I. KLARIFIKASI ISTILAHNOISTILAHKLARIFIKASI

1.Gum bleedingPendarahan pada gusi

2.Ptechiae Bintik bintik merah akibat keluarnya sejumlah kecil darah pada kulit atau membran mukosa

3.Ecchymoses Bercak pendarahan kecil pada kulit atau membran mukosa, lebih besar dari ptechiae, berwarna biru, bundar tidak teratur tanpa elevasi

4.Sore throatRasa tidak nyaman pada tenggorokan

5.Ginggival hypertrophyPenambahan volume sel pada jaringan gusi

6.Subconjungtival haemorrhagePendarahan yang terletak pada membran halus yang melapisi kelopak mata dan menutupi bola mata

7.Blast cellsSel-sel immatur dari perkembangan seluler sebelum membentuk karakteristik definitif sel-sel tersebut.

8.Promyelocyte Prekursor dalam rangkaian granulositik yang merupakan sel intermediet antara mieloblas dan mielosit

9.Auer rodsKumpulan kromatin yang ada pada mieloblas

10.Azurophylic granulesButiran yang banyak terlihat pada limfosit

II. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Ms. M, 28 tahun, datang ke RSMH dengan keluhan pendarahan gusi, ptekiae, dan ekimosis pada seluruh tubuh sejak 1 minggu yang lalu.

2. Ia juga mengeluh:

a. Nyeri tenggorokan berulang

b. Progresif malaise sejak 4 minggu yang lalu, nyeri tulang, demam tinggi disertai keringat malam dan mudah memar

3. Pemeriksaan Fisik

4. Pemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaan tambahan

III. ANALISIS MASALAH

a. Apa etiologi dan mekanisme pendarahan gusi?

b. Apa etiologi dan mekanisme ptekiae? Petechiae adalah bintik merah atau ungu yang kecil (1-2mm) yang disebabkan oleh perdarahan minor (pecahnya pembuluh darah kapiler) di dekat permukaan kulit.

Biasanya hilang dalam beberapa hari

Etiologi: trauma fisik yang disebabkan oleh batuk keras, muntah, menangis, terpapar tekanan yang lama (eg. Pada Torniquet test). Petechia cenderung terjadi pada ekstremitas bawah karena pengaruh gaya gravitasi dan tekanan yang tinggi sehingga aliran darah lebih cepat ke daerah tersebut dan ruptur kapiler lebih mudah terjadi. Selain itu juga, akibat aktivitas akan terjadi kontraksi otot-otot di sekitar pembuluh darah yang akan menekan darah di dalam pembuluh darah. Petechia pada kasus ini mengindikasikan adanya kelainan koagulasi pada Nona M, dalam hal ini khas kelainan pada platelet. petechiae adalah akibat perdarahan spontan di kulit, yang biasanya terjadi kalau jumlah platelet antara 10.000-50.000/mm3. Normalnya, setiap hari terjadi cedera pembuluh darah, tapi cedera ini dengan segera akan dihentikan dengan proses sumbat trombosit (hemostasis primer). Pada orang yang mengalami trombositopenia proses hemostasis primer terganggu. Petechiae ini terlihat paling mencolok pada area vascular stasis, misalnya konstriksi akibat ikat kaos kaki, atau pada kulit.

trauma fisik(pecahnya pembuluh darah kapiler di dekat permukaan kulit(ekstravasasi darah ke kulit dan membrane mukosa(petechiac. Apa etiologi dan mekanisme ekimosis? Faktor predisposisi, etiologi dan pencetus ( mutasi sel induk limfoid ( proliferasi neoplastik dan gangguan diferensiasi ( akumulasi limfoblas secara berlebihan ( menekan bone marrow ( penekanan hematopoiesis di sumsum tulang ( produksi trombosit menurun (trombositopenia) ( pemanjangan waktu perdarahan (echymosisa. Apa etiologi dan mekanisme nyeri tenggorokan berulang?b. Apa etiologi dan mekanisme progresif malaise sejak 4 minggu yang lalu?

c. Apa etiologi dan mekanisme nyeri tulang?

