Soal ujian pemilhan P drugs (januari 2013)

Ditempat anda berperaktek umum datang seorang bapak usia 60 tahun tinggi 150 cm bb 70

kg mengeluh kepala bagian belakang sering sakit, apabila melakukan aktivitas naik tangga di

rumahnya sering mengeluh nyeri dada pada pemeriksaan awal tekanan darah ditemukan tensi

160/100 mmHG , nadi 90 x, penderita tidak diabetes ,jantung DBN :

1. Apa keluhan penderita ?

2. Apa tujuan anda mengobati pasien ini?

3. Bagaimana P treatment yang anda lakukan ?

4. Bagaimana anda memilih P drugs untuk keluhan-keluhan tersebut?

5. Bagaimana anda menulis resep ?

JAWAB :

1. Keluhan utama : sakit kepala bagian belakang

Keluhan tambahan : nyeri dada jika melakukan aktivitas naik tangga

Diagnose: hipertensi grade II + angina pectoris stable

2. Tujuan pengobatan :

Menghilangkan/menguragi keluhan sakit kepala akibat tensi yang tinggi

Menurunkan tensi pasien tanpa memperberat penyakit peyerta lainya

Menghilangkan keluhan nyeri dada saat aktivitas

Mengurangi kebutuhan oksigen dan meningkatkan suplai ke jantung

Modifikasi life style

3. P treatment :

Non medika mentosa : menurunkan berat badan, menurunkan asupan garam, olah

raga teratur min sehari 30 menit, menurukan makanan asupan lemak, menghentikan

merokok, kurangi stress

Medika mentosa :

1. Hipertensi : diuretic , β bloker, ace inhibitor, angiotensin receptor blocker,

antagonis kalsium

2. Angina pectoris stable : nitrat organic, β bloker, Ca blocker

4. p drugs :

Hipertensi :

ACE inhibitor

ACE inhibitor memiliki mekanisme aksi menghambat sistem renin-angiotensin-aldosteron

dengan menghambat perubahan Angiotensin I menjadi Angiotensin II sehingga menyebabkan

vasodilatasi dan mengurangi retensi sodium dengan mengurangi sekresi aldosteron. Oleh karena

ACE juga terlibat dalam degradasi bradikinin maka ACE inhibitor menyebabkan peningkatan

bradikinin, suatu vasodilator kuat dan menstimulus pelepasan prostaglandin dan nitric oxide.

Peningkatan bradikinin meningkatkan efek penurunan tekanan darah dari ACE inhibitor, tetapi

juga bertanggungjawab terhadap efek samping berupa batuk kering. ACE inhibitor mengurangi

mortalitas hampir 20% pada pasien dengan gagal jantung yang simtomatik dan telah terbukti

mencegah pasien harus dirawat di rumah sakit (hospitalization), meningkatkan ketahanan tubuh

dalam beraktivitas, dan mengurangi gejala. T ½ 1- 2 jam

ACE inhibitor harus diberikan pertama kali dalam dosis yang rendah untuk menghindari

resiko hipotensi dan ketidakmampuan ginjal. Fungsi ginjal dan serum potassium harus diawasi

dalam 1-2 minggu setelah terapi dilaksanakan terutama setelah dilakukan peningkatan dosis.

Salah satu obat yang tergolong dalam ACE inhibitor adalah Captopril yang merupakan ACE

inhibitor pertama yang digunakan secara klinis.

1. Nama Generik : Captopril

2. Nama Dagang :

- Acepress : Tab 12,5mg, 25mg

- Capoten : Tab 12,5mg, 25mg

- Captensin : Tab 12,5mg, 25mg

3. Efek samping :

- Batuk kering

- Hipotensi

- Pusing

- Disfungsi ginjal

- Hiperkalemia

- Angioedema

- Ruam kulit

- Takikardi

- Proteinuria

- Resiko khusus :

- Wanita hamil.

