Kbk Kv Drugs (Revised)
-
Upload
kade-silaban -
Category
Documents
-
view
16 -
download
9
description
Transcript of Kbk Kv Drugs (Revised)
Obat KardiovaskulerObat Kardiovaskuler
NAFRIALDINAFRIALDI
Obat KardiovaskulerObat Kardiovaskuler
• Antihipertensi (di Modul Ginjal)
• Diuretik (di Modul Ginjal)
• Obat Gagal Jantung
• Antiangina dan Obat pada SKA
• Antiaritmia
• Hipolipidemik
OBAT GAGAL JANTUNG
DefinisiDefinisi• Gagal jantung adalah sindroma klinik yang
kompleks akibat kelainan struktural dan fungsional jantung yang ditandai dengan:
1. Sesak napas: Dyspnoe d’effort, Orthopnoe,Paroxysmal nocturnal dyspnoe
2. Kelelahan (fatigue)
3. Retensi cairan: udem paru dan perifer
Heart failure (HF): inability of the heart to supply sufficient blood flow to meet the body's needs
Definition (ESC-2008)
• Heart failure is a clinical syndrome in which patients have the following features:
• Symptomps typical of HF:(Breathlessness at rest or on exercise, fatigue, tiredness, ankle swelling)
• Signs typical of HF:(Tachycardia, tachypnoea, pulmonary rhales, pleural effusion, raised JVP, peripheral oedema, hepatomegaly) and
• Objective evidence of structural or functional abnormality of the heart at rest:
Cardiomegaly, third heart sound, cardiac murmurs, abnormality on echocardiogram, raised natriuretic peptide concentration)
and
and
ETIOLOGY1. Abnormality of myocard:
– Cardiomyopathy– Myocardial infarction– Cardiac ischemia
2. Hemodynamic burden– Severe hypertension– Thyrotoxicosis– Severe anemia– Fluid overload
3. Valves/septum abnormalities4. Filling defects
• Pericardial effusion/ tamponade • Constrict pericarditis• Endomyocardial fibrosis
All kind of heart disease can lead to
heart failure
KLASIFIKASIKLASIFIKASI
New York Heart Association (NYHA) Functional Class:• Kelas I :
– Tidak ada limitasi aktivitas fisik. – Sesak napas (-) dengan aktivitas fisik biasa.
• Kelas II : – Sedikit limitasi aktivitas fisik. – Timbul rasa lelah, palpitasi, dan sesak napas dengan aktivitas
fisik biasa,– tetapi nyaman sewaktu istirahat.
• Kelas III : – Aktivitas fisik sangat terbatas. – Aktivitas fisik kurang dari biasa sudah menimbulkan gejala, – tetapi nyaman sewaktu istirahat.
• Kelas IV : – Sesak napas waktu istirahat
Patofisiologi
SRAA Simpatis
Afterload
Vasokonstriksi HRRetensi Air/Na+
Low Cardiac output
Beban Jantung
Udem tungkai
Udem paru
Cardiac output
HR
TUJUAN PENGOBATANTUJUAN PENGOBATAN
•Fase akut: diuretic, ACEI, inotropik, vasodilator–Mengurangi gejala gagal jantung
•Kurangi overload cairan: diuretik•Turunkan resistensi perifer: ACE-I dan vasodilator lain •Tingkatkan kontraktilitas miokard: obat inotropik •Lindungi miokard: -blocker
•Fase kronik: ACEI, BB, AldoAnt– Prognosis: turunkan mortalitas– Morbidity: symptom, QoL, capacity– Prevention: cegah perburukan fungsi (remodelling and damage of myocard)
– Istirahat (gagal jantung akut)– Olahraga ringan dan teratur (gagal jantung
kronik)– Batasi asupan garam (2-3 g/hari) dan cairan– Hindari tempat tinggi, terlalu panas, atau
lembab dan penerbangan jarak jauh– Berhenti merokok
Terapi Non FarmakologiTerapi Non Farmakologi
Gagal jantung Akut1. Diuretik2. ACE-inhibitor dan ARB3. B-blocker 4. Inotropik: Digoksin dan Inotropik lain
Gagal jantung Kronik1. ACE-inhibitor dan ARB 2. Diuretik3. β-bloker4. Vasodilator lain (Hidralazin + nitrat organik)5. Inotropik: Digoksin dan inotropik lain6. Antagonis aldosteron
Terapi FarmakologiTerapi Farmakologi
DIURETIKDIURETIK
• Diuretik kuat: Furosemid– Obat utama untuk gagal jantung akut – Gagl jantung kronik dengan udem/retensi cairan – Dalam kombinasi dengan ACE-I
• Golongan tiazid: HCT, indapamid– Dapat digunakan pada gagal jantung kronik– Dalam kombinasi dengan Diuretik kuat
• Antagonis aldosteron: spironolakton– Mengurangi risiko hipokalemia akibat furosemid– Digunakan dalam jangka panjang– Mencegah fibrosis miokard
• Golongan Tiazid– Hipokalemia toksisitas digitalis – Hiponatremia, hipomagnesemia– Hiperurisemia hati-hati pada artritis gout– Hiperglikemia, hiperkolesterlemia tidak ideal
untuk DM dan dislipidemia– Hiperkalsemia memperlambat proses
osteoporosis– Gangguang fungsi seksual
• Kontraindikasi: gagal ginjal• Interaksi: AINS (antiinflamasi non steroid)
mengurangi efek antihipertensi
Efek Samping DiuretikEfek Samping Diuretik
• Diuretik Kuat
– mirip tiazid – menimbulkan hipokalsemia
• Diuretik Hemat Kalium– Dapat menimbulkan hiperkalemia:
• Pada gagal ginjal kontraindikasi• Dalam kombinasi dengan ACE-Inhibitor, AINS
Efek Samping DiuretikEfek Samping Diuretik
ACE-inhibitorACE-inhibitor
Akut: Obat lini kedua setelah diuretik Kronik: Obat lini pertama Efek jangka pendek:
– Menurunkan afterload / resistensi perifer– Mengurangi aldosteron (retensi cairan ↓)
• Efek jangka panjang:– Angiotensin II ↓ Mencegah remodelling (hipertrofi
