BAB III

TINJAUAN KASUSDalam BAB ini kami akan memaparkan Asuhan Keperawatan pada klien Ny. G dengan kangker paru yang dirawat di rumah sakit pemeritah dari tanggal 7 maret sampai dengan 18 maret 2012.

A. PENGKAJIAN

1. Data DemografiNama klien

: Ny. GUmur

: 49 Tahun

Diagnosa Medik: Kangker paruTanggal Masuk

:07/03/2012Alamat:jl.pitara rangkapan jaya rt02/07 no 37. depokSuku

: batakAgama

: islamPekerjaan

: pemulungStatus perkawinan

: Menikah

Status pendidikan

: Tamat SD

2. Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama

Klien mengatakan sering mengalami batuk, sesak nafas, nyeri dada, demam, batuk berdarah, tidak nafsu makan, disfagia (kesulitan untuk menelan).

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien masuk ke UGD tanggal 7 maret 2012 pukul 15.00 WIB Klien mengeluh batuk , sesak nafas, dan nyeri dada. Sesak nafas di rasakan pada saat pasien berbaring. Klien datang ke UGD dengan tingkat kesadaran composmentis, tekanan darah 90/80mmHg, Respirasi Rate : 30 x/menit,suhu: 39 c.c. Riwayat Penyakit Terdahulu

Klien pernah mengalami dan merasakan keluhan ini sudah berlangsung cukup lama dan sering demam batuk produktif3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut pengakuan keluarga, dalam keluarganya ibunya mengalami penyakit yang sama dengan pasien yaitu kangker paru.

4. Keluhan waktu di data

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 maret 2012 ditemukan keadaan umum klien batuk, sesak nafas, nyeri dada, wheezing local unilateral, terdapat tanda infeksi (demam batuk produktif), batuk darah, penurunan berat badan, disfagia, aritmia, terdapat sindrom vena kava superior (cubbing finger) tingkat kesadaran klien composmentis, tekanan darah : 90/80 mmHg, HR : 113x/menit, pernapasan klien sesak RR: 30x/ menit.5. Pemeriksaan fisik

1. Aktivitas/ istirahatGejala :Ketidakmampuan melakukan aktifitas kebiasaan secara rutin, sesak nafas karna melakukan aktifitas.

Tanda:Pasien lesu

2. SirkulasiGejala :Terdapat sindrom vena kava superior (cubbing finger), terjadi aritmia, Takikardi, Jari tabuh.Integritas Ego

Gejala :perasaan takut, menolak kondisi yang berat atau potensial keganasanTanda :kegelisahan, insomnia, pertanyaan yang diulang ulang3. EliminasiGejala :di area yang hilang timbul (ketidakseimbangan hormonal karsinoma sel kecil), peningkatan sekresi jumlah urin.4. Makanan / CairanGejala :Penurunan berat badan, nafsu makan buruk, penurunan masukan makanan, kesulitan menelan, haus atau peningkatan masukan cairan.Tanda :kurus, kerempeng atau penampilan kurang bobot, edema wajah atau leher, dada, punggung ( obstruksi vena kava), edema wajah atau periordital ( ketikaseimbangan hormonal, kalsinoma sel kecil ) 5. Nyeri atau KeamananGejala :Nyeri dada(tidak biasanya ada pada tahap dini dan tidak selalu pada tahap lanjut) dimana dapat atau tidak dapat dipengaruhi oleh perubahan posisi, nyeri bahu atau tangan( khususnya pada sel besar atau adenokalsioma), nyeri tulang atau sendi: erosi kapilago sekunder terhadap peningkatan hormone pertumbuhan ( sel besar atau adenokarsinoma), nyeri abdomen hilang timbul.6. PernafasanGejala :Batuk ringan atau perubahan pola batuk dari biasanya dan produksi sputum, napas pendek, pekerja yang terpajan polutan, debu industry, serak, paralisis pita suara, riwayat merokokTanda:

Dipsnea, meningkat dengan kerja, peningkatan fremitus taktil(menunjukan konsuladisasi), krekels atau mengik pada inspirasi/ekspirasi(gangguan aliran udara), krekels atau mengik menetap, penyimpanan trakeal (area yang mengalami lesi), hemoptisis

7. KeamananTanda:

Demam mungkin ada(sel besar atau adenokarsinoma), kemerahan, kulit pucat(ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil)

8. Seksualitas

Tanda:

Dinekomastia(perubahan horman neopplastik, karsinoma sel besar), Amenorea/Impoten(ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil)

9. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala:

Faktor resiko keluarga:kanker atau khususnya paru, tuberculosis,kegagalan untuk membaik.

Pertimbangan Rencana Pemulangan: DRG menunjukkan rerata lama dirawat: 11hari, bantu transportasi, pengobatan, tindakan, perawatan diri pemeliharaan rumah.

