Skleritis Nodular pada Oculi Dextra

Kevin Jodjana

102011055

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana,

Jakarta

FK UKRIDA 2011

Jalan Arjuna Utara No.6,Jakarta Barat 11510

Kevinjodjana@Gmail.com

Pendahuluan

Mata merupakan salah satu panca indera kita yang sangat penting mata

membuat kita dapat melihat berbagai macam benda dan mempresepsikannya dalam

otak kita. Penyakit mata bermacam – macam ada yang dapat menurunkan gangguan

penglihatan da nada juga yang tidak menurunkan gangguan penglihatan dan akan

sangat mengganggu kehidupan sehari – hari apabila dibiarkan. Salah satunya adalah

skleritis. Skleritis adalah gangguan granulomatosa kronik yang ditandai oleh destruksi

kolagen, sebukan sel, dan kelainan vaskular yang mengisyaratkan adanya vaskulitis.

Skleritis disebabkan oleh berbagai macam penyakit baik penyakit autoimun ataupun

penyakit sistemik.

Tujuan dari penulisan ini untuk mengetahui gejala, penyebaran dan

penatalaksanaan serta pencegahaan pada penyakit mata skleritis.

Pembahasan

Anatomi Sklera

Sklera yang juga dikenal sebagai bagian putih bola mata, merupakan kelanjutan

dari kornea. Sklera berwarna putih buram dan tidak tembus cahaya, kecuali di bagian

depan bersifat transparan yang disebut kornea. Sklera merupakan dinding bola mata

yang paling keras dengan jaringan pengikat yang tebal, yang tersusun oleh serat

kolagen, jaringan fibrosa dan proteoglikan dengan berbagai ukuran. Pada anak-anak,

sklera lebih tipis dan menunjukkan sejumlah pigmen, yang tampak sebagai warna

biru. Sedangkan pada dewasa karena terdapatnya deposit lemak, sklera tampak

1

sebagai garis kuning.1-3

Gambar 1. Anatomi Mata

(Dikutip dari www.docstoc.com  )

Sklera dimulai dari limbus, dimana berlanjut dengan kornea dan berakhir pada

kanalis optikus yang berlanjut dengan dura. Enam otot ekstraokular disisipkan ke

dalam sklera. Jaringan sklera menerima rangsangan sensoris dari nervus siliaris

posterior. Sklera merupakan organ tanpa vaskularisasi, menerima rangsangan tersebut

dari jaringan pembuluh darah yang berdekatan. Pleksus koroidalis terdapat di bawah

sklera dan pleksus episkleral di atasnya. Episklera mempunyai dua cabang, yang

pertama pada permukaan dimana pembuluh darah tersusun melingkar, dan yang

satunya lagi yang lebih di dalam, terdapat pembuluh darah yang melekat pada sklera. 1-3

Sklera membentuk 5/6 bagian dari pembungkus jaringan pengikat pada bola

mata posterior. Sklera kemudian dilanjutkan oleh duramater dan kornea, untuk

menentukan bentuk bola mata, penahan terhadap tekanan dari luar dan menyediakan

kebutuhan bagi penempatan otot-otot ekstra okular. Sklera ditembus oleh banyak

saraf dan pembuluh darah yang melewati foramen skleralis posterior. Pada cakram

optikus, 2/3 bagian sklera berlanjut menjadi sarung dural, sedangkan 1/3 lainnya

berlanjut dengan beberapa jaringan koroidalis yang membentuk suatu penampang

yakni lamina kribrosa yang melewati nervus optikus yang keluar melalui serat optikus

atau fasikulus. Kedalaman sklera bervariasi mulai dari 1 mm pada kutub posterior

hingga 0,3 mm pada penyisipan muskulus rektus atau akuator. 1-3

2

Gambar 2. Sklera

(Dikutip dari www.biyolojisitesi.net\Sklera)

Sklera mempunyai 2 lubang utama yaitu: 1-3

Foramen sklerasis anterior, yang berdekatan dengan kornea dan

merupakan tempat meletaknya kornea pada sklera.