dan fibrosis) miokard – Aldosteron ↓ cegah remodelling– Mengurangi apoptosis (kematian) sel miokard
Antagonis Angiotensin II (ARB)Antagonis Angiotensin II (ARB)
– Sebagai alternatif penghambat ACE pada pasien yang tidak dapat mentoleransi ACE-I
– Kombinasi dengan penghambat ACE pada pasien yang masih simtomatik
Efek Samping
• ACE-inhibitor:– Batuk kering (10-20%)– Angioudem, skin rash, gangguan pengecapan– Hipotensi (first dose phenomen)– Hiperkalemia: Pd gangguan ginjal
• Pd kombinasi dg diuretik hemat kalium, AINS– Embriotoksik
• ARB:– Mirip ACE-inhibitor, kecuali batuk kering dan angioudem
• Kontraindikasi (ACE-I dan ARB)– Wanita hamil, menyusui gagal ginjal pd anak– Stenosis A. renalis bilateral
(stenosis unilateral pd single {functional} kidney)
-blocker-blocker– Dulu: Kontraindikasi – Sekarang: Indikasi CHF akut dan kronik yang sudah stabil (NYHA class
II-IV) Mekanisme:
mengurangi rangsangan simpatis pada jantung Mengurangi produksi renin di sel jukstaglomeruler
Obat yang dipakai: Carvedilol ( blocker), -blocker selektif (bisoprolol, metoprlol) (Bersama dengan diuretik dan ACE-inhibitor)
• Efek samping
– Bronkospasme, bradikardi– Impotensi– Gangguan sirkulasi perifer– Memperburuk profil lipid, masking hypoglicemia– Perburukan fungsi ginjal
• Kontraindikasi– Asma bronkial, PPOK– Peny. Vaskuler perifer– Blok AV derajad 2-3,– Sick sinus syndrome
VASODILATOR LAINVASODILATOR LAIN
• Hidralazin-isosorbid dinitrat – Bila tidak toleran terhadap ACE-I/ARB– Atau masih simtomatik setelah mendapat ACE-I,
ARB, dan antagonis aldosteron
• Nitrat iv– Na nitroprusid– Nitrogliserin
• Nesiritid – Merupakan rekombinan Brain Natriuretic Peptide
(BNP)– Efek: diuresis , natriuresis, dan vasodilatasi
DIGITALISDIGITALIS
• Asal: – Digitalis purpurae digitalis (digoksin,
digitoksin)– Strophantus gratus ouabain
• Prototipe: Digoksin• Farmakodinamik:
– Inotropik positif– Kronotropik negatif
– Dromotropik negatif– Mengurangi aktivitas simpatis– Aritmogenik
Kontraksi lebih kuat dan lebih efisien
Mekanisme Efek Inotropik PositifMekanisme Efek Inotropik Positif
Menghambat Na/K-ATPase
Na intrasel
Sarcoplasmic reticulum
Kanal Ca++ terbuka
Ca intrasel
Na+/Ca++ exchanger
KONTRAKTILITAS
Kanal Ca++ terbuka
Efek langsung pada jantungEfek langsung pada jantung
• Memperpendek masa refrakter di atrium, ventrikel, dan Purkinje (meningkatkan otomatisitas ) aritmogenik
• Menurunkan konduktivitas terutama di nodus AV• Memperpanjang masa refrakter di nodus AV
Kronotropik dan dromotropik negatifEfek pada nodus AV mendasari penggunaan digoksin
pada pengobatan fibrilasi atrium.
• Efek tak langsung– Efek vagal: nyata pada nodus SA dan AV
• Meningkatkan tonus vagal • Meningkatkan sensitivitas jantung terhadap
asetilkolin kronotropik negatif
– Efek simpatis: • Menurunkan tonus simpatis• Menurunkan sensitivitas jantung terhadap NE • Mengurangi impuls eferan simpatis (dosis <)
kronotropik negatif
• Pada dosis besar/toksik bersifat aritmogenik– Denyut prematur, VES, bigemini, Fibrilasi ventrikel– Blok AV derajad 2-3
Efek FarmakodinamikEfek Farmakodinamik
1. Efek langsung:– Inotropik positif
• Perbaikan kontraktilitas• Curah jantung • Bendungan paru sesak napas berkurang
2. Efek tak langsung– Tonus simpatis
• Denyut jantung dan resistensi perifer afterload beban jantung
– Perbaikan sirkulasi ginjal• Aktivitas SRA resistensi perifer • Aldosteron retensi air/garam udem Perbaikan fungsi jantung
Efek Pada Flutter / Fibrilasi AtriumEfek Pada Flutter / Fibrilasi Atrium
• Memperpanjang masa refrakter nodus AV– Frekuensi atrium /-– Frekuensi ventrikel
sebagian impuls dari atrium tidak diteruskan ke ventrikel
Mencegah penularan fibrilasi ke vetrikel
• INDIKASI– Fibrilasi/flutter atrium– Takikardi supraventrikel paroksismal– gagal jantung dengan fibrilasi atrium– gagal jantung dengan ritme sinus yang disertai
takikardia,
• Kontraindikasi– Blokade AV– Bradikardi– Wolf-Parkinson-White (WPW) syndrome– Sick sinus syndrome– Takikardi ventrikel, fibrilasi ventrikel– Kardiomiopati hipertropik obstruktif– Gagal ginjal (digoksin: perlu penyesuaian dosis)– Hipotiroidisme– Hipokalemia
Short PR interval
Sick Sinus Syndrome
INTERAKSIINTERAKSI
• Kuinidin, verapamil, amiodaron (menghambatan P-
glikoprotein) meningkatkan kadar plasma digoksin • rifampisin menginduksi transporter P-glikoprotein di
usus menurunkan kadar plasma digoksin.• aminoglikosida, siklosporin, amfoterisin B mengganggu
fungsi ginjal kadar plasma digoksin ↑.• kolestiramin, kaolin-pektin, antasida: adsorpsi digoksin
absorpsi digoksin menurun.• diuretik tiazid, furosemid: risiko hipokalemia
meningkatkan toksisitas digoksin.• b-bloker, verapamil, diltiazem:
– memperlambat konduksi AV; – Inotropik negatif mengurangi efek inotropik digoksin.