6. Pemeriksaan Penunjang

1) Sinar x (PA dan lateral), tomografi dada:Menggambarkan bentuk, ukuran dan lokasi lesi. Dapat menyatakan masa udara pada bagian hilus, efusi pleural, atelektasis, erosi tulang rusuk atau vertebra.2) Pemeriksaan sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe) :Dilakukan untuk mengkajia adanya atau tahap karsinoma.

3) Bronkoskopi serat-optik :

Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian, dan pembersihan sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat terlihat)

4) Mediastinoskopi :

Digunakan untuk tahapan karsinoma.

5) Scan radioisotope:

Dapat dilakukan pada paru, hati, otak, tulang dan organ lain untuk bukti metastasis.

6) Tes kulit, jumlah absolute limfosit:

Dapat dilakukan untuk mengevaluasi kopetensi immune (umum pada kanker paru).

DATA FOKUS

Nama klien: Ny.GRuangan : UGDData subjektifData objektif

Pasien mengeluh batuk

Pasien mengeluh sesak nafas

Pasien mengeluh nyeri dada

Pasien mengeluh batuk darah Pasien mengatakan berat badan sebelumnya 65 kg kemudian setelah sakit turun menjadi 50 kg

Pasien mengeluh sulit untuk menelan

Pasien mengatakan termasuk perokok berat dan dapat menghabiskan 5 bungkus per hari.

Pasien mengeluh cepat lelah,

Pasien mengatakan gelisah

Pasien mangatakan demam

Pasien mengatakan takut terhadap penyakitnya

Pasien mengatakan takut menghadapi operasi

Pasien mengatakan badan terasa letih

Pasien mengatakan sulit tidur,

Pasien mengatakan tidak nafsu makan

Pasien mengatakan bingung terhadap penyakit yang dideritanya

Pasien terlihat batuk di sertai darah,

Pasien terdengar wheezing local unilateral

Hasil EKG pasien menunjukkan Aritmia

Pasien terdapat sindrom vena kava superior (cubbing Fingger)

Hasil foto thorak ditemukan gambaran adenokarsinoma.

Pasien terlihat anoreksia,

TTD : 100/110 mmHg, BB : 65 kg-50 kg, RR: 30x/menit, S : 39 C,

terdapat sputum pada pasien

Terlihat turgor kulit kering dan bersisik pada pasien

Pasien terlihat perkembangan nafas tidak simetris

bunyi nafas pasien krekels,

pasien terlihat gelisah

pasien banyak bertanya tentang penyakitnya

pasien memiliki riwayat keluarga kanker paru,

pasien terlihat malaise (kelemahan tubuh )

pasien terlihat dispneo,

Pasien terlihat ketakutan

Secret pasien kental/ tebal BB pasien turun dari 65-50 kg

Hasil pemeriksaan diagnostic :1) Hasil pemeriksaan Sinar x (PA dan lateral), tomografi dada: Dapat menyatakan terdapat masa udara pada bagian hilus, efusi pleural, atelektasis, erosi tulang rusuk atau vertebra.

2) Hasil Pemeriksaan sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe) :terdapat adanya karsinoma.

3) Hasil pemeriksaan Bronkoskopi serat-optik :

Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian, dan pembersihan sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat terlihat)

4) Hasil pemeriksaan Mediastinoskopi : Menunjukan adanya tahapan karsinoma.

5) Hasil pemeriksaan Scan radioisotope: Dapat dilakukan pada paru untuk mengetahui bukti metastasis.

6) Hasil pemeriksaan Tes kulit, jumlah absolute limfosit:

untuk mengevaluasi kopetensi immune (umum pada kanker paru).7) Hasil AGD menunjukan : pH : 7,37, PO2 : 60, PCO2 : 50, HCO3 : 20,6, Base Exes : -3,7, saturasi oksigen 76%.

Analisa Data

No Data FocusProblemEtiologi

1DS Pasien mengeluh sesak nafas

Pasien mengeluh batuk Pasien mengeluh nyeri dada

Pasien mengatakan batuk darah Pasien mengatakan termasuk perokok berat dan dapat menghabiskan 5 bungkus / hari.

Pasien mengatakan gelisahDO

pasien terlihat batuk di sertai darah

Hasil EKG pasien menunjukkan Aritmia

Pasien terdapat sindrom vena kava superior (cubbing Fingger)

Hasil foto thorak ditemukan gambaran adenokarsinoma.

RR: 30x/menit

Pasien terlihat perkembangan nafas tidak simetris

bunyi nafas pasien krekels

pasien terlihat dispnue

Hasil pemeriksaan diagnostic :1. Hasil AGD menunjukan : pH : 7,37, PO2 : 60, PCO2 : 50, HCO3 : 20,6, Base Exes : -3,7, saturasi oksigen 76%.