Foramen sklerasis posterior atau kanalis sklerasis, merupakan pintu keluar

nervus optikus. Pada foramen ini terdapat lamina kribosa yang terdiri dari sejumlah

membran seperti saringan yang tersusun transversal melintas foramen sklerasis

posterior. Serabut saraf optikus lewat lubang ini untuk menuju ke otak.

Anamnesis

Pada saat anamnesis perlu ditanyakan keluhan utama pasien, perjalanan

penyakit, riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat infeksi, trauma ataupun riwayat

pembedahan juga perlu pemeriksaan dari semua sistem pada tubuh. Gejala-gejala

dapat meliputi rasa nyeri, mata berair, fotofobia, spasme, dan penurunan ketajaman

penglihatan. Tanda primernya adalah mata merah. Nyeri adalah gejala yang paling

sering dan merupakan indikator terjadinya inflamasi yang aktif.. Nyeri timbul dari

stimulasi langsung dan peregangan ujung saraf akibat adanya inflamasi. Karakteristik

nyeri pada skleritis yaitu nyeri terasa berat, nyeri tajam menyebar ke dahi, alis, rahang

dan sinus, pasien terbangun sepanjang malam, kambuh akibat sentuhan. 1-3

Nyeri dapat hilang sementara dengan penggunaan obat analgetik. Mata berair atau

fotofobia pada skleritis tanpa disertai sekret mukopurulen. Penurunan ketajaman

penglihatan biasa disebabkan oleh perluasan dari skleritis ke struktur yang berdekatan

yaitu dapat berkembang menjadi keratitis, uveitis, glaucoma, katarak dan fundus yang

3

abnormal. 1-3

Gambar 3. Skleritis

(Dikutip dari www.biyolojisitesi.net\Sklera)

Riwayat penyakit dahulu dan riwayat pada mata menjelaskan adanya penyakit

sistemik, trauma, obat-obatan atau prosedur pembedahan dapat menyebabkan skleritis

seperti : 1-3

Penyakit vaskular atau penyakit jaringan ikat

Penyakit infeksi

Penyakit miscellanous ( atopi,gout, trauma kimia, rosasea)

Trauma tumpul atau trauma tajam pada mata

Obat-obatan seperti pamidronate, alendronate, risedronate, zoledronic acid

dan ibandronate.

Post pembedahan pada mata Riwayat penyakit dahulu seperti ulserasi gaster,

diabetes, penyaki hati, penyakit ginjal, hipertensi dimana mempengaruhi

pengobatan selanjutnya.

Pengobatan yang sudah didapat dan pengobatan yang sedang berlangsung

dan responnya terhadap pengobatan.

Pemeriksaan Fisik Sklera

Untuk pemeriksaan fisik sebelum melakukan pemeriksaan yang khusus pada

sclera kita melakukan pemeriksaan tanda – tanda vital setelah itu kita melihat bentuk

mata apakah ada kelainan,setelah itu ditekan untuk mengetahui apakah ada rasa

nyerinya atau tidak dan setelah itu baru kita melakukan pemeriksaan secara

khususnya pada sclera antara lain : 1-3

1. Daylight

4

Sklera bisa terlihat merah kebiruan atau keunguan yang difus. Setelah serangan

yang berat dari inflamasi sklera, daerah penipisan sklera dan translusen juga dapat

muncul dan juga terlihat uvea yang gelap. Area hitam, abu-abu dan coklat yang

dikelilingi oleh inflamasi yang aktif yang mengindikasikan adanya proses nekrotik.

Jika jaringan nekrosis berlanjut, area pada sklera bisa menjadi avaskular yang

menghasilkan sekuester putih di tengah yang dikelilingi lingkaran coklat kehitaman.

