Laporan Jaga Bangsal Rabu, 23 Oktober 2013

Squamous Cell CarcinomaBramantyo NugrahaFauzan NanggaditaChristy

IdentitasNama: Tn.MLJenis Kelamin: laki-lakiUmur: 47 tahunAlamat: GorontaloAgama: ProtestanPekerjaan: SermaStatus Perkawinan: Sudah menikahData DasarAnamnesa: Autoanamnesa pada tanggal 19 November 2013Keluhan Utama: pro kemoterapi ke 3Riwayat Penyakit Sekarang1 tahun yang lalu pasien mengeluh demam dan nyeri pada sendinya. Demam hilang timbul. pasien tidak berobat. Pasien mengkonsumsi obat voltadex. Nyeri membaik bila minum obat. Namun akan timbul kembali setelah 2 hari kemudian. Pasien terus mengkonsumsi obat tersebut selama 6 bulan.Karena tetap tidak membaik dan keluhan bertambah yaitu batuk berdahak. Dahak berwarna kehijauan. Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang. Berat badan menurun drastis kurang lebih 20 kg. Akhirnya pasien datang ke RS di Gorontalo dan di lakukan foto rontgen. Pasien didagnosa infeksi paru. Dilakukan pengobatan selama 2 bulan. Namun keluhan semakin memberat dan tangan terasa sakit sekali, hingga sulit untuk digerakan. Karena keterbatasan alat pasien dirujuk ke RS di Manado. Kemudian dilakukan CT-Scan dan biopsi paru. Akhirnya pasien dirujuk ke RSPAD Gatot Subroto dengan Ca. Paru. Kemudian dilakukan foto tulang dan pasien didiagnosa carcinoma cel squamosa. Dilakukan radioterapi sebanyak 32 kali. Saat ini sedang dalam pengobatan kemoterapi ke 3. Saat ini keluhan nya batuk, tidak berdahak.mual muntah tidak ada. Batuk berdarah, sesak nafas, benjolan pada leher, nyeri dada disangkal, hanya saja pasien kadang merasa seperti ada yang mengganjal pada dada kanan saat menarik napas dalam.Data DasarRPD:Tidak adaRiwayat kebiasaan dan sosial :-Riwayat merokok (+) selama 10 tahun. Dalam 1 hari lebih kurang 1 bungkus.-Riwayat pekerjaan, bertugas di bagian persenjataan.Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keganasan:(+), pada ibu Riwayat diabetes melitus :Disangkal Riwayat sakit jantung :Disangkal Riwayat hipertensi :DisangkalRiwayat alergi:Disangkal

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentis Tinggi badan: 166 cmBerat badan: 60 kgGizi: Baik ( IMT: 21,77)

Tanda-tanda vital :Tekanan darah : 120/70mmHg Nadi: 84x/menit, reguler, isi cukup, ekual di ke 4 ekstremitasPernapasan : 24x/menit, reguler, tipe abdominal Suhu: 36,7 oC Pemeriksaan FisikPemeriksaan KepalaKepala : normocephal, rambut tidak ada Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+) Telinga : pendengaran kanan dan kiri normal, serumen (-/-)Hidung : septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-), konka hiperemis (-/-) Mulut : mukosa bibir lembab, tidak sianosis, lidah tremor (-), kotor (-), gusi tidak berdarah (-)Tenggorok : faring tidak hiperemis, tonsil (T1-T1)Pemeriksaan LeherLeher : JVP 5-1 cm, trakea di tengah, deviasi(-), kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar getah bening tidak teraba.Pulmo Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, sikatrik (-), spider nevi (-), ketinggalan gerak (-), retraksi (-) Palpasi : ketinggalan gerak (-), vokal fremitus bagian kanan tengah lebih lemah, turgor kulit lambatPerkusi : pekak pada paru kanan bagian tengah (sela iga 5-6), sonor pada lapang paru lain Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (+/-), ronki (+/-)Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra, kuat angkat, tidak ada thrillPerkusi : batas kanan : sulit ditentukan, batas kiri ICS V linea midclavicula sinistra, pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra, kesan : jantung tidak membesar Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan abdomenInspeksi : cembung, sikatriks (-), gerakan usus (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomenPalpasi: Dinding perut supel, nyeri tekan epigastrium(-), hepar lien tidak teraba.Pemeriksaan EkstremitasSuperior : edema (-/-), sianosis (-/-), CRT