d. Apa etiologi dan mekanisme demam tinggi disertai keringat malam? Proliferasi neoplastik dan gangguan maturasi sel induk limfoid ( leukosit tinggi namun tidak dapat berfungsi dengan baik ( sistem imun tubuh rendah ( mudah terinfeksi ( antigen difagositosis oleh makrofag ( pelepasan IL1, IL6 dan TNF ( merangsang endothel hipotalamus ( produksi prostaglandin ( sekresi asam arakhidonat ( meningkatkan set point hipothalamus ( demam

Dan untuk keringat malam nya adalah:

Faktor predisposisi, etiologi dan pencetus ( mutasi somatik sel induk limfoid (proliferasi neoplastik dan gangguan diferensiasi ( akumulasi limfoblas di sumsum tulang ( hiperkatabolisme ( berkeringate. Apa etiologi dan mekanisme mudah memar?f. Apa hubungan keluhan dahulu dengan keluhan sekarang?a. Apa interpretasi hasil pemeriksaan fisik?

b. Bagaimana mekanisme abnormal hasil pemeriksaan fisik?

a. Apa interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dan tambahan?

b. Bagaimana mekanisme abnormal hasil pemeriksaan laboratorium dan tambahan?

1. Bagaimana proses hematopoesis?

2. Bagaimana proses haemostasis?Hemostasis

Hemostasis berasal dari kata haima ( darah) dan stasis ( berhenti ), merupakan proses yang amat komplek, berlangsung secara terus menerus dalam mencegah kehilangan darah secara spontan.Komponen penting yang terlibat dalam hemostasis adalah : pembuluh darah, trombosit, kaskade factor koagulasi, inhibitor koagulasi , fibrinolisis.

Hemostasis primer dimulai dengan vasoknstriksi pembuluh darah dan pembentukan trombosit plak penutup luka dan menghentikan perdarahan. Bila terjadi kerusakan endotel , segera disekresi endotelin 1 dan substansi lain ( vasokonstriksi dan bekerja sebagai kemoatraktan leukosit dan trombosit. Trombosit yang diaktifkan akan mengalami kontraksi dan membentuk pseudopodia.Trombosit yang aktif menyebabkan reseptor Gp IIb/IIIa menerima ligan fibrinogen dan fibrinogen akan menghubungkan trombosit yang berdekatan satu sama lain dan terjadi agregasi trombosit.

Proses selanjutnya berupa hemostasis sekunder. Hemostasis sekunder berkaitan dengan kaskade koagulasi:

Sistem fibrinolisis

System ini berfungsi untuk menghancurkan bekuan fibrin.

Sistem inhibitor

Ada beberapa inhibitor penting dalam system koagulasi seperti : AT III, Protein C, protein S.

3. Apa DD kasus ini?

4. Bagaimana penegakan diagnosis dan diagnosis kerja kasus ini?

5. Apa saja pemeriksaan penunjang yang ditambakan pada kasus ini?

6. Bagaimana klasifikasi leukemia? Leukemia Mieloblastik Akut (LMA) lebih sering ditemukan pada umur dewasa (85%) dari pada anak-anak (15%). Ditemukan lebih sering pada laki-laki dari pada wanita. Manifestasi klinis LMA adalah rasa lelah, pucat, nafsu makan hilang, anemia, petekie, perdarahan, nyeri tulang, infeksi, dan pembesarn kelenjar getah bening.Menurut klasifikasi FAB (French-American-British), LMA dibagi dalam 6 jenis, yaitu :

M1:leukemia mieloblastik tanpa pematangan

M2:leukemia mieloblastik dengan berbagi derajat pematangan

M3:leukimia promielositik hipergranular

M4: leukemia mielomonositik akut

M5:Leukemia monositik akut

M6:leukemia eritroblastik (eritro leukemia)

M7:leukemia megakariositik akut

7. Bagaimana epidemiologi kasus ini? Gejala yang ditunjukkan oleh Ms. M menunjukkan bahwa Ms. M suspek Leukimia Limfoblastik Akut. Dimana Leukemia Limfoblastik Akut adalah bentuk leukemia yang paling banyak terjadi pada anak-anak dan dewasa muda (28 tahun). Dan lebih sering terjadi pada dewasa dari pada anak-anak. Kemudian insiden Leukimia mioblastik Akut lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding wanita dengan perbandingan 1,2-2 : 1 (jarang pada wanita)8. Apa etilogi dan faktor risiko kasus ini?9. Bagaimana patogenesis kasus ini?