Proses pengelupasan bisa diganti secara bertahap dengan jaringan granulasi

meninggalkan uvea yang kosong atau lapisan tipis dari konjungtiva. 1-3

2. Pemeriksaan Slit Lamp

Pada skleritis, terjadi bendungan yang masif di jaringan dalam episklera dengan

beberapa bendungan pada jaringan superfisial episklera. Pada tepi anterior dan

posterior cahaya slit lamp bergeser ke depan karena episklera dan sklera edema. Pada

skleritis dengan pemakaian fenilefrin hanya terlihat jaringan superfisial episklera yang

pucat tanpa efek yang signifikan pada jaringan dalam episklera. 1-3

3. Pemeriksaan Red-free Light

Pemeriksaan ini dapat membantu menegakkan area yang mempunyai kongesti

vaskular yang maksimum, area dengan tampilan vaskular yang baru dan juga area

yang avaskular total. Selain itu perlu pemeriksaan secara umum pada mata meliputi

otot ekstra okular, kornea, uvea, lensa, tekanan intraokular dan fundus. 1-3

Pemeriksaan Penunjang

Berdasarkan riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan sistemik dan pemeriksaan

fisik dapat ditentukan tes yang cocok untuk memastikan atau menyingkirkan

penyakit-penyakit yang berhubungan dengan skleritis. Adapun pemeriksaan

laboratorium tersebut meliput pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan radiologi,

serta Pemeriksaan lain yang diperlukan antara lain skin test, tes usapan dan kultur

PCR, dan histopatologi. 1-3

Diagnosis Banding

Pterygium

Pterygium adalah penebalan dan lipatan konjungtiva bulbi yang berbentuk

segitiga dengan banyak pembuluh darah. Puncaknya terletak di kornea dan dasarnya

dibagian perifer. Biasanya terletak di celah kelopak mata dan sering meluas ke daerah

pupil. Keadaan ini sering timbul oleh rangsangan debu, cahaya matahari dan angina

5

pada konjungtiva bulbi. Konjungtiva pada daerah selaput akan tampak kemerahan

serta adanya pelebaran pembuluh darah dengan edema pada jaringan tersebut. Gejala

kliniknya pasien akan mengalami kemunduran dalam penglihatan akibat astigmat

kornea atau karena pterygium telah meluas melewati zona optic. Therapynya dapat

diberikan tetes mata inflamasi baik steroid maupun non steroid dan terapi bedah

dilakukan apabila usia lebih dari 40 tahun.4-5

Gambar 4. Pterygium

(Dikutip dari http://www.snec.com.sg/eye-conditions-and-treatments)

Pesudopterygium

Memberikan gejala yang serupa dengan pterygium, hanya asal tumbuhnya

oleh karena kerusakan pada kornea(ulkus kornea), sehingga tempatnya tidak harus

pada celah kelopak mata. Baik gejala dan therapynya sama dengan pterygium. 4-5

Gambar 5. Pseudopterygium

( Dikutip dari http://www.snec.com.sg/eye-conditions-and-treatments)

Pinguekula

Pinguekula adalah pertumbuhan jaringan hialin pada konjungtiva.

Penyebabnya sama dengan pterygium yaitu karena iritasi angina dan ultraviolet.

6

Peradangan mengakibatkan pelebaran pembuluh darah sekitar. Pada pinguekula tidak

perlu diberikan pengobatan, akan tetapi apabila terlihat adanya tanda peradangan

( pinguekulitis ), dapat diberikan obat-obat antiradang.4-5

Gambar 6. Pinguekula

(Dikutip dari http://www.snec.com.sg/eye-conditions-and-treatments)

Episkleritis

Merupakan reaksi radang jaringan ikat vaskuler yang terletak antara

konjungtiva dan permukaan sclera. Radang episklera dan sclera mungkin disebabkan

reaksi imunologi. Gejala kliniknya yang ditemui adanya benjolan disertai dengan

hiperemis kongjungtiva, secret bening, sakit bila ditekan, dan visusnya biasanya

normal. Episkleritis umumnya mengenai satu mata dan terutama kebanyakan

mengenai perempuan usia pertengahan dengan bawaan penyakit reumatik. Therapinya

preparat steroid tetes mata, episkleritis dapat sembuh sempurna dan bersifat residif

yang dapat menyerang tempat yang sama ataupun berbeda- beda dengan lama sakit

sekitar 4 -5 minggu. 1,3-5

Gambar 7. Episkleritis

(Dikutip dari http://www.snec.com.sg/eye-conditions-and-treatments)

7

Diagnosis Kerja

Skleritis

Skleritis didefinisikan sebagai gangguan granulomatosa kronik yang ditandai

oleh destruksi kolagen, sebukan sel dan kelainan vaskular yang mengisyaratkan

adanya vaskulitis. Skleritis dibedakan skleritis anterior difus dan nodular, dan skleritis

posterior. Skleritis biasanya terlihat bilateral dan juga sering terdapat pada permpuan.

