Skenario DSeorang laki-laki berusia 40 tahun datang dengan keluhan nyeri punggung bawah yang persisten setelah berusaha mengangkat beban berat 4 bulan yang lalu.Pasien dalam keadaan sehat seperti biiasa hingga kira-kira 4 bulan yang lalu dia merasakan gejala yang akut nyeri punggung bawah. Pasien sedang mengangkat beban berat dengan membungkuk kedepan ketika tiba-tiba ia merasakan nyeri yang tajam, seperti terbakar dan menyebar dipunggung bagian bawah dan kaki kanan. Upaya pengobatan awal seperti penggunaan analgetik, kompres panas dan pijatan hanya sedikit manfaatnya. Sejak itu, pasien mengonsumsi asetaminofen oral dan menggunakan krim analgesic topical secara rutin. Nyeri dirasakan didaerah punggung bagian bawah dan sebagian dari kaki kiri, pinggul dan bokong kanan dan terkadang disertai rasa lemah ditungkai bawah sebelah kanan. Nyeri bertambah buruk dengan aktivitas seperti duduk, membungkuk kedepan, berjalan dan bersin. Keluhan-keluhan tersebut menyebabkan hambatan bagi kehidupan rutinnya yang aktif. Rasa nyerinya dirasakan berkurang sampai batas waktu tertentu bila ia berdiri, berbaring lurus dan setelah istirahat beberapa saat. Pasien menyangkal akan adanya riwayat cedera punggung, sesak nafas, palpitasi, nyeri dada, penurunan berat badan yang abnormal, penyakit lain atau tindakan pembedahan di masa lalu.Tambahan informasi pasien

I. Klarifikasi Istilah1. Krim analgesic topical: obat analgesic dalam bentuk krim yang dioleskan pada permukaan tubuh tertentu2. Asetaminofen oral: obat analgesic dan antipiretik yang dipakai secara oral3. Varises: pelebaran pembuluh darah yang berkelok yang sering diakibatkan gangguan pembuluh darah4. Edem: penumpukan cairan abnormal dalam ruangan interseluler tubuh5. Lasseques sign: pemeriksaan pada skiatika dimana fleksi sendi panggung bersifat nyeri bila di ekstensikan, tetapi tidak nyeri bila lutut fleksi.6. Range of movement (ROM): kisaran, diukur dengan derajat lingkaran, dimanan sendi dapat diekstensikan dan difleksikan7. Refleks tendon dalam: refleks yang ditimbulkan oleh ketukan yang tajam pada tendon atau otot ditempat yang tepat sehingga menghasilkan pengerutan segera yang diikuti oleh kontraksi8. Dermatom: daerah kulit yang dipersarafi oleh serabut saraf aferen dengan satu kornu posterior sumsum tulang belakang9. Hs-CRP: (high sensitive C reactive protein) analisis kuantitatif untuk pemeriksaan kadar crp yang sangat rendah didalam darah10. Osteofit: tonjolan bertulang/ hasil pertumbuhan tulang11. Diskus intervertebralis: lempengan kartilago berbentuk cakram yang membentuk bantalan antar vertebra12. Diskus nonfokal13. Broad-based14. Sirkumferential: melingkar, membundar, mengelilingi15. Ekstruksi: pendesakan keluar/menempati posisi sebelah distal dari posisi biasanya16. Herniasi: penonjolan abnormal organ /struktur tubuh lainnya melalui cacat/lubang alamiah17. Degenerasi : perubahan dari bentuk yang lebih tinggi kebentuk yang lebih rendah terutrama perubahan jaringan menjadi bentuk yang lebih rendah atau kurang aktif fungsinya

II. Identifikasi Masalah1. Seorang laki-laki 40 tahun datang dengan keluhan nyeri punggung yang persisten setelah berusaha mengangkat beban berat 4 bulan yang lalu2. 4 bulan yang lalu pasien merasakan gejala yang akut nyeri punggung bawah. Ketika mengangkat beban berat dengan membungkuk kedepan, tiba-tiba ia merasakan nyeri yang tajam, seperti terbakar dan menyebar di punggung bawah dan kaki kanan.3. Nyeri dirasakan didaerah punggung bawah dan sebagian dari kaki, pinggul dan bokong kanan dan terkadang disertai rasa lemah ditungkai bawah sebelah kanan.4. Faktor yang mempengaruhi nyeri:a. Nyeri bertambah buruk dengan aktivitas: Duduk Membungkuk kedepan Berjalan Bersin b. Nyeri berkurang dengan: Berdiri Berbaring lurus Setelah istirahat beberapa saat5. Riwayat pengobatan:a. Penggunaan analgesic, kompres panas, pijatan hanya sedikit manfaatnyab. Pasien mengonsumsi asetaminofen oral dan menggunakan krim analgesic topical secara rutinc. Tidak ada riwayat penggunaan anti epilepsy, kortikosteroid, obat-obat asma atau obat lain, tidak mengonsumsi suplemen kalsium, besi atau vitamin.6. Informasi tambahan:a. Aktifitas dan olahragab. Riwayat pekerjaan7. Pemeriksaan neurologi8. Pemeriksaan penunjang