Captopril tidak disarankan untuk digunakan pada wanita yang sedang hamil karena

dapat menembus plasenta dan dapat mengakibatkan teratogenik. Hal ini juga dapat

menyebabkan kematian janin. Morbiditas fetal berkaitan dengan penggunaan ACE

inhibitor pada seluruh masa trisemester kehamilan. Captopril beresiko pada

kehamilan yaitu pada level C (semester pertama) dan D (semester kedua dan ketiga).

- Wanita menyusui.

Captopril tidak direkomendasikan untuk wanita yang sedang menyusui karena bentuk

awal captopril dapat menembus masuk dalam ASI sekitar 1% dari konsentrasi

plasma. Akan tetapi tidak diketahui apakah metabolit dari captopril juga dapat

menembus masuk dalam ASI.

- Penyakit ginjal.

Penggunaan captopril (ACE inhibitor) pada pasien dengan gangguan ginjal akan

memperparah kerusakan ginjal karena hampir 85% diekskresikan lewat ginjal

(hampir 45% dalam bentuk yang tidak berubah) sehingga akan memperparah kerja

ginjal dan meningkatkan resiko neutropenia. Apabila captopril digunakan pada pasien

dengan gangguan ginjal maka perlu dilakukan penyesuaian dosis dimana berfungsi

untuk menurunkan klirens kreatininnya.

4. Dosis inisial : 12,5mg- 50mg 2-3 kali/hari dan diberikan dengan pengawasan yang tepat.

5. Aturan pakai : captopril diberikan 3 kali sehari dan pada saat perut kosong yaitu setengah

jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan. Hal ini dikarenakan absorbsi captopril

akan berkurang 30%-40% apabila diberikan bersamaan dengan makanan.

Diuretik tiazid

Diuretik tiazid adalah diuretic dengan potensi menengah yang menurunkan tekanan darah

dengan cara menghambat reabsorpsi sodium pada daerah awal tubulus distal ginjal,

meningkatkan ekskresi sodium dan volume urin. Tiazid juga mempunyai efek vasodilatasi

langsung pada arteriol, sehingga dapat mempertahankan efek antihipertensi lebih lama. Tiazid

diabsorpsi baik pada pemberian oral, terdistribusi luas dan dimetabolisme di hati. Efek diuretik

tiazid terjadi dalam waktu 1‐2 jam setelah pemberian dan bertahan sampai 12‐24 jam, sehingga

obat ini cukup diberikan sekali sehari. Derivat tiazid bekerja terutama pada tubulus distal untuk

menurunkan reabsorbsi Na+ dengan menghambat kotranporter Na+/Cl- pada membran lumen

Efek antihipertensi terjadi pada dosis rendah dan peningkatan dosis tidak memberikan

manfaat pada tekanan darah, walaupun diuresis meningkat pada dosis tinggi. Efek tiazid pada

tubulus ginjal tergantung pada tingkat ekskresinya, oleh karena itu tiazid kurang bermanfaat

untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

Efek samping

Peningkatan eksresi urin oleh diuretik tiazid dapat mengakibatkan hipokalemia,

hiponatriemi, dan hipomagnesiemi. Hiperkalsemia dapat terjadi karena penurunan ekskresi

kalsium. Interferensi dengan ekskresi asam urat dapat mengakibatkan hiperurisemia, sehingga

pewnggunaan tiazid pada pasien gout harus hati‐hati. Diuretik tiazid juga dapat mengganggu

toleransi glukosa (resisten terhadap insulin) yang mengakibatkan peningkatan resiko diabetes

mellitus tipe 2. Efek samping yang umum lainnya adalah hiperlipidemia, menyebabkan

peningkatan LDL dan trigliserida dan penurunan HDL. 25% pria yang mendapat diuretic tiazid

mengalami impotensi, tetapi efek ini akan hilang jika pemberian tiazid dihentikan. Tizid juga

berefek pada kadar asam urat di dalam darah dengan 2 mekanisme yaitu 1) Tiazid meninggikan

reabsorpsi asam urat di tubuli proksimal 2) Tiazid menghambat ekskresi asam urat. Sehingga hal

ini harus diperhatika untuk oenderita Gout Arthritis.