Terdapat perasaan sakit yang berat dapat menyebar ke dahi, alis dan dagu. Biasanya

pasien datang dengan gejala mata berair, fotofobia, dengan penglihatan yang menurun

( kalau sudah berat penyakitnya ). 1,3-5

Epidemiologi

Skleritis adalah penyakit yang jarang dijumpai. Di Amerika Serikat insidensi

kejadian diperkirakan 6 kasus per 10.000 populasi. Dari pasien-pasien yang

ditemukan, didapatkan 94% adalah skleritis anterior, sedangkan 6%nya adalah

skleritis posterior. Di Indonesia belum ada penelitian mengenai penyakit ini. Penyakit

ini dapat terjadi unilateral atau bilateral, dengan onset perlahan atau mendadak, dan

dapat berlangsung sekali atau kambuh-kambuhan.

Peningkatan insiden skleritis tidak bergantung pada geografi maupun ras.

Wanita lebih banyak terkena daripada pria dengan perbandingan 1,6 : 1. Insiden

skleritis terutama terjadi antara 11-87 tahun, dengan usia rata-rata 52 tahun. 1,3-5

Etiologi

Pada banyak kasus, kelainan-kelainan skelritis murni diperantarai oleh proses

imunologi yakni terjadi reaksi tipe IV (hipersensitifitas tipe lambat) dan tipe III

(kompleks imun) dan disertai penyakit sistemik. Pada beberapa kasus, mungkin

terjadi invasi mikroba langsung, dan pada sejumlah kasus proses imunologisnya

tampaknya dicetuskan oleh proses-proses lokal, misalnya bedah katarak. Selain itu

penyakit autoimun (SLE,Artitis rheumatoid,dll), penyakit granulomatosa

(tuberculosis,Sifilis,dll), gangguan metabolic (Gout,Tirotosikosis,dll), infeksi dan

penyakit fisik lainnya (radiasi, luka bakar,dll). 1,3-5

Patofisiologi

8

Degradasi enzim dari serat kolagen dan invasi dari sel-sel radang meliputi sel T

dan makrofag pada sklera memegang peranan penting terjadinya skleritis. Inflamasi

dari sklera bisa berkembang menjadi iskemia dan nekrosis yang akan menyebabkan

penipisan pada sklera dan perforasi dari bola mata. Inflamasi yang mempengaruhi

sklera berhubungan erat dengan penyakit imun sistemik dan penyakit kolagen pada

vaskular. Disregulasi pada penyakit auto imun secara umum merupakan faktor

predisposisi dari skleritis. Proses inflamasi bisa disebabkan oleh kompleks imun yang

berhubungan dengan kerusakan vaskular (reaksi hipersensitivitas tipe III dan respon

kronik granulomatous (reaksi hipersensitivitas tipe IV). Interaksi tersebut adalah

bagian dari sistem imun aktif dimana dapat menyebabkan kerusakan sklera akibat

deposisi kompleks imun pada pembuluh di episklera dan sklera yang menyebabkan

perforasi kapiler dan venula post kapiler dan respon imun sel perantara. 1,3-5

Klasifikasi

Skleritis diklasifikasikan menjadi: 1,3-5

1. Episkleritis

a. Simple

Biasanya jinak, sering bilateral, reaksi inflamasi terjadi pada usia muda yang

berpotensi mengalami rekurensi. Gejala klinis yang muncul berupa rasa tidak nyaman

pada mata, disertai berbagai derajat inflamasi dan fotofobia. Terdapat pelebaran

pembuluh darah baik difus maupun segmental. Wanita lebih banyak terkena daripada

pria dan sering mengenai usia dekade 40-an.

b. Nodular

Baik bentuk maupun insidensinya hampir sama dengan bentuk simple scleritis.

Sekitar 30% penyebab skleritis nodular dihubungkan dengan dengan penyakit

sistemik, 5% dihubungkan dengan penyakit kolagen vaskular seperti artritis rematoid,

7% dihubungkan dengan herpes zoster oftalmikus dan 3% dihubungkan dengan gout.