FarmakokinetikFarmakokinetik
Digoksin Digitoksin Ouabain
Abs. Oral 40-90%
Dipengaruhi makanan
90-100%
Tidak dipengaruhi makanan
Bervariasi
Dipengaruhi makanan
Mula kerja
Oral
IV
1,5 - 6 jam
5 - 30 menit
3 - 6 jam
0,5 - 3 jam
Efek maksimal
Oral
IV
4 - 6 jam
1,5 - 3 jam
6 - 12 jam
4 - 6 jam
0,5 - 2 jam
Masa paruh 1,5 hari 4-7 hari < 1 hari
Ekskresi Ginjal Hati ginjal
Dosis digitalisasi
Oral
IV
1,25 – 1,50 mg
0,7 – 1 mg
0,7 – 1,2 mg
1 mg
-
0,3 – 0,5 mg
Dosis rumatan 0,125 – 0.5 mg 0.1 mg -
INOTROPIK LAIN
I. Agonis 1-adrenergik• DOPAMIN
• 1 inotropik (+), takikardi• Dosis kecil: reseptor D1 di gijnal dan mesenterium
vasodilatasi• Dosis besar: stimulasi reseptor vasokonstriksi• Sintesis NE vasokonstriksi• Indikasi: Syok kardiogenik, Gagal jantung refrakter
• DOBUTAMIN• Reseptor 1 inotropik (+)• Efek takikardi lebih ringan dari Dopamin• Indikasi = Dopamin
•
INOTROPIK LAIN
II. Penghambat fosfodiesterase (PDE) (Amrinon, Milrinon)
• cAMP /cGMP 5-AMP /5-GMP PDE-inhibitor
• Menghamat degradasi cAMP Ca++ influx • Menghambat degradasi cGMP vasodilatasi
ANTI ANGINAANTI ANGINA
Penyakit Jantung Koroner
• Angina pektoris stabil
• Sindrom koroner akut– Angina tidak stabil (UAP)– Infark miokard
• STEMI• NSTEMI
Angina PektorisAngina Pektoris
• Nyeri dada (prekordial, substernal) yang disebabkan oleh iskemia miokard
• Iskemia disebabkan oleh ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan (demand) oksigen
S D SD
sehat angina
SD
angina
Jenis-jenis Angina PektorisJenis-jenis Angina Pektoris
• Angina stabil kronik (angina of effort)
• Angina tidak stabil (UAP)– Angina waktu aktivitas fisik minimal– Angina stabil kronik progresif– Angina variant progresif– Angina pasca infark
• Angina Variant (Prinzmetal)– Disebabkan oleh vasospasme koroner– Timbul waktu istirahat– Termasuk kelompok UAP
• Prinsip pengobatan
– Tingkatkan suplai darah– Kurangi kebutuhan/konsumsi oksigen
• Obat antiangina– Nitrat organik– Antagonis kalsium– Penghambat beta adrenergik– (Lain-lain: Antiplatelet, ACE-I, Heparin,
Trombolitik)
NITRAT ORGANIKNITRAT ORGANIK
• Amilnitrit: inhalasi• Nitrogliserin: oral, parenteral, spray, transdermal• Isosorbid mononitrat (ISMO): oral• Isosorbid dinitrat (ISDN): oral• Penta eritritol tetra nitrat: oral
• Mekanisme kerja: GTP
cGMP
Nitrat organik
Nitric oxide (NO)
Ca++ intrasel Vasodilatasi
Guanilat siklase
Mekanisme anti anginaMekanisme anti angina
• Efek langsung– Dilatasi arteri koroner suplai O2
• Efek tak langsung– Venodilatasi preload – Arteriodilatasi afterload – Ejection time berkurang kebutuhan O2 miokard
Pada dosis besar: Tekanan darah aliran darah koroner (suplai)
Reflek takikardi kebutuhan O2 miokard Dapat terjadi ANGINA PARADOKSAL
FarmakokinetikFarmakokinetik
• Mudah diabsorpsi saluran cerna, mukosa dan kulit• First pass metabolism besar pada pemberian per oral
bioavailabilitas bervariasi• Pemberian sublingual/spray/iv dapat menghindari first
pass metabolism• Transdermal: absorpsi lambat, tapi dapat bertahan
24 jam• Pemberian jangka panjang dapat menimbulkan
toleransi• Penghentian mendadak dapat menimbulkan rebound
phenomen
• Indikasi:– Angina stabil, angina tidak stabil, angina Variant
• Serangan akut: Nitrat kerja cepat (sublingual, iv)• Terapi kronik: Nitrat kerja sedang/lambat (oral, transdermal)
– Gagal jatung kongestif– Infark miokard
• Efek samping:– Sakit kepala, sinkope– Takikardi, hipotensi ortostatik– Angina paradoksal– Toleransi/toleransi silang– Fenomena rebound pada penghentian mendadak– Met-Hb
• Kontraindikasi– Hipersensitivitas terhadap nitrat
• Hati-hati pada:– Peningkatan tekanan intrakranial– Hipotensi, hipovolemia– Takiaritmia– Kardiomiopati hipertropik– Stenosis aorta– Kombinasi dengan vasodilator lain
ANTAGONIS KALSIUMANTAGONIS KALSIUM
1. Golongan dihidropiridinNifedipin, nicardipin, nimodipin, felodipin, amlodipin,
nitrendipin, lacidipin
2. Golongan fenilalkilamin: Verapamil3. Golongan benzotiazepin: DiltiazemMekanisme kerja:
Menghambat masuknya kalsium ke dalam sel Pembuluh darah: Vasodilatasi Miokard: inotropik negatif Nodus SA, nodus AV: kronotropik, dromotropik
negatif
ANTAGONIS KALSIUMANTAGONIS KALSIUM
Efek kardiovaskular Nifedipin Verapamil Diltiazem
(N) (V) (D)
1. Vasodilatasi koroner 5 4 3
2. Vasodilatasi perifer 5 4 3
3. Inotropik negatif 1 4 2
4. Kronotropik negatif 1 5 5
5. Dromotropik negatif 6. Refleks takikardi
03
50
40
Mekanisme anti anginaMekanisme anti angina
