I. Presentasi Kasus

a. Identifikasi Pasien

Nama Pasien : Tn. Karwoso

MRS : 24 Maret 2012

Usia : 69 th

BB/TB : 48 kg/ ... cm

Diagnosa Utama : Imobilisasi Anemia (Polip Colon Sigmoid dan Colitis Chronis)

b. Keluhan Utama : BAB cair berlendir dan ada darah, imobilisasi

c. RPS (Riwayat Penyakit Sekarang):

Pasien dirujuk dari RS. Bhayangkara karena polip colon sigmoid dan colitis chronis.

Dari unit radiologi RSCM kesan : suspect dilatasi aorta thorakalis; cor&pulmo

dalam batas normal, susp. batu ginjal kanan; osteoporosis namun tidak ada tanda-

tanda fraktur.

Pasien 6 bulan SMRS mencret-mencret disertai darah dan lendir. Mual muntah,

dirawat RS medika selama 7 hari lalu, pulang masih mencret. 3 minggu SMRS

pasien jatuh dengan posisi duduk di teras rumah, pasien hanya berbaring, tidak bisa

berdiri nyeri di paha kiri. Pasien ngompol dan BAB di pampers. Pasien kadang

bicara nyambung dan tidak nyambung.

Pasien 2 hr SMRS merasa sesak dan batuk makin sering. Ada demam dan

imobilisasi.

d. RPD (Riwayat Penyakit Dahulu) : Pasien dipasang cincin pada dua pembuluh

darah sejak 2 tahun yll.

e. RPK (Riwayat Penyakit Keluarga) : -

f. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien merokok berhenti 3 bulan yll. Tidak bekerja,

jaminan ASKES. Istri pensiunan RSCM

g. Riwayat penggunaan obat terdahulu : - (tidak terekam)

h. Kajian Status Klinik

Problem Medik Kajian Status ACS (acute confusional State)

pasien kadang bicara nyambung dan tidak nyambung

Hematoschoza dengan colitis kronis

BAB lendir dan berdarah, ada massa rapuh di sigmoid colon

Imobilisasi ec jatuh dengan ulcus decubitus

Pasien jatuh di teras rumah, tidak bisa berdiri, nyeri di paha kiri. Aktivitas hanya berbaring

Anemia MH ec hematoschoza Ada darah pada tinja dan Hb/Hct rendah Hipoalbumin Hasil lab kadar albumin rendah (rata-rata di bawah

3)Dispepsia & intake kurang Pasien sulit makan, intake sedikit. Hipokalemia ec diare

hematoschoza dan intake kurang

Data lab kalium rendah (rata-rata dibawah 4)

Inkontinensi urin Pasien BAK di pampersOsteoporosis dg OA coxal kiri -Susp dilatasi aorta thoraks Ada pemasangan cincin di 2 pembuluh darah,

pasien ada riwayat CADSusp batu ginjal -

i. Data pemeriksaan fisik, laboratorium, dan penunjang lain Data Normal 22/4 21/4 20/4 15/4 9/4 6/4 30/3 27/3

TD 120/80 80/50↓ 130/70 130/80 130/70 130/80 140/90 120/80 120/80

Nadi 90-100 108 ↑ 102 ↑ 108 ↑ 100 88 90 104 80

Suhu 36-37 37,6 ↑ 37,6 ↑ 38 ↑ 37,5 - 36,5 36 36,5

RR 20-24 16 ↑ 28 22 20 20

Ket

APTT

Test Normal 18/4 15/4 11/4 10/4 8/4 4/4 2/4 31/3Pasien 31.0-47.0 56.5 ↑ 64.2↑ 49.8↑ 53.8↑ 55.9↑ 50.9↑ 73.4↑ 52.5↑

Kontrol 32.7 32.1 34.1 32.5 32.3 32.3 31.2 31.9

Rasio 1.73 2.00 1.46 1.66 1.73 1.58 2.35 1.65

Ket

Protrombine Time

Test Normal 18/4 15/4 11/4 10/4 8/4 4/4 2/4 31/3Pasien 9.8-12.6 14.4 ↑ 15.3↑ 12.7↑ 13.7↑ 14.0↑ 12.2↑ 14.9↑ 12.8↑