2. Skleritis Anterior

95% penyebab skleritis adalah skleritis anterior. Insidensi skleritis anterior

sebesar 40% dan skleritis anterior nodular terjadi sekitar 45% setiap tahunnya.

Skleritis nekrotik terjadi sekitar 14% yang biasanya berbahaya. Bentuk spesifik dari

skleritis biasanya tidak dihubungkan dengan penyebab penyakit khusus, walaupun

penyebab klinis dan prognosis diperkirakan berasal dari suatu inflamasi. Berbagai

varian skleritis anterior kebanyakan jinak dimana tipe nodular lebih nyeri. Tipe

9

nekrotik lebih bahaya dan sulit diobati. 1,3-5

Gambar 8. Skleritis Anterior

(Dikutip dari http://medicastore.com/penyakit/868/Skleritis)

a. Difus Bentuk ini dihubungkan dengan artritis rematoid, herpes zoster oftalmikus

dan gout.

b. Nodular Bentuk ini dihubungkan dengan herpes zoster oftalmikus.

c. Necrotizing

Bentuk ini lebih berat dan dihubungkan sebagai komplikasi sistemik atau

komplikasi okular pada sebagian pasien. 40% menunjukkan penurunan visus. 29%

pasien dengan skleritis nekrotik meninggal dalam 5 tahun. Bentuk skleritis nekrotik

terbagi 2 yaitu:

i. Dengan inflamasi

ii. Tanpa inflamasi (scleromalacia perforans)

3. Skleritis Posterior

Sebanyak 43% kasus skleritis posterior didiagnosis bersama dengan skleritis

anterior. Biasanya skleritis posterior ditandai dengan rasa nyeri dan penurunan

kemampuan melihat. Dari pemeriksaan objektif didapatkan adanya perubahan fundus,

adanya perlengketan massa eksudat di sebagian retina, perlengketan cincin koroid,

massa di retina, udem nervus optikus dan udem makular. Inflamasi skleritis posterior

yang lanjut dapat menyebabkan ruang okuli anterior dangkal, proptosis, pergerakan

ekstra ocular yang terbatas dan retraksi kelopak mata bawah. 1,3-5

10

Gambar 9. Skleritis Posterior

(Dikutip dari http://medicastore.com/penyakit/868/Skleritis)

Gejala Klinis

Gejala skleritis nyeri mata yang hebat. Rasa nyeri dirasakan bersifat dalam

seringkali sampai membuat penderita tidak bisa tidur dan menurunkan nafgsu makan.

Muncul kemerahan pada sebagian mata atau seluruh mata, penglihatan kadang ada

yang kabur da nada yang tidak, mata menjadi sensitive terhadap cahaya terang, mata

berair, mempunyai secret yang bening, nyeri waktu ditekan dan adanya benjolan

disertai dengan hiperemis. 1,3-5

Penatalaksanaan

Terapi skleritis disesuaikan dengan penyebabnya. Terapi awal skleritis adalah

obat anti inflamasi non-steroid sistemik. Obat pilihan adalah indometasin 100 mg

perhari atau ibuprofen 300 mg perhari. Pada sebagian besar kasus, nyeri cepat mereda

diikuti oleh pengurangan peradangan. Apabila tidak timbul respon dalam 1-2 minggu

atau segera setelah tampak penyumbatan vaskular harus segera dimulai terapi steroid

sistemik dosis tinggi. Steroid ini biasanya diberikan peroral yaitu prednison 80 mg

perhari yang ditirunkan dengan cepat dalam 2 minggu sampai dosis pemeliharaan

sekitar 10 mg perhari. Kadangkala, penyakit yang berat mengharuskan terapi

intravena berdenyut dengan metil prednisolon 1 g setiap minggu. 1,3-5

Obat-obat imunosupresif lain juga dapat digunakan. Siklofosfamid sangat

bermanfaat apabila terdapat banyak kompleks imun dalam darah. Tetapi steroid

topikal saja tidak bermanfaat tetapi dapat dapat menjadi terapi tambahan untuk terapi

sistemik. Apabila dapat diidentifikasi adanya infeksi, harus diberikan terapi spesifik.