• NIFEDIPIN– Efek langsung:
• Dilatasi koroner suplai O2 – Efek tak langsung:
• Resistensi perifer , TD kebutuhan O2 miokard – Dapat terjadi refleks takikardi dan angina
paradoksal
• VERAPAMIL – DILTIAZEM– Efek langsung:
• Inotropik, kronotropik (-) kebutuhan O2 miokard – Efek tak langsung:
• Inotropik (-) tegangan dinding ventrikel • Kronotropik (-) waktu pengisian arteri koroner
Penghambat Reseptor Penghambat Reseptor
• Efek langsung:– Kronotropik & inotropik negatif
menurunkan kebutuhan O2 miokard
• Efek tak langsung: – Inotropi (-) mengurangi tegangan dinding
ventrikel– Kronotropik (-) memeprpanjang waktu
diastol pegisian a. koroner (suplai )
• Indikasi: Angina stabil kronik, UAP. MCI• Kontraindikasi: Angina Variant
(Prinzmetal)
5050
ANTIPLATELETS, ANTICOAGULANT, THROMBOLYTIC
• Antiplatelets:– Drugs that prevent platelet adhesion, activation, and
aggregation
• Anticoagulants:– Drugs that prevent blood coagulation cascade
through modification of coagulation factors
• Thrombolytics/ fibrinolytics:– Drugs that degrade the thrombus
5252
Platelet activation:
• Platelet activation– Thrombin, ADP, serotonin, thromboxane A2– Activation of receptors on platelet surface:
• TxA2 receptor, ADP-receptor, Glycoprotein IIb/IIIa receptor (fibrinogen receptor)
• Platelet adhesion– Injured endothelium releases von Willebrand
factor (collagen receptor)
• Platelet aggregation• Linking of platelet by fibrinogen
5353
PLATELET ACTIVATION
5454
• 1. ASPIRIN: Inhibitor of cyclooxygenaseAA ------------ Thromboxane-A2
COX
– Aspirin irreversibly blocks COX-1 in the platelet TxA2 Prevent platelet activation by TxA2
– Also inhibits formation of PGs in gastric mucosa irritation
– Should be given immediately in acute coronary syndrome (UAP, MCI)
– Life long use in all ischemic vascular disease (coronary, cerebral, peripheral)
– Some patients show aspirin resistance
ANTI PLATELETSANTI PLATELETS
5555
ANTI PLATELETSANTI PLATELETS
2. ADP-receptor blockers: (Thienopyridine derivatives)• Ticlopidine
– Permanent inhibition of ADP receptor inhibit activation of GP IIb/IIIa receptor
– Less gastric irritation than aspirin– Side effects: neutropenia, liver abnormalities, thrombotic
thrombocytopenia
• Clopidogrel – Structurally similar to ticlopidine, Similar mechanism of action– Less side effects than ticlopidine, but much more costly– Prodrug: activated by CYP 3A4 to active form– Faster onset of action after loading dose– Slightly less GI adverse effects than aspirin– Now become standard therapy in ACS– Some patients show clopidogrel resistance
5656
3. GP IIb/IIIa Receptor Blocker (fibrinogen and vWF receptor)
• Abciximab (RheoPro)– Monoclonal antibody against Gp IIb/IIIa receptors – Prevent the final step in platelet aggregation– Licensed only before PCI
• Tiorofiban (Aggrastat)– A nonpeptide specific inhibitor of Gp IIb/IIIa receptor– Less risk of hypersensitivity– Licensed only for ACS
• Eptifibatide (Integrilin)– Synthetic Cyclic hetapeptide– Different binding site and lower affinity than tirofiban – Licensed for ACS and PCI
Contraindication– Active bleeding or potentially bleeding– Thrombocytopenia
ANTI PLATELETSANTI PLATELETS
5757
ANTICOAGULANTSANTICOAGULANTS
1. Heparine routinely used in all ACS– Unfractionated heparine (UFH)– Low molecular weight heparine (LMWH):
• Fraxiparine, nadroparine, enoxaparine, dalteparine …
– Synthetic pentasaccharide: Fondaparinux
• Mechanisms of action:– Binds to antithrombin inactivate of F Xa and F IIa.– Fondaparinux inactivate F Xa only
5858
5959
AnticoagulantsAnticoagulants
Pharmacokinetics of Heparin• Should be administered parenterally (iv, sc)• UFH need monitoring of effects (aPTT)• LMWH & fondaparinux: no needs of aPTT monitoring• LMWH & fonaparinux have a longer half life once or
twice daily• Do not cross placental barrier safe for pregnant
women• Antidote of heparine toxicity: Protamine sulphate
6060
• Side effects– Bleeding– HIT (heparine-induced thrombopenia)
• Contraindication– Active bleeding, haemophylia, severe
hypertension, intracranial hemorrhage, advance hepatic or renal disease, threatened abortion …
6161
AnticoagulantAnticoagulant
2. Oral Anticoagulant
Warfarin, dicumarol• A vitamine K antagonist inhibits activation of
vit K-dependent factors (II, VII, IX, X)• Slow onset of action• Administered orally (rarely iv)• Need monitoring of prothrombin time (INR)• Target: INR 1.5 – 3.5 of normal level (reduction