2. Hasil pemeriksaan Sinar x (PA dan lateral), tomografi dada: Dapat menyatakan terdapat masa udara pada bagian hilus, efusi pleural, atelektasis, erosi tulang rusuk atau vertebra.

bronkogenik dapat terlihat)

3. Hasil pemeriksaan Mediastinoskopi : Menunjukan adanya tahapan karsinoma.

4. Hasil pemeriksaan Scan radioisotope: Dapat dilakukan pada paru untuk mengetahui bukti metastasis.

Kerusakan pertukaran gasGangguan suplai oksigen

2DS

Pasien mengeluh batuk

Pasien mengeluh sesak nafas

Pasien mengeluh nyeri dada

Pasien mengeluh batuk darah Pasien mengeluh sulit untuk menelan

Pasien mengatakan termasuk perokok berat dan dapat menghabiskan 5 bungkus per hari.

DO

Pasien terlihat batuk di sertai darah Pasien terdengar wheezing local unilateral

Hasil foto thorak ditemukan gambaran adenokarsinoma.

RR: 30x/menit

terdapat sputum pada pasien

Pasien terlihat perkembangan nafas tidak simetris

bunyi nafas pasien krekels,

pasien terlihat dispneo,

Secret pasien kental/ tebal

Hasil pemeriksaan diagnostic :1. Hasil pemeriksaan Sinar x (PA dan lateral), tomografi dada: Dapat menyatakan terdapat masa udara pada bagian hilus, efusi pleural, atelektasis, erosi tulang rusuk atau vertebra.

2. Hasil Pemeriksaan sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe) :terdapat adanya karsinoma.

3. Hasil pemeriksaan Bronkoskopi serat-optik :

Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian, dan pembersihan sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat terlihat)

4. Hasil pemeriksaan Mediastinoskopi : Menunjukan adanya tahapan karsinoma.

5. Hasil pemeriksaan Scan radioisotope: Dapat dilakukan pada paru untuk mengetahui bukti metastasis.

Bersihan jalan nafas tidak efektifPeningkatan jumlah/ viskositas sekret

3.DS Pasien mengeluh sesak nafas

Pasien mengeluh nyeri dada

Pasien mengeluh sulit untuk menelan

Pasien mengatakan gelisah

Pasien mengatakan sulit tidur,

DO Pasien terlihat gelisah TD: 100/110mmHg

NyeriTekanan tumor pada sekitar stuktur dan erosi jaringan

4. DS Pasien mangatakan demam

Pasien mengeluh cepat lelah Pasien mengatakan gelisah Pasien mengatakan tidak nafsu makanDO Suhu tubuh pasien 39 c

Terdapat tanda infeksi (demam batuk produktif)

BB pasien turun dari 65-50 kg

Pasien tampak gelisah

Resiko tinggi penyebaran infeksiPertahanan perimer tidak adekuat

5.DS Pasien mengatakan berat badan sebelumnya 65 kg kemudian setelah sakit turun menjadi 50 kg

Pasien mengeluh sulit untuk menelan

Pasien mengeluh cepat lelah,

Pasien mengatakan gelisah

Pasien mengatakan badan terasa letih

Pasien mengatakan tidak nafsu makan

DO Pasien terlihat anoreksia,

Terlihat turgor kulit kering dan bersisik pada pasien

pasien terlihat gelisah

pasien terlihat malaise (kelemahan tubuh )

BB pasien turun dari 65-50 kg

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Kelemahan dan keletihan

6. DS

Pasien mengatakan gelisah

Pasien mengatakan takut terhadap penyakitnya

Pasien mengatakan takut menghadapi operasi

Pasien mengatakan sulit tidur,

Pasien mengatakan bingung terhadap penyakit yang dideritanya

DO

pasien terlihat gelisah

pasien banyak bertanya tentang penyakitnya

Pasien terlihat ketakutan

Ketakutan/ anxitasAncaman untuk perubahan status kesehatan, takut mati

7DS

Pasien mengatakan gelisah

Pasien mengatakan bingung terhadap penyakit yang dideritanya

Pasien mengatakan bingung terhadap penyakit yang dideritanya

DO

pasien terlihat gelisah

pasien banyak bertanya tentang penyakitnya

pasien memiliki riwayat keluarga kanker paru,

Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi dan tindakanTidak mengenal informasi atau sumber

Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan Gangguan suplai oksigen,ditandai dengan :

Data subjektif : Pasien mengeluh sesak nafas Pasien mengeluh batuk Pasien mengeluh nyeri dada Pasien mengatakan batuk darah Pasien mengatakan termasuk perokok berat dan dapat menghabiskan 5 bungkus / hari. Pasien mengatakan gelisahData objektif :

pasien terlihat batuk di sertai darah

Hasil EKG pasien menunjukkan Aritmia

Pasien terdapat sindrom vena kava superior (cubbing Fingger)

Hasil foto thorak ditemukan gambaran adenokarsinoma. RR: 30x/menit Pasien terlihat perkembangan nafas tidak simetris

bunyi nafas pasien krekels pasien terlihat dispnue Hasil pemeriksaan diagnostic :1) Hasil AGD menunjukan : pH : 7,37, PO2 : 60, PCO2 : 50, HCO3 : 20,6, Base Exes : -3,7, saturasi oksigen 76%.