Tiazid berbeda dnegan diuretic lainnya. Tiazid dapat menyebabkan penurunan ekskresi

kalsium sampai 40%, sehingga hal ini menguntungkan untuk penderita hipertensi dengan usia

lanjut, Karena excess kalisum dapat digunakan untuk menurunkan insidensi terjadinya

Osteoporosis.

Indikasi

a. Hipertensi

b. Gagal jantung

c. Pengobatan jangka panjag edema kronik

d. Diabetes Insipidus

Interaksi Obat

Dari berbagai interaksi obat, yang paling serius adalah penggunaannya bersama

digoksin. Tiazid dapat menyebabkan hipokalemia, yang menguatkan kerja digoksin, dan bisa

terjadi keracunan digitalis. Tanda-Tanda dan gejala-gejala dari keracunan digitalis (bradikardia,

mual, muntah, perubahan penglihatan) harus dilaporkan. Seringkali diresepkan suplemen kalium

dan kadar kalium harus dipantau. Tiazid juga menguatkan kerja litium, dan dapat terjadi

keracunan litium. Tiazid memperkuat kerja obat obat antihipertensi lainnya, yang mungkin

dipakai secara kombinasi dengan pengobatan hipertensi.

Obat anti angina :

Nitrat organic

Obat golongan nitrat merupakan lini (pilihan) pertama dalam pengobatan angina pektoris.

Mekanisme kerja obat golongan nitrat dimulai ketika metabolisme obat pertama kali melepaskan

ion nitit (NO2-), suatu proses yang membutuhkan tiol jaringan. Di dalam sel, NO2

- diubah

menjadi nitrat oksida (NO), yang kemudian mengaktivasi guanilat siklase, yang menyebabkan

peningkatan konsentrasi guanosin monofosfat siklik (cGMP) intraseluler pada sel otot polos

vaskular. Bagaimana cGMP menyebabkan relaksasi, belum diketahui secara jelas, tetapi hal

tersebut akhirnya menyebabkan defosforisasi miosin rantai pendek (MCL), kemungkinan dengan

menurunkan konsentrasi ion Ca2+ bebas dalam sitosol. Hal tersebut akan menimbulkan relaksasi

otot polos, termasuk arteri dan vena. Nitrat organik menurunkan kerja jantung melalui efek

dilatasi pembuluh darah sistemik. Venodilatasi menyebabkan penurunan aliran darah balik ke

jantung, sehingga tekanan akhir diastolik ventrikel (beban hulu) dan volume ventrikel menurun.

Beban hulu yang menurun juga memperbaiki perfusi sub endokard. Vasodilatasi menyebabkan

penurunan resistensi perifer sehingga tegangan dinding ventrikel sewaktu sistole (beban hilir)

berkurang. Akibatnya, kerja jantung dan konsumsi oksigen menjadi berkurang. Ini merupakan

mekanisme antiangina yang utama dari nitrat organik.

Dilihat dari farmakokinetiknya, nitrat organik mengalami denitrasi oleh enzim glutation-

nitrat organik reduktase dalam hati. Golongan nitrat lebih mudah larut dalam lemak, sedangkan

metabolitnya bersifat lebih larut dalam air sehingga efek vasodilatasi dari metabolitnya lebih

lemah atau hilang. Eritritil tetranitrat (berat molekul tinggi, bentuk padat) mengalami degradasi

tiga kali lebih cepat daripada nitrogliserin (berat molekul rendah, bentuk seperti minyak).

Sedangkan isosorbid dinitrat dan pentaeritritol tetranitrat (berat molekul tinggi, bentuk padat)

mengalami denitrasi 1/6 dan 1/10 kali dari nitrogliserin. Kadar puncak nitrogliserin terjadi dalam

4 menit setelah pemberian sublingual dengan waktu paruh 1-3 menit. Metabolitnya berefek

sepuluh kali lebih lemah, tetapi waktu paruhnya lebih panjang, yaitu kira-kira 40 menit.

Isosorbid dinitrat paling banyak digunakan, tetapi cepat dimetabolisme oleh hati. Penggunaan

isosorbid mononitrat yang merupakan metabolit aktif utama dari dinitrat bertujuan untuk

mencegah variasi absorpsi dan metabolisme lintas pertama dari dinitrat yang dapat diperkirakan.