10. Apa manifestasi klinis kasus ini?

11. Bagaimana tatalaksana kasus ini

a. Suportif

b. Definif

12. Apa komplikasi kasus ini?

13. Bagaimana prognosis kasus ini?

14. Apa KDU kasus ini? Tingkat Kemampuan 2

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevandan mampu menindaklanjuti sesudahnya.

Nahtadia laksitasari 1a, 4a, 15

Rizka aprilia1b, 4b,16

Didy kurniawan1c, 5, 17

Anugerah Ramadhan1d, 6,18

Noor Zaki Abdel Fatah2a, 7, 1a

Imam Hakiki2b, 8, 1b

Wenty Septa Aldona2c, 9, 1c

Tetha Deliana Putri2d, 10,1d

Firdhani Yufinta Putri2e, 11, 2a

Dzikrina Miftahul Husna2f, 12, 2b

Rizka Apresia3a, 13, 2c

Riezky Pratama EP3b,14, 2d

IV. HIPOTESIS

Ms. M, 28 tahun, datang ke RSMH dengan keluhan pendarahan gusi, ptekiae, dan ekimosis pada seluruh tubuh sejak 1 minggu yang lalu disebabkan menderita Acute Myeloblast Leukemia (AML)

V. KERANGKA KONSEPVI. LEARNING ISSUE

1. Klasifikasi Leukemia

2. Mekanisme gejala pada kasus

3. Diagnosis kasus ( penegakan diagnosis dan diagnosis banding

4. Pemeriksaan lanjutan untuk kasus

5. Tatalaksana suportif dan definitif.

6. Hematopoesis

7. Hemostasis

Learning Issue disesuaikan dengan analisis yang didapat

VII. SINTESIS. KLASIFIKASI LEUKEMIA AKUTa. Leukemia myeloid akut (LMA)

Leukemia yang mengenai sel stem hematopoetik yang kelak berdiferensiasi ke semua sel mieloid; monosit, granulosit (basofil, netrofil, eosinofil), eritrosit, dan trombosit.

Menurut French-American-British (FAB) leukemia myeloid akut dibagi menjadi 7 jenis yakni:

Ml : Lekemia mieloblastik tanpa pematangan

M2 : Lekemia mieloblastik dengan berbagai derajat pematangan

M3 : Lekemia progranulositik

M4 : Lekemia mielo-monoblastik

M5 : Lekemia monoblastik

M6 : Eritrolekemia

M7 : Lekemia megakariositik

b. Leukemia limfositik akut (LLA) :

Leukemia yang terjadi akibat proliferasi ganas dari limfoblast, Limfosit immatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal.

Menurut French-American-British (FAB) leukemia limfositik akut dibedakan berdasarkan:

- morfolgis

L1 = LLA dengan sel limfoblast kecil-kecil dan homgen.

L2 = LLA dengan sel lebih besar dan heterogen, inti regular, kromatin bergumpal, nucleoli prominen dan sitoplasma agak banyak.

L3 = LLA dengan karateristi mirip limfoma burkitt yakni sitoplasma basofil dengan banyak vakuola.

- Imunofenotipe ( Common ALL, Null ALL, T-ALL, B-ALL)

G. GAMBARAN KLINISPasien Leukemia umumnya menunjukkan gejala sebagai berikut:

a. Anemia.

Disebabkan karena produksi sel darah merah kurang akibat dari kegagalan sumsum tulang memproduksi sel darah merah. Ditandai dengan berkurangnya konsentrasi hemoglobin, turunnya hematokrit, jumlah sel darah merah kurang. Anak yang menderita leukemia mengalami pucat, mudah lelah, kadang-kadang sesak nafas.

b. Perdarahan.

