7/23/2019 Skrining Resiko Malnutrisi Anak

1/1

Rumah Sakit Kartika Pulomas

Jl. Pulo Mas Timur K No.2

Jakarta Timur

FORMULIR SKRINING RESIKO MALNUTRISI PADA ANAK

Nomor RM

Nama

J!"is k!lami" L P T#l Lahir

Dia#"osa M!$is

%% k# LiLA &m

T% &m Ti"##i Lutut &m

IMT k#'m2

Param!t!r

(. A)akah )asi!" tam)ak kurus * Ti$ak +,- a +(- Skor + / -

2. A)akah t!r0a$i )!"uru"a" %%

s!lama satu 1ula" t!rakhir *

+1!r$asarka" )!"ilaia" o1!kti3'

su1!kti3 $ari ora"# tua )asi!".Atau utk 1ai 4 ( tahu" %% ti$ak

"aik 5 1ula" t!rakhir-

Ti$ak +,- a +(- Skor + / -

5. A)akah t!r$a)at salah satu $ari

ko"$isi

a. Diar! 6 7 kali'hari $a" ataumu"tah 6 5 kali'hari $alam

s!mi"##u t!rakhir.1. Asu)a" maka"a" 1!rkura"#

s!lama ( mi"##u t!rakhir

Ti$ak +,- a +(- Skor + / -

8. A)akah t!r$a)at )!"akit atau

k!a$aa" a"# m!"#aki1atka")asi!" 1!r!siko m!"#alami

ma"utrisi *

Ti$ak +,- a +(- Skor + / -

Total Skor //////..

Su$ah $i1a&a $a" $ik!tahui ol!h Di!tisi!" +$iisi ol!h Di!tisi!"- $i1!ritahuka" k! $okt!r

a9 )a$a )ukul ///////

Ti$ak

:asil

, %!r!siko r!"$ah

(;5 %!r!siko s!$a"#

8;7 %!r!siko ti"##i

Jakarta 9 ///////////.

Di!t!si!"

///////////////.