Analisis Masalah dan Learning Issue Skenario D Blok 15

Nama : Monica TrifitrianaNim : 04011381320042Kelas : B

Fakultas KedokteranUniversitas Sriwijaya

ANALISIS MASALAH1. Tn. Budi , umur 63 tahun dibawa ke UGD dengan keluhan sulit berjalan kerana kelemahan lengan dan tungkai kanan kira-kira 1 jam sebelumnya pada saat bangun dari tidur.a) Bagaimana anatomi dan fisiologi kepala? Terlampir pada Learning Issue2. Tn. Budi mengeluh mulut mengot dan bicara pelo.a) Bagaimana etiologi mulut mengot dan bicara pelo? Penyebab dari mulut mencong, yaitu:a. Sering tidur di lantai dengan pipi langsung bersentuhan dengan lantaib. Sering terpapar angin/udara dingin c. Terdapat tumor pada N. facialisd. Terdapat kelemahan otot sekitar bibire. Kencing manisf. gangguan kolesterolg. kurang darah (khususnya suplai darah ke N. Cranialis VII) h. gangguan peredaran darah Semua penyebab-penyebab tersebut berhubungan dengan adanya lesi/gangguan pada nervus cranialis VII

Penyebab dari Bicara peloa. Terdapat tumor pada nervus cranialis XIIb. Kurangnya aliran darah yang menyuplai nervus cranialis XIIc. Kerusakan otak d. Gangguan Peredaran Darah Otak (GPDO) (Cerebrovascular accident (CVA) ) (stroke) Karena trombosis, emboli atau pendarahan, e. Sistem saraf diserang virus (misalnya poliomyelitis) atau prion (penyakit Creutzfeldt-Jacob)Semua penyebab-penyebab tersebut berhubungan dengan adanya lesi/gangguan pada nervus cranialis XII

b) Bagaimana mekanisme mulut mengot dan bicara pelo? a. Mulut mengotDiawali dengan adanya sumbatan pada arteri yang menyuplai darah ke otak (a. cerebri media) menyebabkan sel-sel saraf di otak kekurangan sumber oksigen dan nutrisi (terutama di area korteks motorik) hal ini menyebabkan terganggunya aliran impuls saraf dari UMN ke LMN yang diperantarai oleh traktus piramidalis yang menimbulkan gangguan pada nervus fascialis (karena N. fascialis berhubungan dengan traktus kortikospinal lateral) akibatnya otot-otot yang di persarafi oleh N. fascialis mengalami kelamahan (otot-ototekspresiwajah seperti musculus auricularis, stapedius, venterposteriormusculusdigastricusdanmusculusstylohyoideus) hal ini yang menyebabkan terjadinya mulut mengot

b. Bicara peloDiawali dengan adanya sumbatan pada arteri yang menyuplai darah ke otak (a. cerebri media) menyebabkan sel-sel saraf di otak kekurangan sumber oksigen dan nutrisi (terutama di area korteks motorik) hal ini menyebabkan terganggunya aliran impuls saraf dari UMN ke LMN yang diperantarai oleh traktus piramidalis yang menimbulkan gangguan pada nervus hypoglossus (karena N. hypoglossus berhubungan dengan traktus kortikospinal lateral) akibatnya otot-otot yang di persarafi oleh N. hypoglossus mengalami kelamahan (muskulus stiloglosus, hipoglosus, genioglosus longitudinalis inferior dan genioglosus longitudinalis superior) hal ini yang menyebabkan terjadinya gangguan pada bicara Bicara pelo

3. Pemeriksaan neurologisPada pemeriksaan nervi kraniales:Nervus VII tampak mulut mengot ke kiri, lipatan nasolabialis kanan datar, tidak ada lagophtalmus, dan kerut dahi simetrisNervus XII bicara pelo dan lidah deviasi ke kananPada pemeriksaan fungsi motorik:Kekuatan otot ektremitas atas 4/5, ektremitas bawah 4/5