Ketika Platelet (sel pembeku darah) tidak terproduksi dengan wajar karena didominasi oleh sel darah putih, maka penderita akan mengalami perdarahan dijaringan kulit (banyaknya jentik merah lebar/kecil dijaringan kulit).

c. Terserang Infeksi.

Sel darah putih berperan sebagai pelindung daya tahan tubuh, terutama melawan penyakit infeksi. Pada Penderita Leukemia, sel darah putih yang diterbentuk adalah tidak normal (abnormal) sehingga tidak berfungsi semestinya. Akibatnya tubuh si penderita rentan terkena infeksi virus/bakteri, bahkan dengan sendirinya akan menampakkan keluhan adanya demam, keluar cairan putih dari hidung (meler) dan batuk.

d. Nyeri Tulang dan Persendian.

Hal ini disebabkan sebagai akibat dari sumsum tulang (bone marrow) mendesak padat oleh sel darah putih.

e. Nyeri Perut.

Nyeri perut juga merupakan salah satu indikasi gejala leukemia, dimana sel leukemia dapat terkumpul pada organ ginjal, hati dan empedu yang menyebabkan pembesaran pada organ-organ tubuh ini dan timbulah nyeri. Nyeri perut ini dapat berdampak hilangnya nafsu makan penderita leukemia.

f. Pembengkakan Kelenjar Lympa.

Penderita kemungkinan besar mengalami pembengkakan pada kelenjar lympa, baik itu yang dibawah lengan, leher, dada dan lainnya. Kelenjar lympa bertugas menyaring darah, sel leukemia dapat terkumpul disini dan menyebabkan pembengkakan.

g. Kesulitan Bernafas (Dyspnea). Penderita mungkin menampakkan gejala kesulitan bernafas dan nyeri dada, apabila terjadi hal ini maka harus segera mendapatkan pertolongan medis.

Pada pasien LMA sering dijumpai gejala klinis berupa anemia, peningkatan leukosit, pembesaran pada limfe, rasa lelah, pucat, nafsu makan menurun, anemia, ptekie, perdarahan , nyeri tulang, Infeksi , kadang-kadang juga terjadi hipertrofi gusi. Sedangkan pada pasien LLA gejala klinis yang dijumpai berupa lelah, panas tanpa infeksi, purpura, nyeri tulang atau sendi, penurunan Berat badan ,Hematopoesis normal terhambat, Penurunan jumlah leukosit, Penurunan sel darah merah, Penurunan trombosit

H. PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS LEUKEMIA AKUT Penegakan diagnosa leukemia akut dilakukan dengan berdasarkan pada anamnesa, pemeriksaan klinis, pemeriksaan darah dan pemeriksaan sumsum tulang pada beberapa kasus.- Pada pemeriksaan darah, sel darah putih menunjukkan adanya kenaikan jumlah, penurunan jumlah, maupun normal. - Pemeriksaan trombosit menunjukkan penurunan jumlah. ( parah, kurang dari 50.000 / MM3 platelet)

- Pemeriksaan hemoglobin menunjukkan penurunan nilai ( Pemeriksaan sel darah merah menunjukkan penurunan jumlah dan kelainan morfologi )

- Adanya sel leukemik sejumlah 5 % cukup untuk mendiagnosa kelainan darah sebagai leukemia, tapi sering dipakai nilai yang mencapai 25 % atau lebih - Hapusan darah : normokrom, normositer, hampir selalu dijumpai blastosit abnormal. - Sumsum tulang hiperseluler, hampir selalu penuh dengan blastosit abnormal, sistem hemopoitik normal terdesak.- Asam urat meningkat 50% .

- Elektrolit: kalium dan fosfat biasanya meningkat.

1. A. HemostasisKomponen penting yang terlibat dalam proses hemostasis terdiri atas pembuluh darah, trombosit, kaskade faktor koagulasi, inhibitor koagulasi, dan fibrinolisis.

Permeabilitas, fragilitas dan vasokonstriksi merupakan sifat yang dimiliki oleh pembuluh darah. Peningkatan permeabilitas mengakibatkan keluarnya darah berupa petekie, purpura, dan ekimosis yang besar. Peningkatan fragilitas menyebabkan ruptur yang berefek sama seperti peningkatan permeabilitas, namun disertai dengan perdarahan hebat pada jaringan yang lebih dalam (Suharti, 2006).

