh manis.

13. Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi, kandung kemih, perdarahan setiap 15 menit

pada 1 jam pertama, dan setiap 30 menit pada 1 jam ke dua hasil terlampir dalam

partograf.

14. Memberitahu suami untuk memberikan ibu makan dan minum untuk mengganti

tenaga saat persalinan ibu sudah makan dan minum

15. Memberikan ibu terapi obat Amoxcyllin 500 mg 3x1 sebanyak 10 tablet, Parasetamol

500 mg 3x1 sebanyak 10 tablet, Vitamin A 200.000 IU 1x1 sebanyak 2 buah,

Pelancar ASI 3x1, Etabion 1x1 ibu sudah meminum obat yang diberikan

ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS

Pukul : 10.45 WIB

Tempat : BPM

I. SUBJEKTIF : -

II. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. TTV

1) Suhu : 36,9oC

2) Pernafasan : 48 x/menit

3) DJB ` : 132 x/menit

2. Pemeriksaan Anthropometri

a. Berat badan : 3000 gram

b. Panjang badan : 47 cm

c. Lingkar kepala : 32 cm

d. Lingkar dada : 31 cm

e. LILA : 11 cm

3. Pemeriksaan Khusus

a. Kepala : Ubun ubun datar, tidak ada caput succedaneum, tidak ada

cephal hematoma, tidak ada moulase, tidak anencephali.

Jam Waktu TD N S TFU Kont.

Uterus

Kandung

kemih Perdarahan

1

17.00 120/80 82 36,2 2 jari dibawah pusat Baik kosong 10 cc

17.15 120/80 82 2 jari dibawah pusat Baik Kosong 10 cc


17.45 110/80 82 2 jari diabwah pusat Baik Kosong 5 cc

2

18.15 110/70 80 36,2 2 jari dibawah pusat Baik Kosong 5 cc


b. Muka : Simetris, tidak oedema, tidak ada kelainan seperti sindrom

down

c. Mata : Posisi bola mata simetris, tidak ada pus, tidak ada

perdarahan, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

dan tidak strabismus.

d. Telinga : Posisi daun telinga simetris dan sejajar dengan mata,

terdapat 2 lubang telinga, tidak ada serumen

e. Mulut : Tidak ada palatoskisis, tidak ada labioskisis, dan tidak ada

labiopalatoskisis

f. Hidung : Terdapat 2 lubang hidung, tidak ada sekret, dan tidak ada

pernafasan cuping hidung.

g. Leher : Tidak ada pembengkakkan dan tidak ada penonjolan

kelenjar getah bening, kelenjar tiroid, vena jugularis.

h. Dada : Terdapat dua puting, simetris, tidak ada hernia

diafragmatika.

i. Perut : Pembesaran normal tidak omfalokel

j. Tungkai : Simetris, pergerakan aktif, tidak ada polidaktili, dan

tidak ada sindaktil.

k. Genetalia : Labia mayora menutupi labia minora, ada lubang uretra,

klitoris, ada lubang vagina.

4. Pemeriksaan Reflek Primitif

a. Refleks Moro : +

b. Refleks Rooting : +

c. Refleks Grasping : +

d. Refleks Sucking : +

e. Refleks Tonic Neck : +

f. Refleks Babinsky : +

5. Eliminasi

a. Miksi : Belum

b. Mekonium : Sudah Warna Hijau Kehitaman,

III. ASSESMENT

Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan usia 2 jam

IV. PLANNING

1. Memberitahu ibu dan suami hasil pemeriksaan, bahwa bayi dalam keadaan yang baik

dan tidak ada cacat ibu dan suami sudah mengetahui hasil pemeriksaan.

2. Melakukan pengukuran TTV, antropometri, dan pemeriksaan head to toe sudah

dilakukan

3. Memberikan salep mata eritromisin untuk mencegah infeksi pada mata bayi. sudah

diberikan

4. Memberikan suntikan vitamin K1 0,1 ml/IM di paha bayi Sudah diberikan

5. Melakukan perawatan tali pusat dengan kasa steril sudah dilakukan

6. Menjaga kehangatan bayi agar tidak hipotermi bayi sudah dibedong dengan kain

kering.