2) Hasil pemeriksaan Sinar x (PA dan lateral), tomografi dada: Dapat menyatakan terdapat masa udara pada bagian hilus, efusi pleural, atelektasis, erosi tulang rusuk atau vertebra bronkogenik dapat terlihat)

3) Hasil pemeriksaan Mediastinoskopi : Menunjukan adanya tahapan karsinoma.4) Hasil pemeriksaan Scan radioisotope: Dapat dilakukan pada paru untuk mengetahui bukti metastasis.2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Peningkatan jumlah/viskositas sekret, ditandai dengan:

Data subjektif

Pasien mengeluh batuk

Pasien mengeluh sesak nafas

Pasien mengeluh nyeri dada

Pasien mengeluh batuk darah Pasien mengeluh sulit untuk menelan

Pasien mengatakan termasuk perokok berat dan dapat menghabiskan 5 bungkus per hari.Data objektif

Pasien terlihat batuk di sertai darah

Pasien terdengar wheezing local unilateral

Hasil foto thorak ditemukan gambaran adenokarsinoma. RR: 30x/menit terdapat sputum pada pasien

Pasien terlihat perkembangan nafas tidak simetris

bunyi nafas pasien krekels,

pasien terlihat dispneo,

Secret pasien kental/ tebal Hasil pemeriksaan diagnostic :1) Hasil pemeriksaan Sinar x (PA dan lateral), tomografi dada: Dapat menyatakan terdapat masa udara pada bagian hilus, efusi pleural, atelektasis, erosi tulang rusuk atau vertebra.2) Hasil Pemeriksaan sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe) :terdapat adanya karsinoma.3) Hasil pemeriksaan Bronkoskopi serat-optik : Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian, dan pembersihan sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat terlihat)4) Hasil pemeriksaan Mediastinoskopi : Menunjukan adanya tahapan karsinoma.5) Hasil pemeriksaan Scan radioisotope: Dapat dilakukan pada paru untuk mengetahui bukti metastasis.

3. Nyeri berhubungan dengan Tekanan tumor pada sekitar stuktur dan erosi jaringan, ditandai dengan:

Data subjektif

Pasien mengeluh sesak nafas

Pasien mengeluh nyeri dada Pasien mengeluh sulit untuk menelan

Pasien mengatakan gelisah

Pasien mengatakan sulit tidur,Data objektif

Pasien terlihat gelisah

TD: 100/110mmHg4. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan Pertahanan perimer tidak adekuat, ditandai dengan:

Data subjektif

Pasien mangatakan demam

Pasien mengeluh cepat lelah Pasien mengatakan gelisah Pasien mengatakan tidak nafsu makanData objektif Suhu tubuh pasien 39 c Terdapat tanda infeksi (demam batuk produktif)

BB pasien turun dari 65-50 kg

Pasien tampak gelisah5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Kelemahan dan keletihan, ditandai dengan:

Data subjektif

Pasien mengatakan berat badan sebelumnya 65 kg kemudian setelah sakit turun menjadi 50 kg

Pasien mengeluh sulit untuk menelan

Pasien mengeluh cepat lelah,

Pasien mengatakan gelisah Pasien mengatakan badan terasa letih

Pasien mengatakan tidak nafsu makanData objektif

Pasien terlihat anoreksia,

Terlihat turgor kulit kering dan bersisik pada pasien

pasien terlihat gelisah pasien terlihat malaise (kelemahan tubuh )

BB pasien turun dari 65-50 kg

6. Ketakutan/ anxitas berhubungan dengan Ancaman untuk perubahan status kesehatan, takut mati, ditandai dengan :

Data subjektif

Pasien mengatakan gelisah

Pasien mengatakan takut terhadap penyakitnya

Pasien mengatakan takut menghadapi operasi

Pasien mengatakan sulit tidur,

Pasien mengatakan bingung terhadap penyakit yang dideritanyaData objektif

pasien terlihat gelisah pasien banyak bertanya tentang penyakitnya Pasien terlihat ketakutan7. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi dan tindakan berhubungan dengan Tidak mengenal informasi atau sumber, ditandai dengan:Data subjek:

Pasien mengatakan gelisah

Pasien mengatakan bingung terhadap penyakit yang dideritanya Pasien mengatakan bingung terhadap penyakit yang dideritanya