Bila pembuluh darah mengalami cedera atau ruptur, hemostasis terjadi melalui beberapa cara: 1) konstriksi pembuluh darah; 2) pembentukan sumbat platelet (trombosit); 3) pembentukan bekuan darah sebagai hasil dari pembekuan darah; dan 4) akhirnya terjadi pertumbuhan jaringan fibrosa ke dalam bekuan darah untuk menutup lubang pada pembuluh secara permanen (Guyton and Hall, 2007).

Hemostatis termasuk salah satu mekanisme homeostatis yang tujuannya mempertahankan darah tetap dalam keadaan cair & berada dalam pembuluh darah.

Apabila dalam kondisi trauma, hemostatis berfungsi mencegah hilangnya darah secara berlebihan dengan pembentukan bekuan.

Hemostatis dapat dibedakan menjadi dua :

1. Hemostatis primer : di mana berakhir dengan pembentukan sumbatan pada luka

2. Hemostatis sekunder : proses pembentukan fibrin dalam pembekkuan darah

Sekarang, kita bahas dulu tentang hemostatis primer.Secara singkat, hemostatis disebut sebagai kontrol pendarahan. Ada 3 fase yang terlibat :

1. Fase vaskuler

Di sini yang berperan utama adalah dinding pembuluh darah dan endotel. Masih ingat kan endotel itu apa? Endotel merupakan lapisan sel paling dalam yang melapisi lumen pembuluh darah.

Pada fase ini mekanisme yang terjadi yaitu kontraksi pembuluh darah, sehingga lumen pembuluh darah menyempit. Penyempitan ini bertujuan untuk mengurangi darah yang keluar.

2. Fase trombosit

Diakhiri dengan pembentukan sumbat trombosit. Tapi sifatnya masih labil karena belum memiliki perekat satu sama lain.

3. Fase koagulasi

Di fase ini, benang-benang fibrin berfungsi merekatkan trombosit satu dengan lainnya shg terbentuk sumbat hemostatis yang stabil dan tidak larut, shg bisa menutup luka.

Luka yang dimaksud di sini tidak selalu merupakan diskontinuitas endotel. Tapi bisa jadi karena karena struktur anatomi seperti belokan pembuluh darah, percabangan, adanya perubahan kecepatan aliran darah sehingga menyebabkan adanya mikrolesi. Atau pada keadaan penyempitan pembuluh darah atau dinding pembuluh darah yang tidak rata. Jadi luka bisa jadi hanya luka di endotel saja.

Dengan adanya sumbat yang stabil itu akan menghentikan perdarahan pada kapiler dan arteriol yang ukurannya kecil.

Untuk perdarahan pada pembuluh darah yang lebih besar, pembentukan sumbat belum cukup kuat, sehingga butuh tindakan medis dengan penjahitan.

Yang memegang peran utama dlm Hemostasis yaitu:

1. Sel endotel

Mempertahankan keutuhan/ integritas pembuluh darah

2. Trombosit

Jumlah dan kaulitas trombosit yang kuat akan membentuk sumbat yang cukup adekuat untuk menutup luka

Di sini berperan dalam hemostatis primer.

3. Kaskade Koagulasi

Membentuk fibrin, dalam proses hemostasis sekunder. Hal yang berpengaruh pada pembentukan fibrin ini yaitu :

- Faktor koagulasi

- Inhibitor koagulasi

- Ion kalsium

4. Sistem fibrinolitik

Saat sumbat sudah tidak dibutuhkan (luka sudah sembuh dan sudah termbentuk jaringan), maka bekuan tadi harus dihilangkan dengan sistem fibrinolitik

Trombosit yang sudah menyatu tadi (dalam proses hemostatis primer) akan menyebabkan membrane berubah menjadi suatu medan yang mampu menarik berbagai factor untuk membentuk fibrin. Proses ini disebut hemostatis sekunder Dalam proses hemostatis, dibutuhkan beberapa unsure. Sekarang, kita bahas unsure itu satu persatu.