Kontrol 12.8 12.8 11.3 12.2 12.5 12.8 11.9 12.3

1.13 1.20 1.12 1.12 1.12 0.95 1.25 1.04

Ket

Albumin

Test Normal 18/4 15/4 8/4 7/4 4/4 30/3 29/3 27/3Albumin 3.4-4.8

g/dL2.2↓ 1.75↓ 2.07↓ 2.10↓ 2.3↓ 2.28↓ 2.15↓ 2.28↓

Ket Hipoalbumin disebabkan karena hematoschoza, bisa sebagai manifestasi adanya sepsis

Darah Perifer Lengkap dan Elektrolit

Test Normal 18/4 15/4 7/4 4/4 2/4 30/3 29/3 26/3Hb 13.0-16.0 10.5↓ 7.2↓ 9.6↓ 10.2↓ 10.4↓ 8.8↓ 9.1↓ 11.1↓

Hct 40.0-48.0 31.6↓ 22.9↓ 30.0↓ 30.8↓ 32.5↓ 28.1↓ 28.9↓ 34.7↓

Eri 4.50-5.50 3.81↓ 2.78↓ 3.59↓ 3.71↓ 3.82↓ 3.26↓ 3.45↓ 4.11↓

Leu 5.0-10.0

x10^3

5.76 5.90 5.01 4.94↓ 3.60↓ 4.00↓ 4.25↓ 4.92↓

Trb 150-400 x

10^3

163 176 162 183 146↓ 131↓ 100↓ 153

Neu 52.0-76.0 87.2↑ 88.8↑ 81.0↑ 86.2↑ 77↑ 74.9↑ 80.0↑ 87.2↑

Limf 20-40 6.6 6.3 9.6 6.7 9.7 15.5 11.8 7.5

LED 0-10 mm 88↑ 90↑ 80↑ 25↑ 65↑ 35↑ 30↑ 23↑

Ket

Elektrolit

Test Normal 18/4 15/4 7/4 4/4 2/4 30/3 29/3 26/3Na 132-147 135 131 135 147 141 143 122 132

K 3.3-5.4 2.54↓ 3.60 3.01↓ 3.05↓ 2.96↓ 3.24↓ 3.45 2.34↓

Cl 94-111 98 103 102 100 108 101 109 90

Ket

SGOT dan SGPT

Test Norma

l

18/4 15/4 7/4 2/4 Keterangan

SGOT <33 U/L 13 24 10 19

SGPT <46 U/L 9 13 10 12

CEA Kolon

Test Norma

l

18/4 15/4 Keterangan

CEA 0.0-4.6 42.72↑ 42.29↑

j. Diagnosis Utama : Immobilisasi anemia

k. Data Penggunaan ObatObat 3/24 3/25 3/26 3/27 3/28 3/29 3/30 3/31 4/1 4/2 4/3 4/4 4/5 4/6 4/7 4/8 4/9 4/10 4/11 4/12 4/13 4/14 4/15 4/16 4/17 4/18 4/19 4/20 4/21 4/22

TE / 24 jam v stop

Asering / 12jam v stop

NS + KCl 25 meq/24 jam v v v stop

TE 500 cc/12 jam v v v stop

Aminofluid 500cc/12 jam v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v vNaCl + KCl 25 meq/8 j v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v vTransfusi PRC v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v vTransfusi Albumin 20% v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v vAmpicilin Sulbactam 4x1.5 mg i.v v v v v v v v v v v v v v v v v stop

cefotaxime 3x1gr i.v v v v v v v v v v stop

Levofloxacin 1x500 mg i.v v v v v v v v v stop

Amikacin 1x 750 mg v v v v vMeropenem 3x1 gr v v v v vFluconazole 1x200 mg v v v v v v v v v v v v v v v v vOmeprazole 1x40 mg v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v vOndansetron 3x4 gr i.v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v vNew diatab 2 tab jika diare v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v vSmecta 3x1 sachet v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v vParacetamol 3x500 mg bila demam v v stop