Data objek

pasien terlihat gelisah pasien banyak bertanya tentang penyakitnya

pasien memiliki riwayat keluarga kanker paru,

IntervensiTanggalTujuan dan Kriteria HasilIntervensi Keperawatan

7/03/2012

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharpkan masalah kerusakan pertukaran gas jalan nafas dapat teratasi, dengan kriteria hasil :

Batuk mulai berkurang Sesak mulai berkurang Respirasi rate 18-24 x/menit Saturasi oksigen 95-100% Hasil foto thorax menunjukan tidak ada kongesti Nyeri dada berkurang Pasien merasa tenang dan tidak gelisah Hasil EKG normal Perkembangan nafas pasien simetris Hasil pemeriksaan AGD normalMandiri :

1. Catat frekuensi, kedalaman dan kemudahan pernapasan. Observasi penggunaan otot bantu, napas bibir, perubahan kulit/membrane mukosa mis, pucat sianosis.

Rasional : Pernapasan meningkatan sebagai akibat nyeri atau sebagai mekanisme kompensasi awal terhadap hilangnya jaringan paru. Namun, peningkatan kerja nafas sianosi dapat menunjukkan peningkatan konsumsi oksigen dan kebutuhan energy dan/atau penurunan cadangan pernapasan,mis, pasien lansia atau PPOM.

2. Auskultasi paru untuk gerakan udara dan bunyi napas taknormal.

Rasional : Konsolidasi dan kurangnya gerakan udara pada sisi yang dioperasi normal pada pasien pneumonektomi. Namun, pasien lubektomi harus menunjukkan aliran udara normal pada lobus yang masih ada.

3. Pertahankan kepatenan jalan napas pasien dengan memberikan posisi,penghisap, dan penggunaan alat.

Rasional : Obstruksi jalan napas mempengaruhi venilasi, mengganggu gas ( rujuk DK: bersihan jalan napas, Takefektif)

4. Ubah posisi dengan sering, letakkan pasien pada posisi duduk juga posisi telentang sampai posisi miring.

Rasional : Memaksimalkan ekspensi paru dan drainase secret.

5. Dorong/bantu dengan latihan napas dalam dan napas bibir dengan tepat.

Rasional : Meningkatkan ventilasi maksimal dan oksigenasi dan menurunkan/mencegah atelektasis.

6. Pertahankan kepatenan system drainase dada untuk lubektomi, pasien reseksi segmen.

Rasional : Mengalirkan cairan dari rongga pleura untuk meningkatkan ekspansi segmen paru yang masih ada.

7. Kaji respon pasien terhadap aktivitas. Sorong periode istirahat/batasi aktivitas sesuai toleransi pasien.

Rasional : Peningkatan konsumsi kebutuhan oksigen dan stress pembedahan dapat mengakibatkan peningkatan dispnea dan perubahan tanda vital karena aktivitas. Mobilisasi dini

Kolaborasi

1. Berikan oksigen tambahan, melalui nasal kanul, masker parsial, atau masker dengan humidifikasi tinggi sesuai indikasi.

Rasional : memaksimalkan sediaan oksigen, khususnya bila ventilasi menurun depresi anestesi atau nyeri, juga selama periode kompensasi fisiologi sirkulasi terhadap unit fungsional alveolar

2. Bantu dengan/dorong penggunaan spirometri insentif atau tiupan botol

Rasional : menurunkan atelrktasis dan meningkatkan ekspansi jalan napas kecil.

3. Awasi/buat gambaran GDA, nadi oksimetri. Catat kadar Hb

Rasional : Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCo2 dapat menunjukkan kebutuhan untuk dukungan ventilasi. Kehilangan darah bermakna dapat mengakibatkan penurunan kapasitas pembawa-oksigen, menurunkan PaO2.

7/03/2012

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharpkan jalan nafas menjadi efektif, dengan kriteria hasil :

Pasien bernafas spontan

Jalan nafas bersih

Suara nafas vesikuler

Batuk mulai berkurang Sesak mulai berkurang RR: 28x/menit

Mandiri

1. Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas dan adanya secret.

Rasional : Pernapasan bising,ronki, dan mengik menunjukkan tertahannya secret dan/atau obstruksi jalan napas.

2. Bantu pasien dengan/instruksikan untuk napas dalam efektif dan batuk dengan posisi duduk tinggi dan menekan daerah insinsi.

Rasional : Posisi duduk memungkinkan ekspansi paru maksimal dan penekanan menguatkan upaya batuk untuk memobilisasi dan membuang secret. Penekanan dilakukan perawat

3. Observasi jumlah dan karakter sputum/aspirasi secret. Selidiki perubahan indikasi.

Rasional : Peningkatan jumlah secret takberwarna (atau bercak darah)/berair awalnya normal dan harus menurun sesuai k.emajuan penyembuhan.

4. Dorong masukan cairan per oral ( sedikitnya 2500ml/hari) dalam toleransi jantung.

Rasional : hidrasi adekuat untuk mempertahankan secret hilang/peningkatan pengeluaran.