III. Analisis Masalah1. Bagaimana anatomi dan fisiologi punggung (dermatom, musculoskeletal dan neurologi)? (1,2,3)2. Mengapa nyeri dirasakan setelah mengangkat beban berat? (4,5,6)Mengangkat beban berat yang menyebabkan nyeri berhubungan dengan kesalahan posisi ketika mengangkat benda berat. Ketika mengangkat benda dari atas tanah, punggung yang membungkuk akan memberikan tumpuan berat badan pada bagian lumbosakral sepenuhnya. Kompresi yang mendadak ini akan membuat nucleus pulposus terlontar ke bagian posterior dan menabrak annulus fibrosus. Jika nucleus pulposus mengalami hernia, maka menjepit saraf dan menimbulkan nyeri.

3. Apa saja yang dapat menyebabkan nyeri punggung bawah persisten? (7,8,9)

4. Bagaimana klasifikasi beban (berat yang dapat ditahan oleh tubuh)? (10,1,2)5. Mengapa nyeri terasa tajam, seperti terbakar dan menyebar di punggung bagian bawah dan kaki kanan? (3,4,5)Beban pada discus bertambah (aktifitas mengangkat beban berat dengan badan membungkuk kedepan dan terdapat faktor presdiposisi usia dekade ke 4, aktifitas berat dan jarang mengkonsumsi suplemen kalsium, besi, atau vitamin) annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus nucleus pulposus menonjol keluar nucleus pulposus canalis vertebralis menekan radiks saraf rasa nyeri Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan, yaitu:1. Penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. 2. Penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Karena herniasi diskus intervertebralis terdapat pada segmen L4-L5 dapat menyebabkan nyeri alih pada dermatom yang dipersarafi saraf yang sama Beban pada discus bertambah annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus nucleus pulposus menonjol keluar ke arah dektra nucleus pulposus canalis vertebralis menekan radiks n. ischiadicus rasa nyeri tajam dan terbakar pada punggung bagian bawah dan kaki kanan

6. Mengapa nyeri terkadang disertai rasa lemah di tungkai bawah sebelah kanan? (6,7,8)7. Mengapa nyeri dapat bertambah buruk jika ada perubahan posisi tubuh? Duduk (9,10,1) Membungkuk (2,3,4) Berjalan ( 5,6,7)Berjalan dapat meningkatkan beban pada discus intervertebralis dan menggerakan discus intervetrebralis sehingga bila terjadi HNP dapat memperburuk keadaan pasien Bersin ( 8,9,10)8. Mengapa nyeri dapat berkurang jika ada perubahan posisi tubuh? Berdiri ( 1,2,3) Berbaring lurus (4,5,6)Ketika tekanan yang terjadi pada intradiskus saat berbaring menghasilkan beban tekan yang lebih kecil. Tekanan intradiskus di daerah lumbal pada posisi tidur ter-lentang: 20 kg, tidur miring: 75 kg, duduk tegak: 175 kg, duduk membungkuk: 190 kg, berdiri tegak: 100 kg, berdiri sambil membungkuk: 150 kg. Dengan demikian, semakin kecil beban tekanan maka nyeri yang dirasakan pun akan semakin kecil pula

Setelah istirahat (7,8,9)

9. Apa peran analgesic, kompres panas dan pijatan terhadap nyeri yang dialami pasien? (10,1,2)Jawab :

10. Apa hubungan : Aktivitas dan olahraga dengan keluhan utama? (3,4,5)Aktivitas olahraga dapat membantu kebugaran tubuh terutama mengurangi penyakit kardiovaskuler. Tetapi olahraga mengangkat beban berat dapat menjadi factor predisposisi terjadinya Hernia nucleus pulposus karena beban yang diangkat akan menyebabkan annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus. Nucleus pulposus akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena nucleus pulposus yang berada di canalis vertebralis menekan radiks saraf

Riwayat pekerjaan dengan keluhan utama? (6,7,8)11. Apa interpretasi pemeriksaan neurologis? (9,10,1)12. Bagaimana mekanisme keabnormalan pemeriksaan neurologis? (2,3,4)

13. Bagaimana Kesimpulan pemeriksaan penunjang? (5,6,7)Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium: Darah rutin dan urin rutin dalam batas normalPemeriksaanHasilNormalInterpretasi

BSN100 mg/dl70-110 mg/dlNormal

BSPP160 mg/dl