of PT by 25%)
6262
• Warfarin readily crosses placental barrier hemorrhagic and malformation of the fetus contraindicated during pregnancy
• Rarely: cutaneous necrosis, infarction of the breast, fatty tissues, intestines, extremities.
• Interact widely with other drugs (NSAID, vit K, barbiturates, rifampicin, diuretic, steroids, sulpha, amiodarone, …) and foods
• Antidote: Vit K
FIBRINOLYTIC (thrombolytic)
Main indication: reperfusion in New onset STEMI (< 6-8 h)
Mechanisms of Thrombolysis
• Thrombolytic drugs dissolve blood clots by activating plasminogen into plasmin
• Plasmin is a proteolytic enzyme capable of breaking cross-links between fibrin molecules, which provide the structural integrity of blood clots
• Three major classes of fibrinolytic drugs: – streptokinase (SK) (streptokinase, anistreplase)– urokinase (UK). – tissue plasminogen activator (tPA), (alteplase,
retaplase, tenecteplase)
6565
Side Effects and ContraindicationsSide Effects and Contraindications
• Side effects: – Hemorrhage– Hypotension (Streptokinase)– Allergic reaction (Streptokinase)
• Contraindications– Active bleeding– Any previous history of hemorrhagic stroke– Non hemor. Stroke within 1 year– Internal bleeding within 6 mo. – Hypertension (>180/110)– Major surgery, trauma– Pregnancy
Anti AritmiaAnti Aritmia
6767
AritmiaAritmia
• Gangguan irama jantung yang dapat berupa:– Takiaritmia (lebih sering)– Bradiaritmia
• Berdasarkan sumber kelainan, aritmia dibagi atas:– Aritmia Supraventrikel
(kelainan di nodus SA, atrium, dan nodus AV)– Aritmia Ventrikel (kelainan di ventrkel)
Mekanisme AritmiaMekanisme AritmiaI. Kelainan pembentukan impuls
• Ia. Kelainan pada nodus SA– Sinus taikardi, sinus bradikardi, sinus aritmia, sinus
arrest
• Ib. Adanya fokus ektopik– Atrial:
• atrial extrasistol, atrial takikardi, atrial flutter, atrial fibrilasi, Wandering pacemaker
– A-V junction: • Junctional extrasystole, junctional rhythm, paroxismal
supraventricular tachicardia
– Ventrikel: • Ventricular extrasystole, ventricular tachycardia, ventricular
fibrillation
Mekanisme AritmiaMekanisme Aritmia
II. Kelainan konduksi1. Reentry penyebab sebagian besar aritmia
2. Hambatan konduksi (Block)– 2a. Sinoatrial block– 2b AV block
• Derajat I., Derajat II, Derajat III (complete block)
– 2c. Intraventricular block• Right bundle branch block (RBBB)• Left bundle branch block (LBBB)• Trifasicular block
7171
Potensial aksi di jantungPotensial aksi di jantung
Klasifikasi Obat AntiaritmiaKlasifikasi Obat Antiaritmia
Klas Obat Mekanisme Otomatisitas Konduktivitas Masa
refrakter
IA Kuinidin
Prokainamid
Disopiramid
Menghambat kanal Na+
IB Lidokain
Fenitoin
Meksiletin
Tokainid
Menghambat kanal Na+
_
IC Flekainid
Enkainid
Propafenon
Menghambat kanal Na+
_
II Propranolol
Asebutolol
Esmolol
Menghambat Reseptor b
III Amiodaron
Bretilium
Sotalol
Menghambat kanal K+
_
IV Verapamil
DiltiazemMenghambat
kanal Ca++
7373
Obat Kelas IAObat Kelas IA
Kuinidin, Prokainamid, Disopiramid– Menghambat kanal Na+
– Punya efek hambatan kanal K+ (sifat kelas III)– Efek kuat pada semua bagian jantung– Spektrum anti aritmia luas
• Efek hambatan kanal Na+:– Depresi fase 0 otomatisitas nodus SA ,
konduktivitas – Meninggikan ambang rangsang A, V & Purkinje– Meninggikan ambang rangsang fibrilasi A & V– Mencegah Triggered activity
7474
• Efek hambatan Kanal K+
– Memperpanjang repolarisasi masa potensial aksi
– Mencegah aritmia reentry dengan menimbulkan hambatan dua arah pada jaringan yang rusak
• Dosis besar dapat meningkatkan otomatisitas, karena:– Efek antikolinergik (atropin-like action)– Efek alfa bloker (kuinidin) vasodilatasi
reflek takikardi
7575
• Indikasi:
– Paroxismal supraventricular tachycardia (PSVT)– Fibrilasi dan fluter atrium– Takikardi ventrikuler
• Efek samping: Kuinidin:
– Pelebaran kompleks QRS dan interval QT risiko Torsade des pointes (takikardi ventrikel polimorfik
– Blokade SA, blokade AV derajd 2 & 3, asistol.– Takikardi ventrikel paradoksal (pd th/ AF)– Lain-lain: sinchonism, hipotensi, sinkop, sudden
death, hipersensitivitas, trombositopenia
7676
Prokainamid– Lupus-like syndrome– E.S mirip kuinidin (lebih jarang)– Torsade des pointes jarang– Hipotensi
• Disopiramid– Efek antikolinergik (mulut kering, konstipasi,
retensi urin, penglihatan kabur)– Nyeri abdomen, muntah, diare– Depresi miokard hati-hati pada gagal jantung.