Dalam mengatasi serangan angina, maka yang terpenting adalah memilih nitrat organik dengan

mula kerja obat yang cepat. Sebaliknya, untuk pencegahan timbulnya angina, maka yang

terpenting adalah lama kerja obat. Mula kerja (onset) dan lama kerja (durasi) obat tergantung

dari cara pemberian dan formulasi farmasi. Pemberian nitrat organik sublingualefektif untuk

mengobati serangan angina akut. Dengan cara ini absorpsi berlangsung cepat dan obat terhindar

dari metabolisme lintas pertama di hati, sehingga bioavailabilitasnya sangat meningkat (isosorbid

dinitrat 30% dan nitrogliserin 38%). Mula kerja obat tampak dalam 1-2 menit, tetapi efeknya

dengan cepat akan menurun sehingga setelah 1 jam hilang sama sekali. Nitrat organik dapat

diberikan secara oral (p.o) untuk tujuan pencegahan timbulnya serangan angina. Dalam hal ini,

obat tersebut harus diberikan dalam dosis cukup besar agar kemampuan metabolisme hati untuk

obat ini menjadi jenuh. Mula kerja nitrat organik oral adalah lambat, puncaknya tercapai dalam

60-90 menit dan lama kerja berkisar 3-6 jam. Nitrat organik dapat juga diberikan intravena (i.v)

agar kadar obat dalam sirkulasi sistemik yang tinggi cepat tercapai. Nitrogliserin i.v bermanfaat

untuk pengobatan vasospasme koroner dan angina pektoris tidak stabil dan mungkin merupakan

cara terbaik untuk mengobati segera angina akut. Pemberian nitrogliserin dalam

bentuk salep atau diskdimaksudkan untuk tujuan profilaksis karena obat diabsorpsi secara

perlahan lewat kulit. Efek terapi tampak dalam 60 menit dan berakhir dalam 4-8 jam. Pada

sediaan disk, nitrogliserin terdapat sebagai depot dengan reservoir suatu polimer pada plester.

Mula kerja lambat dan puncak efek tercapai setelah 1-2 jam.

Secara umum efek samping yang timbul akibat penggunaan obat golongan nitrat untuk

antiangina, antara lain: dilatasi arteri akibat nitrat menyebabkan sakit kepala (30-60% dari pasien

yang menerima terapi nitrat), sehingga seringkali dosisnya dibatasi. Efek samping yang lebih

serius adalah hipotensi dan pingsan. Refleks takikardia seringkali terjadi. Dosis tinggi yang

diberikan jangka panjang bisa menyebabkan methemoglobinemia sebagai akibat oksidasi

hemoglobin. Sesekali juga dapat menyebabkan rash. Penggunaan nitrat yang berkelanjutan dapat

menyebabkan terjadinya toleransi, bukan saja pada efek samping, tapi juga pada efek antiangina

dari nitrat kerja lama. Ketergantungan pada nitrat terjadi pada pemberian nitrat kerja lama (oral

maupun topikal). Penghentian terapi kronik harus dilakukan secara bertahap untuk menghindari

timbulnya fenomena rebound berupa vasospasme yang berlebihan dengan akibat memburuknya

angina sampai terjadinya infark miokard dan kematian mendadak. Udem perifer juga kadang-

kadang terjadi pada pemberian nitrat kerja lama (oral maupun topikal). Nitrat yang diberikan

secara oral dapat menimbulkan terjadinya dermatitis kontak.

Beberapa contoh obat antiangina dari golongan nitrat:

. Isosorbid dinitrat

Generik: Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg, 10 mg.

Merek dagang ( brand name ) :

Distributor dari Indonesia : Isoket® (Pharos) tablet 5 mg, 10 mg;Isoket Retard® (Pharos)

tablet pelepasan lambat 20 mg, 40 mg, cairan injeksi 1 mg/ml, aerosol 25 mg/ml, krim 100

mg/g; Farsorbid®(Pratama Nirmala) tablet sublingual 5 mg, 10 mg; Cedocard® (Darya

Varia) tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg; Cedocard Retard® (Darya Varia) tablet pelepasan

lambat 20 mg.

