REFERAT GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

Referat benign prostatic hyperplasia(Bph)PEMBIMBINGDr. H. Yarie Hendarman Hudly, Sp.B FInaCS

Tika Awalia Kamal08310307

Latar Belakang

Pembesaran prostat jinak atau lebih dikenal sebagai BPH Benign Prostatic Hyperplasia merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan pada usia yang kurang dari 40 tahun. Keadaan ini dialami oleh sekitar 70% pria di atas usia 60 tahun. Angka ini akan meningkat hingga 90% pada pria berusia di atas 80 tahun.Prostat hipertrofi merupakan kelainan yang sering dijumpai di klinik urologi di Indonesia. Di Jakarta prostat hipertrofi merupakan kelainan kedua tersering setelah batu saluran kemih. Di Rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM), subbagian urologi setiap tahun ditemukan antara 200- 300 penderita baru dengan prostat hipertrofiTujuanAdapun tujuan referat ini diantaranya adalah untuk memberikan gambaran mengenai BPH beserta penanganannya.ManfaatReferat ini diharapkan dapat menambah pengetahuan penulis serta pembaca mengenai BPH. Selain itu, referat ini juga akan dijadikan untuk melengkapi persyaratan Kepaniteraan Klinik di bagian Bedah FK Umum Universitas Malahayati.

BPHDefinisiHipertropi prostat adalah hiperplasia dari kelenjar periurethral yang kemudian mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah.Benign Prostat Hipertrofi (BPH) adalah pembesaran jinak kelenjar prostat, disebabkan oleh karena hiperplasi beberapa atau semua komponen prostat, meliputi jaringan kelenjar atau jaringan fibromuskuler yang menyebabkan penyumbatan urethra pars prostatika.

Anatomi dan FisiologiAnatomi dan fisiologi

EpidemiologiPembesaran prostat dianggap sebagai bagian dari proses pertambahan usia, seperti halnya rambut yang memutih. Oleh karena itulah dengan meningkatnya usia harapan hidup, meningkat pula prevalensi BPH. Office of Health Economic Inggris telah mengeluarkan proyeksi prevalensi BPH bergejala di Inggris dan Wales beberapa tahun kedepan. Pasien BPH bergejala yang berjumlah sekitar 80.000 pada tahun 1991, diperkirakan akan meningkat menjadi satu setengah kalinya pada tahun 2031.EtiologiBeberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat jinak adalah:(1) Teori Dihidrotestosteron(2) Adanya ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron(3) Interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat(4) Berkurangnya kematian sel (apoptosis)(5) Teori Stem sel

Teori dihidrotestosteronDihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosteron di dalam sel prostat oleh enzim 5-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti dan sel selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat.Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5-reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan pada BPH lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal.Ketidakseimbangan antara estrogen testosterone

Pada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun, sedangkan kadar estrogen relatif tetap sehingga perbandingan antara estrogen: testosterone relatif meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel- sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel- sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel- sel prostat (apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel- sel baru akibat rangsangan testosterone menurun, tetapi sel sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat menjadi lebih besar.Interaksi Stroma-EpitelCunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu. Setelah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu gowth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun sel stroma.

Berkurangnya kematian sel prostatProgram kematian sel (apoptosis) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologi untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi kondensasi dan fragmentasi sel yang selanjutnya sel-sel yang mengalami apoptosis akan difagositosis oleh sel-sel sekitarnya kemudian didegradasi oleh enzim lisosom.Pada jaringan normal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada prostat dewasa, penambahan jumlah sel-sel prostat baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat.

Teori Sel Stem (stem cell hypothesis)Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang dewasa berada dalam keadaan keseimbangan steady state, antara pertumbuhan sel dan sel yang mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu dalam jaringan prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproliferasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel stem ini dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat. Terjadinya proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau proliferasi sel stroma dan sel epitel kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan.PatofisiologiPertumbuhan kelenjar ini sangat bergantung pada hormon testosteron, yang di dalam sel- sel kelenjar prostat hormon akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim 5 reduktase. Dihidrotestosteron inilah yang secara langsung memacu m-RNA di dalam sel- sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu pertumbuhan kelenjar prostat.Hiperplasia Prostat Penyempitan lumen uretra posterior Tekanan intravesika meningkat Buli-buli: Ginjal dan ureter:Hipertrofi otot detrusor - Refluks VUTrabekulasi - HidroureterSelula - HidronefrosiDivertikel buli-buli - Gagal ginjal-Pionefrosis pilonefritis

Gejala Klinis

Obstruksi Iritasi HesitancyPancaran miksi lemahIntermitensiMiksi tidak puasMengedan / strainingoverflowFrekuensiNokturiUrgensiUrge inkontinen

Terdapat beberapa jenis klasifikasi yang dapat digunakan untuk membantu diagnosis dan menentukan tingkat beratnya penyakit, diantaranya adalah score internasional gejala-gejala prostat WHO (International Symptoms Score, IPSS) dan score Madsen Iversen.Pemeriksaan KlinisPemeriksaan colok duburPada perabaan prostat harus diperhatikan :Konsistensi pada pembesaran prostat kenyalAdakah asimetriAdakah nodul pada prostatApakah batas atas dapat diraba dan apabila batas atas masih dapat diraba biasanya besar prostat diperkirakan < 60 gr.Pada BPH akan ditemukan prostat yang lebih besar dari normal atau normal, permukaan licin dan konsistensi kenyal.