Peran terapi steroid sistemik kemudian akan ditentukan oleh sifat proses penyakitnya,

yakni apakah penyakitnya merupakan suatu respon hipersensitif atau efek dari invasi

langsung mikroba. 1,3-5

Tindakan bedah jarang dilakukan kecuali untuk memperbaiki perforasi sklera

11

atau kornea. Tindakan ini kemungkinan besar diperlukan apabila terjadi kerusakan

hebat akibat invasi langsung mikroba, atau pada granulomatosis Wegener atau

poliarteritis nodosa yang disertai penyulit perforasi kornea. 1,3-5

Komplikasi

Penyulit sleritis adalah keratitis, uveitis, galukoma, granuloma subretina, ablasio

retina eksudatif, proptosis, katarak, dan hipermetropia. Keratitis bermanifestasi

sebagai pembentukan alur perifer, vaskularisasi perifer, atau vaskularisasi dalam

dengan atau tanpa pengaruh kornea. Uveitis adalah tanda buruk karena sering tidak

berespon terhadap terapi. Kelainan ini sering disertai oleh penurunan penglihatan

akibat edema makula. Dapat terjadi galukoma sudut terbuka dan tertutup. Juga dapat

terjadi glaukom akibat steroid serta katarak. 1-3

Prognosis

Prognosis skleritis tergantung pada penyakit penyebabnya. Skleritis pada

spondiloartropati atau pada SLE biasanya relatif jinak dan sembuh sendiri dimana

termasuk tipe skleritis difus atau skleritis nodular tanpa komplikasi pada mata

Skleritis pada penyakit Wagener adalah penyakit berat yang dapat menyebabkan buta

permanen dimana termasuk tipe skleritis nekrotik dengan komplikasi pada mata. 1-3

Skleritis pada rematoid artritis atau polikondritis adalah tipe skleritis difus,

nodular atau nekrotik dengan atau tanpa komplikasi pada mata. Skleritis pada

penyakit sistemik selalu lebih jinak daripada skleritis dengan penyakit infeksi atau

autoimun. Pada kasus skleritis idiopatik dapat ringan, durasi yang pendek, dan lebih

respon terhadap tetes mata steroid. Skleritis tipe nekrotik merupakan tipe yang paling

destruktif dan skleritis dengan penipisan sklera yang luas atau yang telah mengalami

perforasi mempunyai prognosis yang lebih buruk. 1-3

Penutup

Kesimpulan

Skleritis didefinisikan sebagai gangguan granulomatosa kronik yang ditandai

oleh destruksi kolagen, sebukan sel dan kelainan vaskular yang mengisyaratkan

adanya vaskulitis. Skleritis disebabkan oleh berbagai macam penyakit baik penyakit

autoimun ataupun penyakit sistemik, infeksi, trauma dan idiopatik. Skleritis dapat

diklasifikasikan menjadi episkleritis, skleritis anterior dan skleritis posterior.

12

Gejala-gejala pada skleritis dapat meliputi rasa nyeri, mata berair, fotofobia,

spasme, dan penurunan ketajaman penglihatan. Terapi skleritis meliputi terapi

medikamentosa dan pembedahan. Komplikasi berupa keratitis, uveitis, galukoma,

granuloma subretina, ablasio retina eksudatif, proptosis, katarak, dan hipermetropia.

Prognosis skleritis tergantung pada penyakit penyebabnya.

Daftar Pustaka

1. Eva PR. Sklera. Dalam:Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P,

Suyono J, Editor. Oftalmologi Umum Edisi 14. Jakarta:

EGC;2000.h.169-73

2. Gaeta, TJ. Scleritis. http://www.emedicine.com. diakses 15 Maret

2014

3. James B,Chew C,Bron A.Lecture Notes : Oftalmologi.Edisi ke-

9.Jakarta:Erlangga;2006.h.18-32,74

4. Ilyas S,Yulianti SR. Ilmu penyakit mata Edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI, 2008. 116-20

5. Ilyas S,Tanzil M,Salamun,Azhar Z.Ilmu penyakit mata.Jakarta:Balai Penerbit

FKUI;2008.h.23-4,37-8

13