Refleks fisiologi ektremitas kanan meningkatRefleks patologis babinsky (+) pada kaki kanana) Bagaiman interpretasi dari pemeriksaan neurologis? No.Nervus Pemeriksaan Nervi cranialesNilaiNilai Normal

1.FacialisMulut mengot Mulut mengot ke kirisimetris

Lipatan nasolabialis Lipatan nasolabialis kanan datarGaris terlihat

lagophatalmusnegatifnegatif

Kerut dahisimetrissimetris

2. HypoglosussBicara Bicara peloTidak pelo

Lidah deviasiLidah deviasi ke kanansimetris

NO.Pemeriksaan NeurologisnilaiNilai normal

1. Kekuatan otot Ektremitas atas 4/5 Ektremitas bawah 4/5 Ektremitas atas 5/5 Ektremitas bawah 5/5

2.Reflex fisiologi ekstremitasReflex fisiologi ekstremitas Kanan meningkatTidak meningkat

3.Reflex patologis babinskyPositifNegative

b) Bagaimana mekanisme normal dan abnormal dari pemeriksaan neurologis? Mekanisme normal dan abnormal: Pemeriksaan nervi cranialesa. Mulut mengot ke kiriDiawali dengan adanya sumbatan pada arteri yang menyuplai darah ke otak (a. cerebri media) menyebabkan sel-sel saraf di otak kekurangan sumber oksigen dan nutrisi (terutama di area korteks motorik) hal ini menyebabkan terganggunya aliran impuls saraf dari UMN ke LMN yang diperantarai oleh traktus piramidalis yang menimbulkan gangguan pada nervus fascialis (karena N. fascialis berhubungan dengan traktus kortikospinal lateral) akibatnya otot-otot yang di persarafi oleh N. fascialis mengalami kelamahan (otot-ototekspresiwajah seperti musculus auricularis, stapedius, venterposteriormusculusdigastricusdanmusculusstylohyoideus) hal ini yang menyebabkan terjadinya mulut mengot ke kiri.

b. Lipatan Nasolabialis kanan datarAkibat dari lesi pada N. VII menyebabkan tidak terdapatnya lipatan nasolabialis.

c. Tidak ada lagophtalmus dan Kerut dahi simetrisTerjadi paralisis nervus fasialis central yang mengakibatkan paralisis bagian wajah bawah (tidak termasuk dahi) yang letaknya berlawanan arah (kontralateral) sehingga otot2 bagian atas wajah yang di inervasi oleh supranuklear bilateral tidak mengalami kerusakan.

d. Bicara peloDiawali dengan adanya sumbatan pada arteri yang menyuplai darah ke otak (a. cerebri media) menyebabkan sel-sel saraf di otak kekurangan sumber oksigen dan nutrisi (terutama di area korteks motorik) hal ini menyebabkan terganggunya aliran impuls saraf dari UMN ke LMN yang diperantarai oleh traktus piramidalis yang menimbulkan gangguan pada nervus hypoglossus (karena N. hypoglossus berhubungan dengan traktus kortikospinal lateral) akibatnya otot-otot yang di persarafi oleh N. hypoglossus mengalami kelamahan (muskulus stiloglosus, hipoglosus, genioglosus longitudinalis inferior dan genioglosus longitudinalis superior) hal ini yang menyebabkan terjadinya gangguan pada bicara Bicara pelo

e. Lidah deviasi ke kananAdanya kerusakan pada N. XII mengakibatkan gerakan otot menjadi terganggu. Bila lidah itu dijulurkan keluar akan tampak bahwa ujung lidah itu memperlihatkan deviasi ke sisi yang sakit. Deviasi ujung lidah ke sisi yang sakit timbul karena kontraksi M. genioglussus di sisi kontralateral (bila M. genioglossus kanan dan kiri berkontraksi dan kedua otot itu sama kuatnya, maka lidah itu akan dijulurkan lurus ke depan, Bila satu otot adalah lebih lemah dari yang lainnya, maka akan timbul deviasi dari ujung lidah ke sisi otot yang lumpuh).