Derajat berat hipertrofi prostat berdasarkan gambaran klinis

derajatColok DuburSisa Volume urinIPenonjolan prostat, batas atas mudah diraba< 50 mlIIPenonjolan prostat jelas, batas atas dapat dicapai50-100 mlIIIBatas atas prostat tidak dapat diraba>100 mlIVRetensi urin total2. Derajat berat obstruksiDerajat berat osbtruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin setelah miksi spontan. Sisa urin ditentukan dengan mengukur urin yang masih dapat keluar dengan kateterisasi atau ultrasonografi kandung kemih setelah miksi. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas untuk indikasi melakukan intervensi pada hipertrofi prostat.Derajat berat obstruksi dapat pula diukur dengan mengukur pancaran urin pada waktu miksi, yang disebut uroflowmetri.

Dengan menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan alat uroflometri yang menyajikan gambaran grafik pancaran urinAngka normal pancaran kemih rata-rata 10-12 ml/detik dan pancaran maksimal sampai sekitar 20ml/detik. Pada obstruksi ringan, pancaran menurun antara 6-8 ml/detik, sedangkan maksimal pancaran menjadi 15 ml/detik atau kurang.Pemeriksaan Penunjangpemeriksaan LaboratoriumSedimen urin Untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Mengevaluasi adanya eritrosit, leukosit, bakteri, protein atau glukosa.

Kultur urinMencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan.

Faal ginjalMencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian atas. Elektrolit, BUN, dan kreatinin berguna untuk insufisiensi ginjal kronis pada pasien yang memiliki postvoid residu (PVR) yang tinggi.

Gula darahMencari kemungkinan adanya penyekit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli (buli-buli neurogenik)

Penanda tumor PSA (prostat spesifik antigen)Dilakukan sebagai dasar penentuan perlunya biopsi atau sebagai deteksi dini jika curiga adanya keganasan.

Pemeriksaan Patologi AnatomiBPH dicirikan oleh berbagai kombinasi dari hiperplasia epitel dan stroma di prostat. Beberapa kasus menunjukkan proliferasi halus-otot hampir murni, meskipun kebanyakan menunjukkan pola fibroadenomyomatous hyperplasia.Pencitraan

Foto polosBerguna untuk mencari adanya batu di traktur urinarius, adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala menunjukan bayangan buli-buli yang penuh terisi urine, yang merupakan tanda suatu retensi urinePemeriksaan ultrasonografi transrektal (TRUS)Adalah tes USG melalui rectum. Dalam prosedur ini, probe dimasukkan ke dalam rektum mengarahkan gelombang suara di prostat. SistoskopiSistoskopi sebaiknya dilakukan pada anamnesa ditemukan hematuria atau pada pemeriksaan urin ditemukan adanya mikrohematuri, untuk mengetahui adanya kemungkinan tumor di dalam vesica atau sumber perdarahan dari atas yang dapat dilihat apabila darah datang dari muara ureter, atau adanya batu kecil yang radiolusent di dalam vesica. Selain itu sistoskopi dapat juga memberi keterangan mengenai besar prostat dengan mengukur panjang urethra pars prostatika dan melihat penonjolan prostat ke dalam urethra.Gambaran Sistoskopi Benigna Prostat Hiperplasia

Ultrasonografi trans abdominalGambaran sonografi benigna hyperplasia prostat menunjukan pembesaran bagian dalam glandula, yang relatif hipoechoic dibanding zona perifer. Zona transisi hipoekoik cenderung menekan zona central dan perifer. Batas yang memisahkan hyperplasia dengan zona perifer adalah surgical capsule