7777
Obat Kelas IBObat Kelas IB
(Lidokain, Fenitoin, Meksiletin, Tokainid)
Menghambat kanal Na+ • Efek elektrofisiologi hampir terbatas pada ventrikel
(efek di nodus SA lemah)• Efektif menekan triggered activity akibat digitalis• Meninggikan ambang fibrilasi ventrikel• Normalisasi kecepatan konduksi • Pengaruh terhadap EKG minimal
7878
Farmakokinetik Obat Golongan IBFarmakokinetik Obat Golongan IB
• Lidokain– Absorpsi oral baik, tapi metab. lintas awal sangat besar
(75%) hanya diberikan IV atau IM– Metabolisme berlangasung cepat di hati– T1/2 : 1-2 jam
• Fenitoin– Absorpsi per oral lambat dan tidak teratur– Enzim metabolisme fenitoin dapat mengalami
kejenuhan toksisitas dapat terjadi sewaktu-waktu
• Tokainid– Absorpsi per oral sempurna– Eliminasi memanjang pada gangguan fungsi ginjal/hati– Ekskresi melalui urin
7979
• Meksiletin– Absorpsi per oral sempurna– Metabolisme di hati
Indikasi• Lidokain dan Fenitoin
– Aritmia ventrikel pada infark miokard– Aritmia ventrikel karena intoksikasi digitalis– Aritmia ventrikel setelah operasi jantung
• Meksiletin: aritmia ventrikel• Efek samping: lebih ringan dan lebih jarang
dari kelas IA dan IC.
8080
Antiaritmia Kelas ICAntiaritmia Kelas IC((Flekainid, Enkainid, Indekainid, Propafenon)Flekainid, Enkainid, Indekainid, Propafenon)
• Menghambat kanal Natrium• Paling kuat menekan fase 0
– Kemiringan dan amplitudo fase 0 berkurang– Kecepatan konduksi berkurang
• Efek lemah terhadap repolarisasi• Memperpanjang masa refrakter nodus AV• Kinetik:
– Absorpsi per oral sempurna– Metabolisme di hati– Ekskresi di urin
• Indikasi: Aritmia ventrikel, PSVT, fibrilasi atrium
8181
Antiaritmia Kelas IIAntiaritmia Kelas IIPropranolol, Asebutolol, EsmololPropranolol, Asebutolol, Esmolol
• Antagonis reseptor b • Prototipe: Propranlol
– Memperpanjang masa refrakter nodus AV– Dosis rendah: meningkatkan efluks K+
– Dosis tinggi: menghambat influks Na+ (efek stabilisasi membran)
• Indikasi: SVT paroksismal, AF, pencegahan aritmia pasca infark
8282
Antiaritmia Kelas IIIAntiaritmia Kelas IIIAmiodaron, Bretilium, SotalolAmiodaron, Bretilium, Sotalol
Sifat umum:• Menghambat kanal K+ memperpanjang
repolarisasi• Memperpanjang potensial aksi dan masa
refrakter di ventrikel dan serat Purkinje• Meniadakan arus balik pada aritmia reentrant
dg cara memperpanjang masa refrakter blok 2 arah
8383
• AMIODARON– Memiliki sifat kelas I, II, III dan IV– Menurunkan otomatisitas nodus SA– Mengurangi konsumsi O2 miokard dengan
menurunkan resistensi perifer– Menurunkan kecepatan konduks di AV– Menghambat konvesi T4 menjadi T3
kadar T4 dan T3
8484
• Kinetik:
– Absorpsi oral, lambat, lengkap dan bervariasi
– Bioavailabilitas 35-65%– Akumulasi di berbagai jaringan:(hati, paru,
kulit, limpa, kornea, lemak, dll)– Kadar dalam miokard 10 – 50 X kadar
plasma– Ekskresi ginjal sangat terbatas aman
untuk gagal ginjal– Waktu paruh 25 – 100 hari– Pada pemberian per oral, efek baru terlihat
setelah beberapa hari
8585
• Indikasi: (spektrum luas)– Takikardi dan fibrilasi ventrikel berulang yang
gagal dengan obat lain– Flutter dan fibrilasi atrium
• Efek samping– Hipo/hiper tiroid– Fibrosis paru– Toksisitas hepar– Mikrodeposit kornea asimtomatik– Fotosensitivitas– Mialgia
8686
Antiaritmia Kelas IVAntiaritmia Kelas IV(Verapamil, Diltiazem)(Verapamil, Diltiazem)
• Sifat umum– Merupakan antagonis kalsium– Verapamil memiliki efek anti adrenergik a– Menurukan otomatisitas SA, AV dan Purkinje– Menghambat depolarisasi ikutan lambat akibat digitalis– Kecepatan konduksi AV , masa refrakter
• Indikasi: – Piliha utama untuk SVT paroksismal– Fibrilasi/fluter atrium yang bukan sindrom WPW
8787
Antiaritmia lain (Antiaritmia lain (unclassifiedunclassified))
• Digoksin– Memperpanjang masa refrakter di AV– Meningkatkan sensitivitas nodus SA terhadap
rangsangan vagal– Indikasi
• Fibrilasi/ flutter atrium, PSVT
• Adenosin– Membuka adenosine-sensitive K channel di SA
dan AV – Indikasi:
• PSVT• Untuk diagnosis wide complex tachycardia
– T1/2 sangat pendek pemberian IV cepat. – Efek terlihat sangat cepat.