Pemeriksaan fungsi motorika. Kekuatan otot ektremitas atas 4/5, ektremitas bawah 4/5

Derajat kekuatan ototDerajatKekuatan Otot

5Kekuatan normal

4Pergerakan aktif terhadap gravitasi dan tekanan

3Pergerakan aktif terhadap gravitasi tetapi tidak terhadap tekanan

2Pergerakan aktif tetapi tidak dapat melawan gravitasi

1Hanya terdapat kedutan (flicker)

0Tidak ada kontraksi

Hal ini menandakan otot ekstremitas atas bagian kanan memiliki nilai 4 yang artinya Pergerakan aktif terhadap gravitasi dan tekanan, sedangkan pada otot ektremitas bawah bagian kiri memiliki nilai 5, yaitu Kekuatan normal.

Hal ini menandakan otot ekstremitas bawah bagian kanan memiliki nilai 4 yang artinya Pergerakan aktif terhadap gravitasi dan tekanan, sedangkan pada otot ektremitas bawah bagian kiri memiliki nilai 5, yaitu Kekuatan normal.

Dari hasil yang didapatkan, terdapat kelemahan otot-otot ekstremitas yang diakibatkan dari adanya kerusakan pada upper motor neuron, yang mempengaruhi juga lower motor neuron sehingga terdapatnya kelemahan.

b. Refleks fisiologis kanan meningkatRefleks-refleks fisiologis seperti : refleks peregangan otot yang muncul pada stimulasi tendon, periosteum, tulang, persendia, fascia, atau aponeurosis. Peralatan yang biasa digunakan ialah refleks-hammer. Sebuah refleks dapat diinterpretasikan sebagai refleks yang negatif, menurun, normal, meningkat, atau hiperaktif. Kriteria secara kuantitatif :0:tidak merespon+1:agak menurun, di bawah normal+2:normal, rata-rata/umum+3:lebih cepat dibanding normal, masih fisiologis (tidak perlu dianalisis dan tindak lanjut)+4:Hiperaktif sangat cepat, biasanya disertai klonus, dan sering mengindikasikan adanya suatu penyakit.Disebabkan karena c. Refleks patologis babinsky pada kaki kananRefleks patologis adalah refleks-refleks yang tidak dapat dibangkitkan pada orang-orang sehat, kecuali pada bayi dan anak kecil. Pada orang dewasa refleks patologis selalu merupakan tanda lesi Upper Motor Neuron (UMN). Manifestasi lesi pada UMN biasanya berupa kelemahan atau kelumpuhan anggota gerak yang bersifat spastik.

Refleks Patologis BabinskyGoreskan ujung palu refleks pada telapak kaki pasien. Goresan di mulai pada tumit menuju ke atas dengan menyusuri bagian lateral telapak kaki, kemudian setelah sampai pada pangkal kelingking, goresan dibelokkan ke medial sampai akhir pada pangkal jempol kaki. Refleks Babinsky positif jika ada respon dorsofleksi ibu jari yang diserai pemekaran jari-jari yang lain.

c) Apa saja pemeriksaan neurologis yang lain? Pemeriksaan neurologis terdiri dari reflex fisiologis dan reflex patologis, yaitu:1. Reflek fisiologis a. Reflek bisep: Posisi:dilakukan dengan pasien duduk, dengan membiarkan lengan untuk beristirahat di pangkuan pasien, atau membentuk sudut sedikit lebih dari 90 derajat di siku. Identifikasi tendon:minta pasien memflexikan di siku sementara pemeriksa mengamati dan meraba fossa antecubital. Tendon akan terlihat dan terasa seperti tali tebal. Cara : ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon m.biceps brachii, posisi lengan setengah diketuk pada sendi siku. Respon : fleksi lengan pada sendi siku