Distributor dari luar negeri : Isomack Retard® (Heinrich Mack Nachf-Jerman) kapsul 20

mg; Isomack Spray® (Heinrich Mack Nachf-Jerman) buccal spray 13,9 mg/ml; Td. Spray

Iso Mack (Heinrich Mack Nachf-Jerman) spray transdermal 96,7 mg/ml; Vascardin

(Nicholas) tablet 5 mg, 10 mg.

Indikasi: profilaksis dan pengobatan angina, gagal jantung kiri.

Kontraindikasi: lihat Isosorbid mononitrat.

Dosis dan aturan pakai: oral, sehari dalam dosis terbagi, angina 30-120 mg; gagal jantung kiri

40-160 mg sampai 240 mg bila perlu. Infus intravena 2-10 mg/jam, dosis lebih tinggi sampai 20

mg/ jam mungkin diperlukan.

Efek samping: lihat isosorbid mononitrat

Risiko khusus: 

- Kehamilan

- Menyusui 

- Gagal ginjal : obat dapat memperparah kerusakan ginjal karena obat selain diekskresi melalui

feses juga dieksresi melalui urin, sehingga dosis obat perlu diturunkan.

- Kelainan hepar : obat dapat memperparah kerusakan hati karena obat dimetabolisme di hati,

sehingga dosis obat perlu diturunkan.

Isosorbid mononitrat

Generik: -

Merek dagang ( brand name ) :

Distributor dari Indonesia : Elantan® (Pharos) tablet 20 mg, 40 mg;Monecta* (Pratama

Nirmala) tablet 10 mg, 20 mg; Pentacad® (Darya Varia) tablet 20 mg.

Distributor dari luar negeri : Imdur® ( Astra pharmaceuticals-Australia) tablet pelepasan

lambat 60 mg; Mono Mack® (Heinrich Mack Nachf-Jerman) tablet 40 mg dan tablet

pelepasan lambat 50 mg; Mono Mack® 50 D (Heinrich Mack Nachf-Jerman) tablet

pelepasan lambat 50 mg dan Drops 40 mg.

Indikasi: profilaksis angina, tambahan pada gagal jantung kongestif.

Kontraindikasi: hipersensitif terhadap nitrat, hipotensi dan hipovolemia, kardiopati obstruktif

hipertrofik, stenosis aorta, tamponade jantung, perikarditis konstriktif, stenosis mitral, anemia

berat, trauma kepala, pendarahan otak, dan glaukoma sudut sempit.

Dosis dan aturan pakai: dosis awal 20 mg, 2-3 kali sehari atau 40 mg, 2 kali sehari (10 mg, 2 kali

sehari pada pasien yang belum pernah menerima nitrat sebelumnya), bila perlu sampai 120 mg

sehari dalam dosis terbagi.

Efek samping: sakit kepala berdenyut, muka merah, pusing hipotensi postural, takikardi (dapat

terjadi bradikardi paradoksial).

Risiko khusus: 

- Kehamilan 

- Menyusui 

- Gagal ginjal : obat dapat memperparah kerusakan ginjal karena obat selain diekskresi melalui

feses juga dieksresi melalui urin, akantetapi pengubahan dosis obat tidak dibutuhkan pada pasien

usia lanjut yang mengalami gangguan fungsi ginjal.

- Kelainan hepar : obat dapat memperparah kerusakan hati karena obat dimetabolisme di hati,

akantetapi pengubahan dosis obat tidak dibutuhkan pada pasien usia lanjut yang mengalami

gangguan fungsi hepar

5.Resep

R/ captopril tab 12,5 mg no. XIV

S 2 dd tab 1 1 h.ac

R/ hidroklorotiazid tab 25 mg no. X

S 1 dd tab 1 mane

R/ Isosorbid dinitrat tab. Sublingual 5 mg no.X

S prn (1-3) dd tab 1 sublingual

Pro . Tn B 60 tahun