7. Melakukan rooming in kembali agar bayi dapat menyusu kembali sudah dilakukan

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS 6 HARI

Tanggal : 8 Agustus 2014

Tempat : BPS

I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan tidak ada keluhan, masih keluar flek darah berwarna merah kekuningan,

ASI yang keluar banyak, bayi mau menyusu.

II. OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : Baik






3. Konjungtiva : anemis (-)/(-) Sklera : ikterik (-)/(-)

4. Payudara

a. Bentuk : Simetris (+)/(+)

b. Puting : Menonjol (+)/(+) Lecet (+)/(-), Bersih (+)/(+)

c. Pengeluaran : ASI (+)/(+)

d. Pembengkakan : tidak

5. Abdomen

a. Palpasi : pusat sympisis

b. Kontraksi : Baik

c. Kandung kemih : Kosong

6. Ekstrimitas

a. Atas : Simetris (+)/(+) Oedema (-)/(-)

b. Bawah : Simetris (+)/(+) Oedema (-)/(-)

Varises (-)/(-) Tanda Homan (-)/(-)

7. Pengeluaran Pervaginam

a. Lochea : Warna : Merah kekuningan

Jenis : sanguinolenta

Banyak : 5 cc, Baunya : khas

8. Anogenital : keadaan vulva bersih dan anus tidak hemoroid

III. ASSESMENT

Ibu P1A0 post partum 6 hari

IV. PLANNING

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan ibu megetahui hasil pemeriksaan saat ini.

2. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup ibu akan melakukan yang dianjurkan.

3. Memberitahu ibu untuk selalu menjaga personal hygiene, mandi 2 kali/hari, serta selalu

menjaga kebersihan organ genitalnya ibu mengerti dan akan melakukannya

4. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan tinggi protein dan serat, makanan berprotein

tinggi seperti telur, ikan, tempe, tahu, daging, ayam yang baik untuk membentuk sel-sel

baru yang diperlukaan pada masa nifas, sedangkan makanan berserat tinggi antara lain

pepaya, mangga, jeruk dan sayur-sayuran yang dapat membantu ibu melancarkan

pencernan. Ibu juga harus memperbanyak porsi nasi dan minum air putih agar

kandungan ASI mencukupi kebutuhan bayi ibu mengerti dan mengatakan akan

konsumsi makanan tersebut.

5. Memberitahu ibu minum air putih 8 gelas per hari, minum susu minimal 1 gelas

perhari ibu mengerti dan akan melaksanakan anjuran yang diberikan

6. Memotivasi ibu untuk tetap memberikan ASI eksklusif ibu berjanji akan

memberikan bayinya ASI eksklusif selama 6 bulan.

7. Menyarankan ibu untuk melakukan pemeriksaan laboratorium untuk menilai kadar

Hbnya ibu mengerti dan berjanji akan melakukan pemeriksaan lab ulang.

8. Memberitahu ibu untuk datang kembali kontrol tanggal 14 Agustus 2014

ibu berjanji akan datang sesuai jadwal atau jika ada keluhan.

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

Tanggal : 12 September 2014

I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan ini sudah hari ke 40 pasca persalinan, ibu belum berKB, sudah mendapat

menstruasi kembali, ibu ingin KB yang tidak mengganggu ASI, suami tidak bersedia

menggunakan kondom, ibu ingin KB yang aman untuk dirinya, ibu mengatakan hari ini

sedang menstruasi

II. OBJEKTIF

Keadaan Umum : Baik



Tanda-tanda vital



BB : 55 kg

Pemeriksaan Lab : tanggal 10 september 2014

Hb : 7 gr%

III. ASSESMENT

Ibu P1A0 post partum 40 hari calon akseptor KB

IV. PLANNING

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan saat ini ibu sudah mengetahui hasil

pemeriksaan

2. Konseling pilihan KB ibu memilih KB suntik 3 bulan

3. Memberikan suntikan 3 bulan sudah dilakukan

4. Memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang 3bulan lagi tanggal 10 Desember 2014 atau

jika ada keluhan ibu sepakat untuk datang kembali sesuai jadwal

Soap Inc Uap

Documents

Transcript of Soap Inc Uap