gambar 2 reflek bisepb. Reflek trisep : Posisi :dilakukan dengan pasien duduk. dengan Perlahan tarik lengan keluar dari tubuh pasien, sehingga membentuk sudut kanan di bahu. atau Lengan bawah harus menjuntai ke bawah langsung di siku Cara : ketukan pada tendon otot triceps, posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi Respon : ekstensi lengan bawah pada sendi siku

gambar 3 reflek trisep

c. Reflek brachiradialis Posisi: dapat dilakukan dengan duduk. Lengan bawah harus beristirahat longgar di pangkuan pasien. Cara : ketukan pada tendon otot brakioradialis (Tendon melintasi (sisi ibu jari pada lengan bawah) jari-jari sekitar 10 cm proksimal pergelangan tangan. posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi. Respons: flexi pada lengan bawah dan supinasi pada siku dan tangan

gambar 4 reflek brachiradialis

d. Reflek patella posisi klien: dapat dilakukan dengan duduk atau berbaring terlentang Cara : ketukan pada tendon patella Respon : plantar fleksi kaki karena kontraksi m.quadrisep femoris

gambar 5reflek patella

e. Reflek achiles Posisi : pasien duduk, kaki menggantung di tepi meja ujian. Atau dengan berbaring terlentang dengan posisi kaki melintasi diatas kaki di atas yang lain atau mengatur kaki dalam posisi tipe katak. Identifikasi tendon:mintalah pasien untuk plantar flexi. Cara : ketukan hammer pada tendon achilles Respon : plantar fleksi kaki krena kontraksi m.gastroenemius

gambar 6 reflek achiles

2. Reflek Pathologis Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.a. Reflek babinski: Pasien diposisikan berbaring supinasi dengan kedua kaki diluruskan. Tangan kiri pemeriksa memegang pergelangan kaki pasien agar kaki tetap pada tempatnya. Lakukan penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior Respon : positif apabila terdapat gerakan dorsofleksi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki lainnya

b. Reflek chaddok Penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral sekitar maleolus lateralis dari posterior ke anterior Amati ada tidaknya gerakan dorsofleksi ibu jari, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.

gambar 8 reflek chaddockc. Reflek schaeffer Menekan tendon achilles. Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.

gambar 9 reflek Schaefer

d. Reflek oppenheim Pengurutan dengan cepat krista anterior tibia dari proksiml ke distal Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.

gambar 10 reflek Oppenheime. Reflek Gordon menekan pada musculus gastrocnemius (otot betis) Amati ada tidaknya gerakan dorsofleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.

gambar 11 reflek Gordon

f. Reflek bing g. Reflek gonda Menekan (memfleksikan) jari kaki ke-4, lalu melepaskannya dengan cepat. Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.

Anatomi KepalaA. Kulit kepalaKulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu;1. skinatau kulit2. connective tissueatau jaringan penyambung3. aponeurosisataugalea aponeurotika4. loose conective tissueatau jaringan penunjang longgar 5. pericranium.

B. Tulang pada kepala

SuturaTulang-tulang tengkorak kepala dihubungkan satu sama lain oleh tulang bergerigi yang disebut sutura. Sutura-sutura tersebut adalah :1) Sutura coronalis yang menghubungkan antara os frontal dan os parietal.2) Sutura sagitalis yang menghubungkan antara os parietal kiri dan kanan.3) Sutura lambdoidea/ lambdoidalis yang menghubungkan antara os parietal dan os occipital.