8888
Pengobatan BradiaritmiaPengobatan Bradiaritmia
• ATROPIN– Antikolinergik– Meningkatkan otomatisitas nodus SA dan konduktivitas
AV– Memperpendek masa refrakter– ES: mulut kering, midriasis, dapat menimbulkan aritmia
• ISOPROTERENOL– Merangsang reseptor b1 dan b2
frekuensi jantung – ES: tremor, takikardi, flushing, sakit kepala, serangan
angina
OBAT HIPOLIPIDEMIKOBAT HIPOLIPIDEMIK
Transport dan Metabolisme Lipoprotein
Extrinsic pathway Intrinsic pathway
Klasifikasi Hiperlipidemia Klasifikasi Hiperlipidemia (Frederickson)(Frederickson)
Tipe Sinonim Lipid plasma Dasar kelainan
I Hiperkilomikronemia Kilo + TG Defisiensi lipoprotein lipase
II A Familial Hypercholesterolmia
LDL + Kol Defisiensi reseptor LDL
II B Mixed hyperlipidemia LDL , VLDL , Kol, TG
Def. Reseptor LDL
Over produksi VLDL
III Familial dysbeta lypoproteinemia
IDL, Kol, TG Defisiensi Apo E
IV Familial hyper TG VLDL, TG ?
V Mixed hyper TG VLDL, Kilo ?
Klasifikasi Klinis DislipidemiaKlasifikasi Klinis Dislipidemia
1. HiperkolesterolemiaKolesterol total > 200 mg/dl
2. HipertrigliseridemiaTrigliserida > 200 mg/dl
3. Mixed hyperlipidemiaKolesterol dan trigliserida > 200 mg/dl
Obat Hipolipidemik
• Golongan asam fibrat
• Asam nikotinat
• Resin pengikat asam empedu
• Penghambat absorpsi sterol
• Penghambat HMG CoA reduktase
• Lain-lain
9494
Golongan Asam FibratGolongan Asam Fibrat
Klofibrat, Fenofibrat, Bezafibrat, Gemfibrozil
• Mekanisme Kerja– Merupakan ligan dari PPAR(Peroxisome
proliferator activated receptor)– Meningkatkan aktivitas lipoprotein lipase
katabolisme VLDL, Kilomikron dan IDL meningkat
• Efek Fibrat– Menurunkan VLDL, Kolesterol total dan IDL– LDL kadang-kadang naik
• Efek Gemfibrozil– Menurunkan VLDL dan LDL– Meningkatkan HDL
9595
• Efek samping– Mual, muntah, diare, kembung– Gangguan fungsi hati ( SGOT, SGPT,CPK)– Mialgia, artralgia, astenia– Menurunkan libido– Anemia, lekopenia, tromboemboli– Gangguan irama jantung– Batu empedu
• Kinetik– Absorpsi sempurna melalui usus– Metabolisme di hepar– Ekskresi di urin dalam bentuk konjugasi
dengan glukuronida
9696
• Indikasi
– Hiperlipidemia tipe III, IV dan V• Kontraindikasi
– Gangguan fungsi hati atau ginjal berat– Wanita hamil atau menyusui
• Interaksi– Meningkatkan efek obat berikut:
• Anti koagulan oral, antidiabetes, diuretik– Kombinasi dengan Statin meningkatkan risiko
rabdomiolisis• Sediaan:
– Bezafibrat: tab 400 mg – Fenofibrat: tab 160 mg– Gemfibrozil: cap 300 dan tab 900 mg (OD)
9797
Asam Nikotinat (Niasin, Vit BAsam Nikotinat (Niasin, Vit B33))
• Merupakan komponen vitamin B komplek• Mekanisme:
– Menghambat lipolisis di jaringan– Mengurangi sekresi VLDL dan sintesis LDL
FFA • Efek:
– Menurunkan Kolesterol dan Trigliserida• Indikasi
– Semua jenis hiperlipidemia kecuali tipe I– Hiperlipoproteinemia homozigot
• Dosis hipolipidemik: 1.5 – 2g/hari, dapat naik sampai 9 g/hari
• Dosis untuk suplemen vitamin: 10-20 mg/hari
9898
• Efek samping:– Gatal-gatal, ruam kulit, flushing– Mual, muntah, diare, tukak lambung– Gangguan fungsi hati– Hperurisemia, hiperglikemia– Hipotensi (efek vasodilatasi), aritmia,
fibrilasi atrium• NIACIN slow release (Niaspan®)
– Efek samping jauh lebih ringan– Kurang menimbulkan flushing– Dosis 1-2 g/hari (per oral)
9999
Resin Pengikat Asam EmpeduResin Pengikat Asam Empedu
Kolestiramin, Kolestipol
• Merupakan anion exchange resin yang bersifat basa
• Mengikat asam empedu di usus menghambat sirkulasi enterohepatik asam empedu dibuang bersama feses– Obat ini tidak diabsorpsi
• Kompensasi– Sintesis asam empedu oleh hepar meningkat