Sumagesic 3x600 mg v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v vTramadol 3x25 mg v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v vGabapentin 2x300 mg v v v v v v vFluimucil 3x CI v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v vKSR 3x1 v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v vCavit D3 3x1 v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v vBisoprolol 1x2.5 mg v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v vISDN 3x5 mg v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v vValsartan 1x80 mg v v v v v v v v v v v v v v v vMycostatin 40 cc v v v v v v v v v v v v v v v v vMinosep Gargle v v v v v v v v v v v v v v v v vVit K 3x1 amp v v v v v v v v v v v v vfamadol drip v v v v v v v vInhalasi ventolin v v v v v v v vCa Glukonas 1 amp v v v v v

m. Monitorig Perkembangan Pasien

Tanggal Subjektif/Objektif Terapi Problem medik 24 Maret 2012

Subjektif Pasien BAB warna coklat tua cair + ampas + lendir + darah merah. Pasien batuk dengan ACSObjektif Pemeriksaan kolonoskopi terdapat polip tunggal rapuh mudah berdarah menutup lumen colon. Hb ↓ 6.96 (13-16)Hct ↓ 21.6((40-48)Leu 6.22 (5,00-10,00)Trb 273(150-400 x 103)Alb ↓ 1,4(3,4-4,8)SGOT 11SGPT 20 Kalium 3.14 (3.3-5.4)Fe 36 (59-158)TiBC 58 (228-428)Saturasi Transferin 62

(15-45)Ferritin 216 (30-400)

O2 3L/m bila sesakIUFD TE / 24 jam Asering / 12jamTransfusi PRC targeted

Hb 10 gr/dl premed Dexamethason 1 amp i.v dan diphenhidramin 1 amp i.v post transfusi bilas NS

Diet lunak 1700 kkal bila intake <500 pasang NGT

Ampicilin Sulbactam 4x1.5 mg i.v

Omeprazole 1x40 mg Ondansetron 3x4 gr i.vNew diatab 2 tab jika

diareParacetamol 3x500 mg

bila demam Fluimucil 3x CIKSR 3x1 Koreksi albumin dengan

Transfusi Albumin 20%

ACSHematoschoza dengan

colitis kronisImobilisasi ec jatuh

dengan ulcus decubitus

Anemia ec hematoschoza

Hipoalbumin Dispepsia & intake

kurang Hipokalemia ec diare

hematoschoza dan intake kurang

Inkontinensi urin Osteoporosis dg OA

coxal kiriSusp dilatasi aorta

thoraksSusp batu ginjal

25 Maret 2012

Sdapasien masih BAB lendir darah. Menolak pasang NGT dan Foley catheter. Px transfusi PRC 400 ccT 120/80 N 92 RR 20Hb ↓ 7.9 (13-16)Hct ↓ 25.2 (40-48)Leu 6.01 (5,00-10,00)Trb 262 (150-400 x 103)Alb ↓ 2.1 (3,4-4,8)Kalium 2.77 (3.3-5.4)

SdaDiganti – IUFD NS + KCl 25 meq/24 jamTE 500 cc/12 jam

Sda

Fe 36/TiBC 58/Ferritin 216

26 Maret 2012

SdaPasien Demam, BAB lendir darah 4xTD 130/85 N 88 T 37oCKalium 2.7 Alb 2.1

Sda Diganti : Paracetamol 3x500 mg Sumagesic 3 x 600 mg

Sda

27 Maret 2012

Sda Barthel Index SMRS 4 sekarang 2. BAB masih lendir. TD 120/80 N 80 RR 20 T 36 Hb ↓ 11 (13-16)Hct ↓ 34.7((40-48)Leu 4.920(5,00-10,00)Trb 153 (150-400 x 103)Alb ↓ 2.29 (3,4-4,8)Kalium 3.14 (3.3-5.4)LED 25 (1-10 mm)

SdaDitambah Smecta 3x1 sach p.o

Sda

28 Maret Sda. BAB lendir darah dan decubitus. Transfusi Albumin.Kalium 2.34Alb 2.28

SdaDistop : Transfusi PRCDiganti : IUFD Aminofluid 500cc/12 jam NaCl + KCl 25 meq/8 j