Os. Cranium tersusun atas:1 tulang dahi (os.frontale)2 tulang ubun-ubun (os.parietale)1 tulang kepala belakang (os.occipitale)2 tulang baji (os.sphenoidale)2 tulang pelipis (os.temporale)2 tulang tapis (os.ethmoidale)

Bagian muka/wajah (os.splanchocranium)2 tulang rahang atas (os.maxilla)2 tulang rahang bawah (os.mandibula)2 tulang pipi (os.zygomaticum)2 tulang langit-langit (os.pallatum)2 tulang hidung (os.nasale)2 tulang mata (os.laximale)1 tulang lidah (os.hyoideum)2 tulang air mata (os.lacrimale)2 tulang rongga mata (os.orbitale)

C. Nervus pada kepala

D. Vaskularisasi pada kepala

Perdarahan otak berasal dari arteri carotis interna dan arteri vertebralis. Arteri carotis interna masuk ke kranium melalui dasar tengkorak yang akan bercabang menjadi arteri cerebri anterior dan arteri cerebri media. Sementara, arteri vertebralis masuk ke kranium melalui foramen magnum, di taut pons dan medulla pada batang otak akan membentuk arteri basilaris (sistem vertebrobasilar). Di otak tengah kemudian akan bercabang menjadi arteri cerebri posterior.Pembuluh-pembuluh darah ini kemudian akan membentuk suatu ciri khas pada sistem perdarahan otak, yakni sirkulus willisi yang terdiri dari :0. a. carotis interna0. a. cerebri anterior0. a. cerebri posterior0. a. komunikans anterior0. a. komunikans posteriorSirkulus Willisi merupakan sirkulasi kolateral yang menjadi suatu jalan untuk menjamin ketersediaan kebutuhan otak akan vaskularisasi terutama saat terjadinya iskemik cerebri atau pada gangguan-gangguan lain. Hal ini penting karena otak menerima 1/6 Cardiac Output dan 20% O2 dari seluruh tubuh.

E. Otot-otot pada kepala

Otot bagian ini dibagi menjadi 5 bagian:1. Otot pundak kepala, funsinya sebagian kecil membentuk gales aponeurotika disebut juga muskulus oksipitifrontalis, dibagi menajdi 2 bagian:a. Muskulus frontalis, funsinya mengerutkan dahi dan menarik dahi matab. Oksipitalis terletak di bagian belakang, fungsinya menarik kulit ke belakang

2. Otot wajah terbagi atas:a. Otot mata (muskulus rektus okuli) dan otot bola mata sebanyak 4 buahb. Muskulus oblikus okuli/otot bola mata sebanyak 2 buah, fungsinya memutar matac. Muskulus orbikularis okuli/otot lingkar mata terdapat di sekliling mata, funsinya sebagai penutup mata atau otot sfingter matad. Muskulus levator palpebra superior terdapat pada kelopak mata. Fungsinya menarik, mengangkat kelopak mata atas pada waktu membuka mata

3. Otot mulut bibir dan pipi, terbagi atas:a. Muskulus triangularis dan muskulus orbikularis oris/otot sudut mulut, fungsinya menarik sudut mulut ke bawahb. Muskulus quadratus labii superior, otot bibir atas mempunyai origo penggir lekuk mata menuju bibir atas dan hidungc. Muskulus quadratus labii inferior, terdapat pada dagu merupakan kelanjutan pada otot leher. Fungsinya menarik bibir ke bawah atau membentuk mimik muka ke bawahd. Muskulus buksinator, membentuk dinding samping rongga mulut. Origo pada taju mandibula dan insersi muskulus orbikularis oris. Fungsinya untuk menahan makanan waktu mengunyah.e. Muskulus zigomatikus/otot pipi, fungsinya untuk mengangkat dagu mulut ke atas waktu senyum.

4. Otot pengunyah/otot yang bekerja waktu mengunyah, terbagi atas:a. Muskulus maseter, fungsinya mengangkat rahang bawah pada waktu mulut terbukab. Muskulus temporalis fungsinya menarik rahang bawah ke atas dan ke belakangc. Muskulus pterigoid internus dan eksternus, fungsinya menarik rahang bawah ke depan

5. Otot lidah sangat berguna dalam membantu pancaindra untuk mengunyah, terbagi atas:a. Muskulus genioglosus, fungsinya mendorong lidah ke depanb. Muskulus stiloglosus, fungsinya menarik lidah ke atas dan ke belakang