katabolisme kolesterol meningkat jumlah reseptor LDL
100100
• Tidak efektif untuk hiperkolesterolemia familial homozigot (tipe IIA) karena reseptor LDL tidak ada)
• Indikasi– Hiperkolesterolemia heterozigot– Mengurangi pruritus pada kolestasis
• Efek samping– Gangguan saluran cerna– Gangguan absorpsi obat dan vitamin yang larut
lemak (vit. ADEK, digitalis, tiazid, warfarin, Fe, tetrasiklin, fenobarbital, dll)
• Sediaan/dosis:– Kolestiramin (Questran ®) bentuk sachet 4 g– Dosis 4-16 g/hari– Kolestipol: sachet berisi 5 g granul
101101
Penghambat absorpsi sterol
EZETIMIBE• Mekanisme:
– Menghambat absorpsi kolesterol (makanan dan bilier) di brush border
– Tidak mengganggu absorpsi trigliserida– Ezetimibe dalam tubuh mengalami glukoronidasi
menjadi ezetimibe glucoronid (bentuk aktif)– Siklus enterohepatik kembali ke usus halus dan
dideposit di brush border
• Kinetik– Absorpsi per oral– Ekskresi ke ginjal
102102
• Interaksi:– Kolestiramin sangat mengurangi
bioavailabilitas ezetimibe – Interaksi dengan obat lain minimal.
• Indikasi: sebagai monoterapi atau kombinasi dg
statin– Hiperkolesterolemia homozigot– Hiperkolesterolemia lain
• Efek samping minimal• Dosis 10 mg/hari
103103
Golongan StatinGolongan Statin(penghambat HMG-CoA reduktase)(penghambat HMG-CoA reduktase)
Simvastatin, lovastatin, pravastatin, fluvastatin, mevastatin, cerivastatin, atorvastatin, rosuvastatin
KolesterolHMG-CoA
Mevalonic acid
HMG-CoA reduktase
(+)
STATIN
(-)
HMG-CoA= 3-hidroksi-3-metil glutaril coenzim A
Asetil-CoA
104104
Mekanisme Kerja
Hambatan HMG-CoA redukstase:
sintesis kolesterol di hati
Reseptor LDL meningkat di berbagai sel LDL uptake dari plasma LDL plasma
Tidak efektif untuk hiperkolesterolemia homozigot (tipe IIA), karena tidak punya reseptor LDL
Main Effects of Statins
• Effects on lipids:– Reduce LDL-C, TC and TG– Increase HDL-C
• Pleiotropic effects:– Improve or restore endothelial function– Enhance the stability of atherosclerotic
plaques– Decrease oxidative stress– Decrease vascular inflammation– Anti-thrombotic effects
Takemoto M, Liao JK. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:1712–1719.
• Indikasi:– Hiperkolesterolemia heterozigot– Hiperlipidemia tipe III, IV dan V– Infark miokard (tanpa memandang kadar lipid)
• Kinetik– Absorpsi oral bervariasi (40-70%)– (fluvastatin: absorpsi komplit)– Mengalami first pass metabolism– Ekskresi bersama empedu feses
Metabolisme Golongan Statin
OBAT METABOLISME
Simvastatin Cyp 3A4
Pravastatin -
Atorvastatin Cyp 3A4
Rosuvastatin -
Fluvastatin 2C9 (3A4,2C8)
Cerivastatin 3A4 and 2C8
108108
• Efek samping: relatif ringan dan jarang– Gangguan saluran cerna– Peningkatan transaminase serum– Mialgia sampai rabdomiolisis– Penurunan libido
• Interaksi– Risiko rabdomiolisis meningkat bila
digunakan bersama asam fibrat, niasin, siklosporin
• Kontraindikasi– Kehamilan– Gangguan fungsi liver berat
109109
• Sediaan & Dosis– Simvastatin: 5-40 mg/hari– Fluvastatin: 20-80 mg/hari– Lovastatin: 5-40 mg/hari– Pravastatin: 5-40 mg/hari– Atorvastatin: 10-80 mg/hari– Rosuvastatin: 10-40 mg/hari
Urutan Potensi1. Rosuvastatin2. Atorvastatin3. Simvastatin4. Cerivastatin5. Fluvastatin6. Pravastatin
110110
• PROBUKOL– Meningkatkan ambilan LDL dari plasma– Efek anti oksidan mencegah aterosklerosis– HDL ikut turun rasio LDL/HDL meningkat
• D-TIROKSIN– Meningkatkan katabolisme kolesterol– Jumlah reseptor LDL meningkat – Efek samping = tiroksin (kardiovaskuler)– Obat ini jarang digunakan
• NEOMISIN SULFAT– Mekanisme kerja mirip resin
(Membentuk komplek tidak larut dengan asam empedu)
LAIN-LAIN