Sda

29 Maret BAB lendir darah 5x. Pasien menggigil. Pasien transfusi albumin. Hb ↓ 9.1 (13-16)Hct ↓ 28.9((40-48)Leu (5,00-10,00)Trb 100 (150-400 x 103)Alb ↓ 2.15(3,4-4,8)Kalium 3.45 (3.3-5.4)

Sda Ditambah Tramadol 3x25 mg

Sda

30 Maret Pasien USG AbdomenCEA kolon 42.72 (0-4.6 ng/ml)

Sda Sda

1 April Rencana MRI Sda Sda

Ditambah Cavit D3 3x1Bisoprolol 1x2.5 mg ISDN 3x5 mg

2 April Kultur urin, masih dekubitus. Koreksi Albumin Fosfatase Alkali 138

(<119 U/L)Gamma GT 88

(<61U/L)

Sda Sda

3 April Sda Pasien lemas

Sda Sda

4 April BAB masih berlendir dan berdarah. Rencana foto thorax dan kolonoskopi. Pasien diberi niflex dg 2 L air harus habis dalam 2 jam jika tidak berikan dulcolax. Kultur tinja : K.Pneumonia Resisten sulbactam ampicilin

Sda Sda

5 April BAB mencret, minum sedikit dan sakit panggul. Sudah kolonoskopi. APTT 50.9/32.3Alb 2.3

Sda Sda Peningkatan APTT

6 April Sda Masih diare. Hasil kolonoskopi ada masa sigmoid malignancy. Kultur urin Candida tropicalisKultur tinja Kleibseilla penumonia

SdaDitambah Fluconazole 1x200 mg Mycostatin 40 ccMinosep Gargle

Sda

7 April Pasien merasa lebih baik tapi masih mencret darah

SdaDitambah Valsartan 1x80 mg

Sda

8 April Pasien gelisah dan nyeri decubitus

Sda Sda

9 April Pasien gelisah minta infus dilepas, BAB mencret dan berdarah.APTT 56.9/32.3Alb 2.07Kalium 3.05Hb 9.6

Sda Diganti : Ampicilin Sulbactam 4x1.5 gr cefotaxime 3x1gr i.vDitambah : Transfusi FFP 600 cc dengan premed dexa 1 amp

Sda

10 April PT 13,7APTT 53.8/32.5Kalium 3.01

SdaDitambah Vit K 3x1 amp

Sda

11 April Pasien gelisah dan bicara ngaco. Pasien mengalami halusinasi dan delerium. Panas dan batuk

SdaDitambah Levofloxacin 1x500 mg i.v

Sda + HAP ec TB Paru 2nd infection+ hipoksemia

12 April pasien mengeluh sesak dan nyeri dada. PT 12,7APTT 49.8/34.1Na/K/Cl 140/3.6/103

Sda Sda + CAD ec cardiac origin

13 April Trop T 0.05 (<0.01)CKMB 32 (<24)

Sda Sda

14 April Dahak sulit keluar ada ronki dan wheezing

Sda Ditambah : inh ventolin : NS / 6 jam

Sda

15 April TD 130/70 N 100 S 37.5Prokalsitonin 2.11 (n<0.1 ng/ml)

Sda + famadol drip Inhalasi ventolin

Sda + sepsis

16 April Sda Sda + Gabapentin 2x300 mg

Sda + ISK ec Jamur

17 April BAB masih lendir berdarah

Sda Sda

18 April Sda Sda Antibiotik Levofloxacin dan cefotaxim dihentikan diganti dengan kombinasi Amikacin 1x 750 mg dan Meropenem 3x1 gr+ Ca Glukonas 1 amp

Sda + ACS ec sepsis

19-21 April

Sda TD 130/70 N 116 RR 28 S 37,8 APTT 61/32,4

Sda + inhalasi ventolin/4 jam Inh Flixotide/12 jam Inh bisolvon/ 4 jam

Sda

22 April Penuruna kesadaran, sesak TD 80/50 N 108 S 37.6 RR 16x

Sda Pasien meninggal dengan diagnosis susp emboli paru pada pasien syok sepsis ec HAP dg bronkospasme pd pasien adenocarcinoma rectosigmoid