5. Kaji nyeri/ketidaknyamanan dan obati dengan dosis rutin dan lakukan latihan pernapasan.

Rasional : Mendorong pasien untuk bergerak, batuk lebih efektif dan napas lebih dalam untuk mencegah kegagalan pernapasan

Kolaborasi

1. Gunakan oksigen humidifikasi atau nebulizer ultrasonic, berikan cairan tambahan melalui IV sesuai indikasi.

Rasional : memberikan hidrasi maksimal membantu penghilangan/pengenceran secret untuk mencegah pengeluaran Gangguan masukan oral memerlukan tambahan melalui IV untuk mempertahankan hidrasi.

2. Berikan/bantu dengan IPBB, spirometri, insentif, meniup botol, drainase postural/perkusi sesuai indikasi.

Rasional : Memperbaiki ekspansi paru/ventilasi dan memudahkan pembuangan secret.

7/03/2012Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan Nyeri yang dirasakan pasien berkuran, denga kriteria hasil:

nyeri dada pasien berkurang

Pasien mudah menelan

Pasien sudah tidak gelisah Pasien dapat tidur dengan nyenyakMandiri

1. Tanyakan pasien tentang nyeri. Tentukan karakteristik nyeri, mis terus menerus, sakit, menusuk, terbakar. Buat rentang intensitas pada skala 0-10

Rasional : membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker, yang dapat melibatkan visera,saraf, atau jaringan tulang.

2. Kaji pernyataan verbal dan non-verbal nyeri pasien.

Rasional : ketidaksesuaian antara petunjuk verbal/non-verbal dapat memberikan petunjuk derajat nyeri, kebutuhan/keefektifitasan intervensi.

3. Dorong menyatakan perasaan tentang nyeri.

Rasional : Takut/masalah dapat meningkat tegangan otot dan menurunkan ambang persepsi nyeri.

Kolaborasi

1. Berikan analgesic rutin sesuai indikasi, khususnya 45-60 menit sebelum tindakan napas dalam/latihan batuk. Bantu dengan PCA atau analgestik melalui lateter epidural.

Rasional : Mempertahankan kader obat lebih konstan menghindari puncak periode nyeri, alat dalam penyembuhan otot, dan memperbaiki fungsi pernapasan dan kenyamanan/koping emosi.

7/03/2012Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan masalah penyebaran infeksi teratasi, dengan kriteria hasil:

Pasien tidak demam

Pasien tidak gelisah

Suhu 36 c

Pasien nafsu makan

Hasil lab normal

Mandiri

1. Kaji patologi penyakit dan potensial penyebaran infeksi melalui droplet udara selama batuk, bersin, meludah, berbicra, tertawa, menyanyi.

Rasional :membantu pasien menyadari/menerima perlunya mematuhi program pengobatan untuk mencegah pengaktifan berulang/ komplikasi. Pemahaman bagaiman penyakit disebarkan dan kesadaran kemungkinan transmisi membantu pasien/ orang terdekat untuk mengambil langkah untuk mencegah infeksi keorang lain.

2. Identifikasi orang lain yang beresiko, contoh anggota rumah, sahabat karib/ teman

Rasional : orang orang ini perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran terjadinya infeksi.

3. Anjurkan pasien untuk batuk/ bersin dan mengeluarkan pada tissue dan menghindari meludah.

Rasional : perilaku yang di perlukan untuk mencegah penyebaran infeksi

4. Kaji tindakan control infeksi sementara, contoh masker atau isolasi pernafasan

Rasional : dapat membantu menurunkan rasa terisolasi pasien dan membuang stigma social sehubungan dengan penyakit menular.

5. Awasi suhu sesuai indikasi

Rasional : reaksi demam indikastor adanya infeksi lanjut

6. Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat

Rasional : priode singkat berakhir 2-3 hari setelah kemoterapi awal, tetapi pada adanya rongga atau penyakit luas sedang, risiko penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan.

7. Kaji pentingnya mengikuti dan kultur ulang secara priodik terhadap sputum untuk lamanya terapi

Rasional: alat dan pengawasan efek dan keefektifan obat dan respon pasien terhadap terapi.

Kolaborasi

1. Berikan agent antiinfeksi sesuai indikasi

Rasional : kombinasi agent antiinfeksi di gunakan, contoh 2 obat perimer atau satu perimer tambahan 1 dan oabat sekunder.

2. Awasi pemeriksaan laboratorium,contoh hasil usap sputum

Rasional : paeien yang mengalami 3 usapam negative (memerlukan 3-5 bulan), perlu menaati program obat, dan asimtomatik akan diklasifikasikan tidak menyebar.