ENDOTELEndotel yang intact (utuh) resisten terhadap pembentukan thrombus. Maksudnya, endotel ini memiliki aktivitas antitrombotik / antikoagulan. Kenapa bisa begitu? Karena, endotel memiliki beberapa efek, yaitu :

1. Efek Antitrombosit

Membran endotel yang intak bermuatan negative dan ini merupakan barrier (penghalang) terhadap matrix subendotel sehingga mencegah adhesi trombosit

Endotel menghasilkan substansi berupa PGI-2 & NO yang mencegah adhesi trombosit

2. Efek Fibrinolitik

- Ada sel lain yang memproduksi Tissue-plasminogen activator (t-PA) yang berfungsi dalam aktivasi plasminogen menjadi plasmin. Plasmin ini nanti akan melisiskan fibrin.

3. Efek Antikoagulan

Menghasilkan substansi-substansi lain seperti

- Heparin like-molecules & thrombomodulin membran

- Inaktivasi trombin & beberapa faktor koagulasi

Di lain sisi, endotel juga mempunyai aktivitas protrombik/ prokoagulan, yaitu :

1. Menghasilkan vWF (vonWillebrand factor) bersama megakariosit

Faktor ini penting untuk

- adhesi trombosit pada kolagen/ permukaan lain &

- agregasi trombosit satu sama lain

2. Menghasilkan Tissue factor atau faktor 3 yang distimulasi oleh cytokine (TNF, IL-1)

Faktor ini berperan dalam mengaktivasi jalur koagulasi ekstrinsik.

TROMBOSIT 150 450 x 103/uL 2.5 u Umur : 7 10 hari Diproduksi di sumsum tulang melalui fragmentasi sitoplasma megakariosit. Jadi trombosit ini bukan sel, melainkan hanya pecahan sitoplasma megakariosit saja.Megakariosit berfungsi sebagai sel induk trombosit, yang mana akan matur dan kemudian mengalami fragmentasi membentuk trombosit. 1 megakariosit bisa menghasilkan 4000 trombosit. Produksi trombosit dikendalikan oleh mekanisme humoral yaitu hormon Trombopoietin Trombopoietin ini disintesis oleh hati sebanyak 90% & sisanya (10%) diproduksi di ginjal. (Ini berkebalikan sama eritropoietin. Kalo eritropoietin, 90% di ginjal, 10% di hati). Trombosit berperan dalam adhesi, sekresi, dan agregasi, sehingga nantinya berperan dalam hemostatis primer yaitu pembentukan sumbat trombositStruktur trombosit

Gambar kiri menunjukkan pembuluh darah yang utuh. Bagian tengah merupakan lumen pembuluh darah. Bagian yang langsung berhubungan dengan lumen adalah tunika intima yang merupakan endotel yang utuh.

Bagian kiri menunjukkan pembuluh darah yang mengalami luka. Endotelnya tidak intac. Di situ terlihat trombus (yang warna putih) untuk menutupi luka sehingga lumen pembuluh darah menyempit (yang agak gelap kebiruan).

Ini gambaran proses terbentuknya trombosit. Megakariosit berada di sumsum tulang. Megakariosit memang selalu berada di sumsum tulang dan tidak pernah ditemukan di darah perifer kecuali pada keadaan patologis seperti pada AML, leukemia M7. Kemudian stipolasmanya pecah, sobek-sobek, menjadi trombosit.

Pada penampang di mikroskop elektron, trombosit yang normal / belum aktif (kiri) dindingnya terlihat licin, tidak terlalu cekung, sama seperti eritrosit yaitu tidak punya inti (karena dia bukan sel), tapi tetap punya organel :

- granula,

- mitokondria (utk pembentukan energi),

- membran punya sistem mikrotubulus.

- Glikoprotein (terutama Ib/IX dan IIb/IIIa)

Pada saat aktif (kanan), sitoplasmanya terbentuk tonjolan-tonjolan. Fungsinya biar saat agregasi bisa menempel sangat kuat.