Gambaran Sonografi Prostat Normal

Gambaran Sonografi Benigna Prostat HiperplasiaSistografi buli

Gambaran Elevasi Dasar Buli yang Mengindikasikan Benigna Prostat HiperplasiapenatalaksanaanTidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalami tindakan medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan nasehat saja. Namun adapula yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah.Tujuan terapi hyperplasia prostat adalah (1) memperbaiki keluhan miksi, (2) meningkatkan kualitas hidup, (3) mengurangi obstruksi intravesika, (4) mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, (5) mengurangi volume residu urine setelah miksi dan (6) mencegah progrefitas penyakit. Hal ini dapat dicegah dengan medikamentosa, pembedahan atau tindakan endourologi yang kurang invasif.DERAJAT I Belum memerlukan tindak bedah, diberikan tindakan konservatif, misalnya dengan penghambat adrenoreseptor alfa seperti alfazosin, prazosin dan terazosin. Keuntungan obat penghambat adrenoreseptor alfa ialah efek positif segera terhadap keluhan, tetapi tidak mempengaruhi proses hiperplasia prostat sedikit pun. Kekurangannya ialah obat ini tidak dianjurkan untuk pemakaian lama.DERAJAT II Merupakan indikasi untuk melakukan pembedahan. Biasanya dianjurkan reseksi endoskopik melalui uretra ( trans urethral resection = TUR ). Mortalitas TUR sekitar 1% dan morbiditas sekitar 8%. Kadang derajat dua dapat dicoba dengan pengobatan konservatif. DERAJAT IIIReseksi endoskopik dapat dikerjakan oleh pembedah yang cukup berpengalaman. Apabila diperkirakan prostat sudah cukup besar sehingga reseksi tidak akan selesai dalam satu jam, sebaiknya dilakukan pembedahan. Pembedahan terbuka dapat dilakukan melalui transvesikal, retropubik atau perineal. DERAJAT IV Tindakan yang pertama harus dikerjakan adalah membebaskan penderita dari retensi urin total dengan memasang kateter atau sistotomi. Setelah itu, dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi diagnosis, kemudian terapi definitif dengan TUR atau pembedahan terbuka.

Watchful waitingPilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Secara periodik pasien diminta untuk datang control dengan ditanya keluhannya apakah menjadi lebih baik (sebaiknya memakai skor yang baku), disamping itu dilakukan pemeriksaan laboratorium, residu urin, atau uroflometri. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan terapi yang lain.

Medikamentosa Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk : (1) mengurangi resistansi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan penghambat adrenergic alfa (adrenergic alfa blocker dan (2) mengurangi volume prostat sebagai komponen static dengan cara menurunkan kadar hormone testosterone/dihidrotestosteron (DHT) melalui penghambat 5-reduktase.

Penghambat reseptor adrenergik . mengendurkan otot polos prostat dan leher kandung kemih, yang membantu untuk meringankan obstruksi kemih disebabkan oleh pembesaran prostat di BPH. 7Efek samping dapat termasuk sakit kepala, kelelahan, atau ringan.Penghambat 5 reduktase Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan dihidrotestosteron (DHT) dari testosterone yang dikatalisis oleh enzim 5 reduktase di dalam sel prostat. Menurunnya kadar DHT menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel-sel prostat menurun.Bedah

1. Operasi transurethral.

(a) alat TURP, (b) cara melakukan TURP

(c) uretra prostatika pasca TURPTUIPProsedur bedah yang disebut insisi transurethral dari prostat (TUIP), prosedur ini melebar urethra dengan membuat beberapa potongan kecil di leher kandung kemih, di mana terdapat kelenjar prostat. Prosedur ini digunakan pada hiperplasi prostat yang tidak terlalu besar, tanpa ada pembesaran lobus medius dan pada pasen yang umurnya masih muda.

Open surgery.Dalam beberapa kasus ketika sebuah prosedur transurethral tidak dapat digunakan, operasi terbuka, yang memerlukan insisi eksternal, dapat digunakan. Open surgery sering dilakukan ketika kelenjar sangat membesar (>100 gram)Operasi laser

Interstitial laser coagulation

Potoselectif vaporisasi prostat (PVP).

KomplikasiRetensi urine akut ketidak mampuan untuk mengeluarkan urin, distensi kandung kemih, nyeri suprapubikRetensi urine kronik residu urin > 500ml, pancaran lemah, buli teraba, tidak nyeriInfeksi traktus urinariaBatu buliHematuriInkontinensia-urgensiHidroureterHidronefrosis - gangguan pada fungsi ginjal

prognosisPada umumnya prognosis penyakit ini baik jika diobati dengan cepat dan tepat. Beberapa kasus BPH dapat menyebabkan masalah serius di sepanjang waktu. Retensi urin dan tekanan pada buli-buli mengakibatkan terjadinya infeksi saluran kemih, kerusakan ginjal, batu buli-buli, inkontinensia urine. Jika kerusakan buli-buli sudah permanen, pengobatan BPH sudah tidak efektif lagi.

kesimpulanPembesaran prostat jinak atau lebih dikenal sebagai BPH Benign Prostatic Hyperplasia merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan pada usia yang kurang dari 40 tahun dengan gejala berupa gejala obstruktif dan iritatif.Penatalaksaan nya berupa non operatif dan operatif, ditujukan untuk menghilangkan atau mengurangi volume prostat, mengurangi tonus leher vesika, dan otot polos prostat, melebarkan urethra pars prostatika, menambah kekuatan destrusor.

Terima kasih...