7/03/2012Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan masalah Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi, dengan kriteria hasil:

Berat badan pasien naik

Pasien dapat menelan dengan baik

Pasien sudah tidak cepat lelah

Pasien tidak gelisah

Pasien nafsu makan dan porsi makan pasien habis

Mandiri

1. Catat status nutrisi pasien pada penerimaan,catat turgor kulit, berat badan dan derajat kekurangan berat badan,in tegritas mukosa oral, kemampuan/ketidakmampuan menelan,adanya tonus usus,riwayat mual/muntah atau diare

Rasional: berguna dalam mendefinisikan derajat/luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat.

2. Pastikan pola diet biasa pasien,yang di sukai/tak disukai

Rasonal: membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan/ kekuatan khusus. Pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet

3. Awasi masukan/pengeluaran dan berat badan secara periodic

Rasional : berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan.

4. Selidiki anoreksia,mual,dan muntah dan catat kemungkinan hubungan dengan obat.awasi frekuensi,volume,konsistensi feses.

Rasional : dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi area pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan/ penggunaan nutrient.

5. Dorongdan berikan periode istirahat sering.

Rasional membantu menghemat energy khususnya bila kebutuhan metabolic mengkat saat demam.

6. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernafasan

Rasional : menurunkan rasa tak enak karena sisa sputum atau obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang pusat muntah.

7. Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karboohidrat

Rasional : memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak perlu/ kebutuhan energy dari makan makanan banyak dan menurunkan iritasi gester

Kolaborasi

1. Rujuk keahli diet untuk menentukan komposisi diet

Rasional : member bantuan untuk perencanaan diet dengan nutria adekuat untuk kebutuhan metabolic dan diet.

2. Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh : BUN, protein serum, dan albumin

Rasional : nilai rendah menunjukan lamnutrisi dan menunjukan kebutuhan intervensi/ perubahan program terapi

7/03/2012Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan masalah kurangnya pengetahuan pasien dapat teratasi, dengan kriteria hasil:

Pasien tidak gelisah gelisah

Pasien pasien sudah tidak bingung terhadap penyakit yang diderita

Pasien sudah tidak banyak bertanya kepada perawat

Mandiri

1. Evaluasi tingkat pemahaman pasien/ orang terdekat tentang diagnoseRasional : pasien dan orang terdekat mendengar dan mengasimilasi informasi baru yang meliputi perubahan ada gambaran diri dan pola hidup. Pemahaman persepsi ini melibatkan susunan tekanan perawatan individu dan memberikan informasi yang perlu untuk memilih intervensi yang tepat.

2. Akui rasa takut/ masalah pasien dan dorong mengekspresikan perasaan

Rasional : dukungan memampukan pasien mulai membuka/ menerima kenyataan kanker dan pengobatannya pasien mungkin perku waktu untuk mengidentifikasi perasaan dan meskipun lebih banyak waktu untuk mulai mengekspresikannya.3. Berikan kesempatan untuk bertanya dan jawab dengan jujur. Yakinka bahwa pasien dan pemberi perawatan mempunyai pemahaman yang sama.

Rasional : membuat kepercayaan dan menurunkan kesalahan persepsi/ salah interpretasi terhadap informasi

4. Terima penyangkalan pasien tetapi jangan dikuatkan

Rasional : bila penyangkalan ekstream atau ansietas mempengaruhi kemajuan penyembuhan, menghadapi isu pasien perlu dijelaskan dan membuka cara penyelesaiannya,

5. Catat komentar/ perilaku yang menunjukan menerima dan/ menggunakan strategi efektif menerima situasi

Rasional : takut/ ansietas menurun. Pasien mulai menerima/ secara positif dengan kenyataan.

07/03/2012Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan masalah ketakutan dapat teratasi, dengan kriteria hasil:

Pasien tidak merasa gelisah

Pasien sudah tidak takut terhadap penyakitnya

Pasien sudah tidak takut untuk menghadapi operasi

Pasien sudah bias tidur dengan tenang,

Mandiri

1. Diskusikan diagnose, recana/ terapi saat ini dan hasil yang diharapkan

Rasional:memberikan informasi khusus individu, membuat pengetahuan untuk belajar lebih lanjut tentang manajemen di rumah.

2. Identivikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medisRasional : deteksi dini dan intervensi tepat waktu dapat mencegah komplikasi

3. Bantu pasien menentukan toleransi aktivitas dan menyusun tujuan

Rasional : kelemahan dan kelelahan harus kecil sesuai dengan penyembuhan dan perbaikan fungsi paru selama priode penyembuhan, khususnya bila kanker sudah di angkat

4. Sokong insisi dengan plester steril sesuai kebutuhan bila jahitan di angkat

Rasional: alat untuk mempertahankan tepi jahitan dan meningkatkan penyembuhan

EvaluasiS.O.A.P

TanggalMasalahS.O.A.PParaf & Nama jelas

18/03/2012

1S = Pasien mengeluh masih sesak nafas

Pasien mengeluh batuk Pasien masih mengeluh nyeri dada

Pasien mengeluh batuk darahO=

pasien terlihat batuk di sertai darah

Hasil EKG pasien menunjukkan Aritmia

Pasien terdapat sindrom vena kava superior (cubbing Fingger)

Hasil foto thorak ditemukan gambaran adenokarsinoma.