Setelah kontak dengan matriks subendotel, trombosit mengalami 3 reaksi :

1. Aktivasi & Adhesi

- Aktivasi adalah proses di mana sitoplasma trombosit membentuk tonjolan-tonjolan

- Adhesi adalah proses menempelnya trombosit pada kolagen subendotel.

- Proses menempel ini distimulasi oleh

o von Willebrand Factor (vWF) yang dihasilkan oleh endotel &

o reseptor GP Ib/IX atau disebut juga integrin

Ini adalah gambaran potongan melintang pembuluh darah. (Keterangan gambarnya insya Allah udah jelas). Yang dimaksud proses adhesi yaitu berikatannya reseptor GP Ib-IX (segitiga hijau) dengan von Willebrands factor (segilima) yang ada di subendotel. Akibatnya trombosit menempel di subendotel.

Sedangkan yang dimaksud proses agregasi yaitu berhubungannya reseptor GP IIb/IIIa (biru setengah lingkaran) yang ada di 1 trombosit dengan trombosit lainnya yang dihubungkan dengan fibrinogen (biru muda bulat)

2. Sekresi (release reaction / degranulasi)

Setelah aktivasi dan adhesi, granula dari trombosit akan mengeluarkan isinya melalui sistem kalanikuler. Proses ini kadang disebut degranulasi atau liberated.

Faktor-faktor yang berperan yaitu :

Kalsium : utk kaskade koagulasi)

ADP : sebagai mediator agregasi atau aggregator (pemicu agregasi yaitu memicu factor lain untuk berdatangan)

Tromboxan A2 TXA2 : berperan dalam aktivasi trombosit lain

Serotonin & TXA2 : sebagai vasokonstriktor yaitu menyempitkan pembuluh darah

Ekspresi kompleks fosfolipid di permukaan membrane. Sehingga membrane trombosit jadi lebih luas dan bisa untuk tempat berikatan dengan Ca2+ & faktor koagulasi

3. Agregasi trombosit

Proses menempelnya trombosit satu dengan lainnya.

Faktor yang berperan yaitu :

- ADP & TXA2Sebagai agregator trombosit yang mengundang makin banyak trombosit untuk pembentukan sumbat hemostasis (platelet plug)

Sumbat trombosit diikat oleh benang fibrin yg terbentuk dr proses koagulasi

- Agregator lain: trombin, kolagen, platelet-activating factor, epinefrin, serotonin, vasopresin

PEMBEKUAN DARAH (KOAGULASI) Merupakan sistem amplifikasi (penguat) biologis

Faktor koagulasi pada dasarnya adalah suatu enzim. Dia beredar di dalam tubuh dalam keadaan belum aktif (dalam bentuk proenzim). Dia baru aktif setelah diaktivasi oleh proteolisis. Proteolisis ini akan memotong bagian ikatan peptide prokoagulan shg prokoagulan jadi aktif. Aktif di sini maksudnya aktif sbg enzim. Kemudian faktor koagulasi yang aktif ini akan mengaktivasi prokoagulan yang lain. Begitu seterusnya, sehingga proses aktivasi bertingkat ini disebut cascade koagulasi.

Cascade koagulasi berakhir dengan pembentukan fibrin / bekuan darah.

Yang bentuknya jaring-jaring ini adalah fibrin. Di dalamnya terperangkap trombosit dan erotrosit. Tapi eritrosit di sini hanya tersangkut pasif.

Kaskade koagulasi

Pemicu utama adalah fase ekstrinsik.

- Terlepasnya factor jaringan (III) oleh endotel yang kemudian mengubah Faktor 7 jadi aktif.

- Faktor 7 aktif mengubah factor 9 dari fase intrinsic yang tidak aktif menjadi factor 9 aktif.

- Faktor 9 aktif bersama kompleks tenase mengubah factor 10 menjadi factor 10 aktif.

- Faktor 10 aktif akan mengaktifkan factor 2 jadi factor 2 aktif (thrombin).

- Trombin bersama kompleks protrombinase mengubah fibrinogen menjadi fibrin.

- Fibrin ini masih monomer dan masih larut dalam plasma. Oleh factor 13 aktif akan diubah menjadi fibrin yang stabil.

Skenario D Blok 14 20126