RR: 30x/menit

Pasien masih terlihat perkembangan nafas tidak simetris

bunyi nafas pasien krekels

pasien terlihat dispnue Hasil pemeriksaan AGD belum normal Hasil pemeriksaan diagnostic :1. Hasil pemeriksaan Sinar x (PA dan lateral), tomografi dada: Dapat menyatakan terdapat masa udara pada bagian hilus, efusi pleural, atelektasis, erosi tulang rusuk atau vertebra.

bronkogenik dapat terlihat)

2. Hasil pemeriksaan Mediastinoskopi : Menunjukan adanya tahapan karsinoma.

3. Hasil pemeriksaan Scan radioisotope: Dapat dilakukan pada paru untuk mengetahui bukti metastasis.

A = Masalah belum teratasi

P = Tindakan keperawatan dilanjutkan dari 1 sampai 7

10/03/20122S = Pasien masih mengeluh batuk

Pasien masih mengeluh sesak nafas

Pasien masih mengeluh nyeri dada

Pasien masih mengeluh batuk darah

Pasien mengeluh sulit untuk menelan

Pasien mengatakan sulit utuk berhenti merokokO= Pasien terlihat batuk di sertai darah

Pasien terdengar wheezing local unilateral

Hasil foto thorak ditemukan gambaran adenokarsinoma.

RR: 30x/menit

terdapat sputum pada pasien

Pasien terlihat perkembangan nafas tidak simetris

bunyi nafas pasien krekels,

pasien terlihat dispneo,

Secret pasien kental/ tebal

Hasil pemeriksaan diagnostic :1. Hasil pemeriksaan Sinar x (PA dan lateral), tomografi dada: Dapat menyatakan terdapat masa udara pada bagian hilus, efusi pleural, atelektasis, erosi tulang rusuk atau vertebra.

2. Hasil Pemeriksaan sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe) :terdapat adanya karsinoma.

3. Hasil pemeriksaan Bronkoskopi serat-optik :

Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian, dan pembersihan sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat terlihat)

4. Hasil pemeriksaan Mediastinoskopi : Menunjukan adanya tahapan karsinoma.

5. Hasil pemeriksaan Scan radioisotope: Dapat dilakukan pada paru untuk mengetahui bukti metastasis.A = Masalah belum teratsiP = tindakan keperawatan dilanjutkan 1 sampai 5

18/03/20123S=

Pasien mengeluh sesak nafas

Pasien mengeluh nyeri dada

Pasien mengeluh sulit untuk menelan

Pasien mengatakan gelisah

Pasien mengatakan sulit tidur,

O= Pasien terlihat gelisah

TD: 100/110mmHg

A= Masalah belum teratasi

P= tindakan keperawatan di lanjutkan 1 sampai 3

18/03/20124S= Pasien mengatakan sudah tidak cepat lelah Pasien mengatakan sudah tenang dan tidak gelisah Pasien mengatakan nafsu makan meningkat

O= Suhu tubuh pasien 36,5 c

Tidak terdapat tanda infeksi pada pasien BB pasien naik 2 kgA= Masalah teratasi

P=Intervensi dihentikan

9/03/20125S= Pasien mengatakan nasu makan meningkat

Pasien mengatakan berat badannya naik 2 kg

Pasien mengatakan sudah tidak merasakan kesulitan untuk menelan

Pasien mengatakan sudah tidak gelisah

DO

Porsi makan pasien habis

Pasien tsudah tidak terlihat anoreksia,

Terlihat turgor kulit pasien lembap

Pasien tampak segar

BB pasien naik 2 kgA= Masalah teratasi

P= Intervensi dihentikan

10/03/20126S= Pasien mengatakan sudah tidak gelisah

Pasien mengatakan sudah tidak takut terhadap penyakitnya

Pasien mengatakan sudah siap untuk menghadapi operasi

Pasien mengatakan sudah dapat tidur dengan nyenyak

Pasien mengatakan sudah mengerti tentang penyakit yang dideritanyaO= pasien terlihat lebih segar

pasien sudah tidak banyak bertanya dengan perawat

Pasien terlihat nyamanA= Masalah teratasi

P=Intervensi dihentikan

18/03/20127S= Pasien Mengatakan sudah lebih nyaman Pasien mengatakan sudah mengerti tentang penyakit yang diderita

O= pasien terlihat tampak segar pasien sudah tidak banyak bertanya dengan perawat tentang penyakitnyaA=Masalah teratasi

P=Intervensi dihentikan